壓力性損傷.doc

_壓力性損傷護理常規(guī)壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致。 【護理評估】1壓力性損傷高危人群評估：脊髓損傷患者、老年人、ICU患者、手術(shù)患者、營養(yǎng)不良患者、肥胖患者、嚴重認知功能障礙的患者等。2壓力性損傷高危因素評估：壓力、剪切力和摩擦力；潮濕；局部皮溫升高；營養(yǎng)不良；運動障礙；體位受限；手術(shù)時間；高齡；吸煙；使用醫(yī)療器具；合并心腦血管病等。3壓力性損傷分期評估：1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整。2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露，傷口床呈粉色或紅色，可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。3期：全層皮膚缺失，可見皮下脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷，可見腐肉和/或焦痂。不同解剖位置組織損傷的深度存在差異，脂肪豐富的區(qū)域呈現(xiàn)較深傷口，可能會出現(xiàn)潛行或竇道；沒有皮下脂肪組織的創(chuàng)面表淺，包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部。4期：全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭；可見腐肉和/或焦痂。常會出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行，不同解剖位置組織損傷的深度存在差異。深部組織損傷：完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。不可分期：全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。4壓力性損傷附加定義評估：醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進行分期。粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進行分期。5壓力性損傷風險評估量表:（1）Norton風險評估量表：24-25分 有危險； 1923分 中等危險 1418分 較高危險； 913分 非常危險（2）Braden風險評估量表：15-18分 輕度危險； 1314分 中度危險 1012分 高度危險； 9分以下 極度危險（3）Waterlow風險評估量表： 10 分 有危險； 15 分 高度危險 20分 非常危險【護理措施】1避免局部長時間受壓（1）對于長期臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局部壓力。（2）定時變換體位，建立翻身卡，每2小時翻身1次，避免骨隆突處長時間受壓。（3）促進局部血液循環(huán)，定期給予溫水擦浴。（4）使用各種醫(yī)療器械的，應(yīng)隨時觀察局部皮膚粘膜情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。2避免皮膚受潮濕、摩擦等不良刺激（1）保持床單位平整、干燥、無屑。（2）翻身時，動作應(yīng)輕巧，避免推、拉、拖等動作產(chǎn)生摩擦力和剪切力。（3）及時擦干汗液、尿液、更換潮濕衣服。3壓力性損傷的處理1期：以緩解局部壓力和保護皮膚清潔、干燥為主，切勿按摩，可選擇水膠體敷料或泡沫敷料保護。2期：用生理鹽水清洗創(chuàng)面后，保持創(chuàng)面無菌、濕潤，避免受壓，可選擇水膠體敷料，如滲液明顯則選用泡沫敷料。3期：以清除壞死組織、促進組織生長為主。可選用機械和/或自溶清創(chuàng)去除壞死組織，根據(jù)滲液及創(chuàng)面情況選擇不同的敷料，可選擇潰瘍貼或泡沫敷料；滲液較多時選用藻酸鹽+泡沫敷料；疑有或已經(jīng)存有感染的傷口可選用藻酸銀+泡沫敷料或泡沫銀敷料。4期：護理的關(guān)鍵是清除壞死組織，保持竇道內(nèi)滲出物引流通暢。敷料的選擇參考3期。深部組織損傷：嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)，早期可使用水膠體敷料，密切觀察傷口變化，根據(jù)創(chuàng)面進展情況給予相應(yīng)處理。不可分期：傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。清除壞死組織后根據(jù)具體分期處理。4改善營養(yǎng)狀況糾正低蛋白血癥，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。對進食困難者，采取胃腸外營養(yǎng)、深靜脈營養(yǎng)等措施。【健康指導】1“預防壓力性損傷發(fā)生”被認為是最經(jīng)濟的壓力性損傷護理手段。2注意觀察皮膚顏色改變，保持皮膚適度滋潤，受壓皮膚每2小時查看一次。3局部采用減壓和預防措施，如軟枕、翻身墊、氣墊床、減壓坐墊等；配合醫(yī)護人員局部使用新型敷料如水膠體敷料或泡沫敷料等，它們有減輕壓力，減少摩擦，保護脆弱皮膚，促進局部血運，加強皮膚營養(yǎng)等作用。4間歇性解除壓力：是預防和治療壓力性損傷最有效的方法。（1）如果您躺在床上，記得至少2小時翻身更換一次體位，使用軟墊盡量懸空足跟或內(nèi)外踝。（2）如果您長期坐位休息，記得每15-30分鐘抬高臀部一次，每次至少抬空1分鐘。（3）如果沒有病情限制選擇側(cè)臥位或半臥位休息，側(cè)臥時盡量選擇30側(cè)臥位，半臥位搖高床頭不超過30為宜。（4）翻身時要抬空身體，避免拖、拉、拽等動作，防止擦傷皮膚，翻身后要觀察受壓部位的皮膚顏色、壓痕、有無皮膚損傷。5保持床鋪與衣褲清潔、平整、干燥，及時擦凈汗液、尿液和大便。6增進全身營養(yǎng),可以促進機體的康復和保持皮膚的健康。7避免以下措施：使用氣墊圈、按摩受壓部位、使用烤燈、消毒劑清洗傷口、保持傷口干燥等。附1Norton風險評估量表參 數(shù)4 分3 分2 分1 分分 數(shù)1.年齡 小于10歲 1030歲 3060歲 大于60歲 2.皮膚狀況 一般 鱗屑、干燥 潮濕 有傷口，過敏性皮損 3.身體狀況 好 一般 不好 極差 4.精神狀況 清楚 淡漠 譫妄 昏迷 5.行走能力 可走動 別人幫助下行走 坐輪椅 臥床 6.活動能力 行動自如 輕微受限 非常受限 不能自主活動 7.失禁情況 無 偶爾失禁 經(jīng)常性尿失禁 大小便失禁 8.基礎(chǔ)病變 無 抵抗力低下、發(fā)燒、糖尿病 多發(fā)性硬化、肥胖 動脈閉塞 9.依從性 好 一般 較差 差 附2Braden風險評估量表項目 分值1234A.感知完全受限大部分受限輕度受限沒有改變B.潮濕持久潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕C.活動能力臥床不起坐輪椅偶爾步行經(jīng)常步行D.移動能力完全受限嚴重受限輕度受限不受限E.營養(yǎng)非常差不足適當良好F.摩擦力和剪切力有此問題有潛在問題無明顯問題附3Waterlow風險評估量表體型皮膚類型性別和年齡食欲與營養(yǎng)正常 0 偏胖 1 肥胖 2 消瘦 3 正常 0 菲薄 1 干燥 1 水腫 1 潮濕 1 顏色差 2 裂開/紅斑 3 男 1 女 2 1449 1 5064 2 6574 3 7580 481+ 5 正常 0 納差 1 鼻飼 2 流質(zhì) 2 禁食 3 厭食 3 神經(jīng)功能障礙糖尿病 46多發(fā)性硬化癥 46腦血管疾病 46 感覺障礙 46半身不遂/截癱 46失禁情況運動能力組織營養(yǎng)不良正常/留置導尿 0 偶失禁 1 尿/大便失禁 2 大小便失禁 3 正常 0 躁動 1 淡漠 2 活動受限 3 遲鈍/牽引 4 固定體位 5 惡液質(zhì) 8 多臟器衰竭 8 單臟器衰竭 5 外周血管病 5 貧血 2 吸煙 1 大量類固醇/細胞毒性藥 /抗生素 4 外科/腰以下/脊椎手術(shù) 5 手術(shù)時間2h 5 手術(shù)時間6h 8 失禁性皮炎（IAD）是暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷。與大小便失禁相關(guān)，它會引起局部疼痛及皮膚屏障功能受損，壓力性損傷發(fā)生的風險增加?！咀o理評估】1. 風險因素評估：失禁類型（大便失禁/大小便雙重失禁/尿失禁）；使用密閉性產(chǎn)品；皮膚狀況差（如由于衰老/使用類固醇/糖尿?。?；移動能力受限；認知意識下降；個人衛(wèi)生無法自理；疼痛；體溫升高（發(fā)熱）；藥物（抗生素、免疫抑制劑）；營養(yǎng)狀況差；嚴重疾病等。2. 皮膚評估（1）部位評估：根據(jù)與尿液和/或糞便接觸程度的不同，IAD影響到皮膚的區(qū)域可能會更大，而不僅僅是會陰部的皮膚。常見部位有肛周、生殖器周圍、臀部、臀部皺褶、大腿、下背、下腹和腹股溝皮膚皺褶等。（2）嚴重程度評估：IAD嚴重程度分為3個等級：有風險（無發(fā)紅，皮膚完好）；類別1溫和（發(fā)紅，但皮膚完好）；類別2中重度（發(fā)紅，皮膚破損）。（3）會陰評估工具(PAT)：總分在4-6之間屬于低危害群；7-12分屬于高危險群。（4）皮膚評估工具（SAT）：是評估IAD嚴重程度的工具，得分越高則IAD越嚴重。【護理措施】見表1【健康指導】1失禁患者盡量采取側(cè)臥位休息，利于肛門周圍皮膚的透氣，也便于大小便管理及護理操作。2失禁患者的會陰和臀部皮膚是非常脆弱的，注意在清理大小便的時候動作要輕柔。應(yīng)每日和每次大便失禁后清洗，最好使用溫和柔軟的專業(yè)濕巾和潔膚液，避免使用干燥而堅硬的紙巾進行擦拭。不提倡使用傳統(tǒng)的臉盆、毛巾和肥皂清洗。3選擇合適的用具進行大小便管理。小便管理男性女性接尿器、男性