多發(fā)傷護(hù)理計(jì)劃.doc

護(hù)理病歷一、一般資料科別：骨科 病室：414 -419室 病案號(hào)：00040542 床號(hào)：414姓名：樊文周 性別：男性 年齡：74歲 職業(yè)：農(nóng)民 民族：漢族籍貫：縉云縣 婚姻狀況：已婚 文化程度：小學(xué) 信仰：無(wú)入院時(shí)間：2014-3-15 入院方式：平車(chē) 主管醫(yī)生：樊駿病歷記錄日期2014-3-19 醫(yī)療診斷：左胸部多發(fā)力骨骨折，左側(cè)創(chuàng)傷性濕肺、肺撕裂傷，左側(cè)少量氣胸、皮下氣腫，左側(cè)鎖骨、肩胛骨骨折，腦震蕩，肺部感染，腔隙性腦梗塞，風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴重度關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全 中度肺動(dòng)脈高壓 心房顫動(dòng) 心功能三級(jí)，雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化二、病人的健康狀況及問(wèn)題（一）入院病因及經(jīng)過(guò)(主觀資料)患者自訴于3小時(shí)前不慎被行駛中的汽車(chē)撞倒，昏迷片刻，醒后感左胸部疼。痛，左肩部活動(dòng)明顯受限。其家人呼120送至急診，經(jīng)CR及CT檢查提示：左多發(fā)力骨骨折 左鎖骨骨折左肩胛骨骨折，為進(jìn)一步治療，擬“左多發(fā)肋骨骨折 左鎖骨骨折 左肩胛骨骨折”收住入院。（二）現(xiàn)在身體狀況（主訴及自理程度）患者因車(chē)禍致左肩部及胸部疼痛活動(dòng)受限3小時(shí)，昏迷片刻，醒后感左胸部疼痛，左肩部活動(dòng)明顯受限，不能上舉，左胸部咳嗽時(shí)疼痛加劇，略感氣急，無(wú)其他部位放射疼痛，無(wú)惡心嘔吐、腹痛、腹脹、未見(jiàn)肉眼血尿及便血，大小便無(wú)失禁，生活需協(xié)助完成，大小便可自理。Brander評(píng)分19分，跌倒評(píng)分4分。（三）既往身體狀況既往史：平素身體欠佳，有“1、風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄伴重度關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全 中度肺動(dòng)脈高壓 心房顫動(dòng) 心功能三級(jí) 2、慢性支氣管炎伴肺部感染 3、雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化”史1年，一直口服“華法林鈉片1.25mg/qd，倍他樂(lè)克片12.5mg/bid，卡托普利片12.5mg/qd“。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“糖尿病、高血壓“等內(nèi)科慢性病史，否認(rèn)“肝、腎、腦”等重大臟器疾病史，否認(rèn)重大手術(shù)史，否認(rèn)其他外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)中毒史，預(yù)防接種不詳。家族史：父母已故（具體不詳），3姐妹兄弟均體健，否認(rèn)家族中二系三代遺傳病史及其他遺傳傾向病史，否認(rèn)家族中急慢性傳染病史。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于原籍，小學(xué)文化，農(nóng)民，否認(rèn)近期疫水疫源接觸史，否認(rèn)毒物工業(yè)粉塵、放射性物質(zhì)長(zhǎng)期接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好，否認(rèn)藥物成癮史否認(rèn)吸毒史，否認(rèn)夜游史，育有一子一女，婚姻家庭關(guān)系和睦。（四）飲食 休息 睡眠 排泄飲食：食量小，多為稀飯與蔬菜，葷菜使用較少休息：較少?gòu)氖聞趧?dòng)，易疲勞。睡眠：睡眠淺，時(shí)間短排泄：大便通暢，質(zhì)軟，色黃。小便色清，尿量正常。嗜好：無(wú)不良嗜好（五）身體評(píng)估患者神志清，精神軟，雙瞳孔對(duì)稱(chēng)等大等圓，對(duì)光反射靈敏直徑3cm，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，聞及少量濕羅音，心界叩診不清，各瓣膜區(qū)可聞及收縮期雜音，HR94次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心功能3級(jí)。腹軟無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫，胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，左肩上及后側(cè)壓痛，左肘部壓痛。查生命體征：體溫37，脈搏80次/分，呼吸22次/分，血壓138/80mmHg。（六）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化全套、輸血1號(hào)基本正常，腦鈉肽127pg/ml，心電圖示：1、心房顫動(dòng) 2、左心室高電壓 3、偶發(fā)室性異位搏動(dòng) 4、st-T改變，CT示：1、左胸部多發(fā)性肋骨骨折，伴左側(cè)創(chuàng)傷性濕肺、肺撕裂傷、左側(cè)少量氣胸、皮下氣腫，右肺下葉段病變。2、左側(cè)鎖骨、肩胛骨骨折。3、顱腦平掃未見(jiàn)明顯外傷改變。（七）心理社會(huì)狀況患者由于病程長(zhǎng)，病情反復(fù)及擔(dān)心愈后，有些焦慮。患者家屬關(guān)心，床邊陪護(hù)給予患者心理及經(jīng)濟(jì)上的支持。三、目前治療原則1、完善術(shù)前檢查（三大常規(guī)、生化全套、降鈣素原、腦鈉肽、凝血功能、輸血一號(hào)、胸片、心電圖、CR、CT等），擬在麻醉下行左鎖骨或及肩胛骨切復(fù)鋼內(nèi)固定術(shù)。2、左上肢懸吊固定，輸液抗炎（磺芐西林粉針 4g 靜滴 bid）、改善腦循環(huán)（天麻素注射液10ml 靜滴 qd）、祛痰（鹽酸氨溴索注射液 100ml 靜滴bid）、促進(jìn)骨折愈合（注射用骨肽 75mg 靜滴 bid）3、必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診。四、護(hù)理計(jì)劃病人姓名：樊文周 病室：414-419室 床號(hào)：414 病案號(hào)：00040542 日期護(hù)理診斷及相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)（注明日期）03-15氣體交換受損：與肺部感染有關(guān)病人氣促明顯改善1、保持安靜、舒適的環(huán)境，保持空氣流通。2、絕對(duì)臥床休息、抬高床頭。3、鼻塞吸氧2L/min。4、指導(dǎo)深呼吸，有效咳嗽。5、遵醫(yī)囑使用化痰藥物，嚴(yán)格控制輸液速度。6、密切觀察病情變化，呼吸、發(fā)紺情況、血氧飽和度等。病人能有效咳出痰液，呼吸較前平穩(wěn)（3-19）03-15疼痛：與骨折有關(guān)病人疼痛較前好轉(zhuǎn)1、指導(dǎo)其適當(dāng)體位，使患肢不受壓迫。2、指導(dǎo)其冥想、轉(zhuǎn)移注意力以減輕疼痛。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥。3、左上肢懸吊，觀察其血供病人疼痛較前有所好轉(zhuǎn)（3-19）03-15活動(dòng)無(wú)耐力：與骨折、心排血量下降有關(guān)。病人能遵循活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力增加1、評(píng)估心功能為三級(jí)，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，絕對(duì)臥床休息，取舒適臥位，可在協(xié)助下肢體輕微的屈伸運(yùn)動(dòng)和翻身，逐步到可自行在床上翻身、大小便、自主進(jìn)食。2、活動(dòng)過(guò)程中若出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心悸疲勞、大汗等不適應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。病人可自主進(jìn)食，翻身，入廁。訴活動(dòng)耐力較前增加。（3-19）03-15知識(shí)缺乏：與缺乏相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān)。病人能了解相關(guān)疾病知識(shí)介紹該疾病的相關(guān)知識(shí)，及相關(guān)注意事項(xiàng)。病人對(duì)該疾病有所了解（3-15）03-15焦慮：與病程長(zhǎng)擔(dān)心愈后有關(guān)病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療1、關(guān)心、安慰病人，告知其相同疾病治愈的例子，增加其信心。2、指導(dǎo)家屬，對(duì)其積極正面的引導(dǎo)。3、滿(mǎn)足患者的合理要求病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療。（3-16）03-16睡眠型態(tài)紊亂：與呼吸困難和疼痛有關(guān)病人夜間睡眠質(zhì)量提高，能睡6小時(shí)1、評(píng)估病人的睡眠時(shí)間、無(wú)法入睡的原因。2、根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)氧流量，使病人氣促癥狀緩解，利于睡眠。3、保持病室安靜，在夜間盡量集中治療，做到“四輕”。4、疼痛必要時(shí)按醫(yī)囑使用止痛藥。5、囑病人睡前不要喝濃茶。病人夜間能安睡，睡眠時(shí)間6小時(shí)左右。（3-19）03-15有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)住院期間病人皮膚完整，無(wú)壓瘡1、保持床單、衣服等平整、清潔、干燥，減少對(duì)皮膚的摩擦。2、定時(shí)翻身拍背，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。3、經(jīng)常按摩骨凸部位，刺激皮膚血液循環(huán)，防止壓瘡。4、必要時(shí)使用氣墊床，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加抵抗力。5、嚴(yán)密觀察水腫部位、肛周及受壓部位皮有無(wú)發(fā)紅、起水皰或潰瘍現(xiàn)象。病人皮膚完整，無(wú)壓瘡。（3-19）03-15潛在并發(fā)癥急性左心衰：與輸液過(guò)快有關(guān)能敘述急性左心衰的表現(xiàn)，一旦發(fā)生，得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和搶救。1、嚴(yán)格控制輸液速度，控制在2030滴/分，控制輸液數(shù)量，不宜過(guò)多。2、嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化，觀察是否有呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等癥狀能敘述急性左心衰的表現(xiàn)，未發(fā)生急性左心衰。（3-19）五、護(hù)理記錄3-15 14:40 體溫37，脈搏80次/分，呼吸22次/分，血壓138/80mmHg血氧飽和度96% 患者于11:30不慎車(chē)禍致左胸部及左肩部疼痛，活動(dòng)受限。當(dāng)時(shí)有昏迷史，具體時(shí)間不詳，無(wú)惡心嘔吐，感頭昏。門(mén)診CT檢查后，收住入院時(shí)，患者神智清，精神軟，雙瞳孔對(duì)稱(chēng)等大等圓，對(duì)光反射靈敏直徑0.3Cm, 呼吸略促。測(cè)心率99次/分，心律絕對(duì)不齊。左上肢懸掛于胸前，末端血供好，疼痛評(píng)2分，左胸部疼痛評(píng)2分。訴感頭昏，無(wú)惡心嘔吐。無(wú)藥物過(guò)敏史，原有“1、風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄伴重度關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全 中度肺動(dòng)脈高壓 心房顫動(dòng) 心功能三級(jí) 2、慢性支氣管炎伴肺部感染3、雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化”史1年，一直口服“華法林鈉片1.25mg/qd，倍他樂(lè)克片12.5mg/bid，卡托普利片12.5mg/qd“。予絕對(duì)臥床休息，鼻塞吸氧2L/min，左上肢制動(dòng)，患者情緒穩(wěn)定，家屬關(guān)心陪護(hù)，床欄使用。Brander：評(píng)分19分，跌倒評(píng)分4分。介紹相關(guān)疾病知識(shí)、預(yù)防跌到知識(shí)及病房環(huán)境，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽。醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，磺芐西林針抗炎，鹽酸氨溴索氯化鈉注射液化痰，天麻針改善腦循環(huán)治療。3-16 10:00 體溫36.5，心率92次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度99%血壓128/82mmHg, 患者呼吸平穩(wěn)，持續(xù)鼻塞吸氧2L/min，協(xié)助定時(shí)翻身，指導(dǎo)床上大小便。03-19 14:00 體溫36.6，心率94次/分，呼吸20次/分 患者呼吸評(píng)穩(wěn)，持續(xù)鼻塞吸氧2L/min，B超報(bào)告示：左側(cè)胸腔積液。 報(bào)告醫(yī)生。六、出院指導(dǎo)1、環(huán)境 保持居室清潔衛(wèi)生，空氣流通，盡量少去公共場(chǎng)所，隨氣候的變化及時(shí)增減衣物，防止感冒受涼。要保證充足的睡眠休息。盡量少參加社交活動(dòng)和長(zhǎng)途旅行，防止勞累，盡量少參加社交活動(dòng)和長(zhǎng)睡前不宜多看書(shū)報(bào)或?qū)懽?，更不宜看驚險(xiǎn)或緊張的電視、電影。2、飲食 方面注意少吃動(dòng)物性脂肪和富含膽固醇的食品，多吃蔬菜、水果、魚(yú)類(lèi)、豆制品、注意控制食量、防止超重。注意飲食清淡，每日食鹽攝人量不超過(guò)6克。不吸煙，不喝酒。不喝咖啡或濃茶。臨睡前不宜炮食，也不要多吃零食。少量多餐，忌飽餐。保持大便通暢，避免用力排便。3、用藥指導(dǎo) 嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，不可自行停藥或改藥物劑量。除堅(jiān)持服用常用藥物外，還要備好氧氣等急救藥品；如頻繁發(fā)生胸悶，心悸，氣喘等癥要及時(shí)臥床休息，并及時(shí)到醫(yī)院就診。4、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 堅(jiān)持參加力所能及的體育鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，以不感到疲勞為宜。如戶(hù)外散步、太極拳、氣功等。但遇有驟冷、雨雪、大風(fēng)等天氣變化時(shí)，要留在室內(nèi)