癌癥腫瘤學：2010年美國肝病研究學會肝細胞癌臨床指南推薦意見介紹

臨床肝膽病雜志 2010 年美國肝病研究學會肝 細胞 癌 臨床 指南 推薦意見 介紹 楊力 1 譯 ，葉勝龍 2 校 （ 1.江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院消化內科，江西 景德鎮(zhèn) 333000， 2. 復旦大學肝癌研究所，上海 200032） 本指南依據研究設計的循證分級 如下 ： 隨機對照試驗 。 -1 非隨機的對照試驗 。 -2 隊列或病例對照分析研究 。 -3 不同時期多系列、結果明顯的非對照試驗 。 專家權威的意見或描述性流行病學 。 肝 細胞 癌 (HCC)監(jiān)測 1 具 有發(fā)生 HCC 高危風險的患者，應 納 入監(jiān)測 程序 ( 級 )。 推薦 監(jiān)測 的高危 人群 見 下表 。 表 推薦的 HCC 監(jiān)測 人群 或 HCC 風險增加但監(jiān)測的效驗尚未證實 的人 群 推薦監(jiān)測 人群 監(jiān)測效驗發(fā)生率閥值 HCC 發(fā)生率 (0.25 LYG)(%/年 ) 亞 裔 40 歲的男性 HBV 攜帶者 0.2 0.4-0.6% /年 亞裔 50 歲的女性 HBV 攜帶者 0.2 0.3-0.6% /年 有 HCC 家族史的 HBV 攜帶者 0.2 較無家族史者發(fā)生率高 有 HBV 的非裔 /北美黑人 0.2 HCC 發(fā)生呈低齡化 有肝硬化的 HBV 攜帶者 0.2-1.5 3-8% /年 丙肝后肝硬化 1.5 3-5% /年 4 期原發(fā)性膽汁性肝硬化 1.5 3-5% /年 合并 肝硬化的遺傳性血色病 1.5 尚不清楚，但可能 1.5% /年 合并 肝硬化的 -1 抗胰蛋白酶缺乏癥 1.5 尚不清楚，但可能 1.5% /年 其它肝硬化 1.5 尚不清楚 監(jiān)測益處尚不確定 男 40 歲或 女 50 歲的 HBV 攜帶者 0.2 0.2% / 年 3 期纖維化的丙型肝炎 1.5 1.5% / 年 非肝硬化的 NAFLD 1.5 1.5%/年 2 列入肝移植等候名單的患者應篩選 HCC，因為在美國 發(fā)生 HCC 給予優(yōu)先 安排 肝移植，而 不 作 篩選意味著 患者 在醫(yī)師未察覺下可能 發(fā)生 HCC，并 進展 至 超出了 等候名單 的標準 (級 )。 3 應使用超聲 檢查 進行 HCC 監(jiān)測 ( 級 )。 臨床肝膽病雜志 4 患者應每間隔 6 個月重復篩選 ( 級 ) 5 高危 HCC 的患者不需要縮短 監(jiān)測 間隔時間 ( 級 ) HCC 診斷 6 超聲監(jiān)測發(fā)現 的 1cm 結節(jié)， 應每間隔 3 6 個月超聲隨訪 (III 級 )，如 果 直到 2 年的隨訪期間未見增長，可 改為 常規(guī)監(jiān)測 ( 級 )。 7 肝硬化 超聲 篩選 發(fā)現 的 1cm 結節(jié)，應使用 4 相多排 CT 掃描 或動態(tài) 對比 增強 MRI進一步調查，如呈現典型的 HCC 病灶 （動脈相血 管 豐富，而在門靜脈相或延遲相消失） ，應 作為 HCC 治療 。 如 結果 不典型或 血管 影像不典型，應使用其它的影像模式行對比增強研究，或病灶行 活組織檢查 (II 級 )。 8 小病灶的活組織檢查應由 經驗豐富的病理學家評估，未明確肝癌的組織應使用所有可獲取的標志物染色，包括 CD34、 CK7、磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3（ glypican 3） 、 HSP-70 和 谷氨酰胺合成酶 ，以改善診斷的準確性 ( 級 )。 9 如 HCC 患者 活組織檢查為陰 性，病灶應通過影像學每 間隔 6 個月隨訪，直至結節(jié)消失 、 增大或呈現 HCC 診斷特征 。 如病灶增大但 仍無典型的 HCC 改變，推薦重復活組織檢查 ( 級 )。 分級系統 10 為更好的評估 HCC 患者預后，推薦分級系統 充分 考慮到腫瘤分期 、 肝功能和全身狀況，當估計壽命時，也應考慮到治療的影響。目前， 巴塞羅那臨床肝癌分期（ BCLC）系統是僅有的 包括 這些指標的分級系統 ( 級 )。 HCC 的治療 11 如患者為非肝硬化，或有肝硬化但肝 儲備 功能仍維持良好 、 膽紅素正常和肝靜脈壓力梯度 10mmHg， 則 單一病灶 應予以 外科 切除術 ( 級 )。 12 不推薦 肝 切除術前后行輔助治療 ( 級 )。 13 符合米蘭標準（ 單個腫瘤直徑 5 cm 或多發(fā)腫瘤少于 3 個且最大直徑 3 cm ）的 HCC患者， 肝移植 是 有效的 選擇 (II 級 )。如預計等候時間太長， 有 腫瘤 進展 的高度風險， 可導致從等候名單中除名，則應為 HCC 患者提供 活體肝移植 ( 級 )。 14 不推薦擴展 常規(guī)米蘭標準 列入肝移植等候名單的標準 ( 級 ). 15 如 列入 等候名單超過 6 個月，可考慮術前治療 ( 級 )。 16局部消融是 無法 切除 的患者安全有效的治療 ， 或者 作 為肝移植 的過渡 ( 級 )。 17 酒精注射和 射頻 對直徑 2cm 的腫瘤同樣有效，然而 射頻消融 的壞死效應在各種大臨床肝膽病雜志 小的腫瘤更可預見 ， 而且對 大腫瘤 的 療效明顯優(yōu)于酒精注射治療 ( 級 )。 治療應答的監(jiān)測 18 具有大 /多病灶而無血管浸潤或肝外播散的非手術 HCC 患者，推薦 肝動脈栓塞化療(TACE)作為一線非根治性治療 ( 級 )。 19 對于 不能從手術切除 、 肝移植 、 消融或 肝動脈 化療 栓塞 中受益并仍保留有肝功能的患者，推薦 索拉非尼 作為一線治療選擇 ( 級 )。 20 不推薦 他莫昔芬 、 抗雄 性 激素 、 奧曲肽 或肝動脈結扎 /栓塞 ( 級 ) 21 使用 釔 90標記 玻璃微 球 行 放療性 栓塞 已顯 示可誘導 安全性可