臨床策略的新觀點-關于糖尿病高血壓與腎臟病之間

糖尿病腎病 臨床處理新策略 Chief Doctor & Professor Patrick Chen Urology & Nephrology Center, Ningbo the first Hospital affiliated to Medical School of NBU 寧波市第一醫(yī)院腎內科 陳丕平 HbA1c在接近達標時 餐后血糖 占 70% 50%線 HbA1c越接近達標，越要重視控制 PPG Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885. 70% 50% 45% 40% 30% 30% 50% 55% 60% 70% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 10.2 HbA 1c 的范圍 對HbA1c 的貢獻(%)空腹血糖 餐后血糖 權威指南的血糖控制標準 1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 2005 2 ACE/AACE Diabetes Road Maps： AACE, 2007 3 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007 IDF(2005)1 IDF(2007)4 ACE/AACE (2007)2 ADA(2007)3 HbA1c目標 1.5mg/dL） 格列喹酮（磺脲類） 晚期尿毒癥患者 格列齊特（磺脲類） 嚴重腎功能不全 口服降糖藥腎臟方面禁忌證 Sheehan MT.et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200 口服降糖藥降低 HbA1c能力的綜合評估 藥物 降低 HbA1c幅度（ %） 瑞格列奈（諾和龍） 1.5-2.0 格列本脲 格列吡嗪 格列吡嗪控釋片 格列美脲 二甲雙胍 羅格列酮 1.0-1.5 吡格列酮 阿卡波糖 0.5-1.0 那格列奈 (唐力） 糖尿病腎病發(fā)病的基本機制 葡萄糖代謝異常 腎小球內壓力增高 腎小球內 RAS興奮 細胞因子生長因子啟動 TGF beta 高血壓 腎臟入球動脈收不良 蛋白尿 腎小球硬化 小管間質纖維化 ARB ACEI AngII AngII AngII AngII AngII 腎小球對蛋白濾過屏障機制 Benefit of ARB in Diabetes: Important Findings of 3 Major Clinical Trials RENAAL IRMA II IDNT PRIME N Engl J Med. 2001; 345:861-9. RENAAL：科素亞降低糖尿病腎病患者 ESRD、血 清肌酐加倍和死亡風險 PRIME：針對 2型糖尿病腎病全過程 PRIME 早期 晚期 終末期 糖尿病 腎病 的自然病程 IRMA 2 IDNT 微量白蛋白尿 臨床 蛋白尿 ESRD 心血管患病率和死亡率 預防 保護 IDNT：降低 T2DN患者血肌酐翻倍、 ESRD或死亡的危險達 20 0 0 25 50 75 12 24 36 48 安博維 300mg組 （ n=570） 氨氯地平 10mg組 （ n=567） 隨訪時間（月） 安慰劑組 （ n=569） VS 安博維 20% p 0.02 *主要終點：血清肌酐升高達 2倍、 進入腎臟病變的終末期或死亡 與氨氯地平相比，安博維 降低到達聯合終點的危險性 23% 治療時間 :2.6年 到達主要終點*的患者比例（） Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001; 345: 851-860. 60 應用 ARB/ACEI后出現 eGFR下降的處理 eGFR下降水平 015% 15%30% 30%50% 50% ACEI / ARB劑量調整 不需 不需 減量 停藥 建議監(jiān)測GFR頻率 常規(guī) 10 14天后復查，如仍在 15% 30%值內，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測 每 5 7天復查直至恢復至 30%以內 每 5 7天復查直至恢復至 15%以內 評估 GFR下降原因 不需 不需 需要 需要 K/DOQI： American Journal of Kidney Diseases, February 2002 ARB與 AECI 是否需要 聯用？ ONTARGET The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial N Eng J Med April 10, 2008 目的 比較 雷米普利 替米沙坦 兩藥聯用 對心血管疾病和高危糖尿病（無心衰）的療效 方法 40個國家， 733個中心 雷米普利組： 8576例， 10mg/d 替米沙坦組： 8542例， 80mg/d 兩藥聯合治療組： 8502例， 10mg/d+80mg/d 主要復合終點： 心血管原因死亡、心梗、中風及心衰住院 隨訪時間 : 56個月（ 4.67年） 結果 1.主要終點事件發(fā)生率： 聯合治療組 16.3，替米沙坦組 16.7，雷米普利組16.5，三組間無統(tǒng)計學差異。 2.副作用 低血