KDIGOAKI臨床指南.doc

KDIGOAKI臨床指南（2012）一、AKI的定義和分期符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：48小時內(nèi)Scr升高超過26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超過基線1.5倍確認或推測7天內(nèi)發(fā)生；尿量0.5ml/（kgh），且持續(xù)6小時以上。AKI分期標準分期肌酐尿量1已知或推測過去7天內(nèi)肌酐增長至基線值的1.5-1.9倍或48小時內(nèi)增加0.3mg/dl(26.5mol/l)0.5ml/kg/h,持續(xù)6-12小時2基線值的2.0-2.9倍0.5ml/kg/h,持續(xù)時間12小時3超過基線值的倍或血清肌酐增加到4.0mg/dl(353.6mol/l)或開始腎替代治療(RRT)或在年齡18歲患者,eGFR下降至35ml/分/1.73m 20.3ml/kg/h,持續(xù)24小時或無尿12小時指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標志物(1B)二、臨床評估 2.1詳細的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷(1A)2.2 24小時之內(nèi)進行基本的檢查，包括尿液分析和泌尿系超聲(懷疑有尿路梗阻者)(1A)三、AKI的預防和治療 3.1 AKI預防和治療3.1.1:在沒有失血性休克的情況下，我們建議使用等張晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）作為AKI高?；颊呋駻KI患者擴容治療的初始選擇。（2B）3.1.2:對于血管舒張性休克合并AKI或AKI高?；颊撸覀兺扑]聯(lián)合使用升壓藥物和輸液治療(1C)3.1.3:對于圍手術期高?；颊呋蚋腥拘孕菘嘶颊?，我們建議根據(jù)治療方案糾正血流動力學和氧合指標，以防止發(fā)生AKI或?qū)е翧KI惡化。（2C）3.2 AKI患者一般支持性治療，包括并發(fā)癥的處理3.3血糖控制與營養(yǎng)支持3.3.1:對于危重病患者，我們建議使用胰島素治療維持血糖110149 mg/dl (6.18.3 mmol/l)。(2C)3.3.2:對于任何階段的AKI患者，我們建議總熱卡攝入達到2030 kcal/kg/d (2C)3.3.3:我們建議不要限制蛋白質(zhì)攝入，以預防或延遲RRT的治療(2D)3.3.4:對于無需透析治療的非分解代謝的AKI患者，我們建議補充蛋白質(zhì)0.81.0 g/kg/d，對于使用RRT的AKI患者，補充1.01.5 g/kg/d；對于使用持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)或高分解代謝的患者，應不超過1.7 g/kg/d (2D)3.3.5:我們建議AKI患者優(yōu)先選擇腸道進行營養(yǎng)支持(2C)3.4臨床應用3.4.1:我們推薦不使用利尿劑預防AKI. (1B)3.4.2:我們建議不使用利尿劑治療AKI，除非在容量負荷過多時.(2C)3.5血管擴張藥物治療：多巴胺，菲諾多巴及利鈉肽3.5.1:我們建議不使用小劑量多巴胺預防或治療AKI (1A)3.5.2:我們建議不使用非諾多巴(fenoldopam)預防或治療AKI (2C)3.5.3:我們建議不使用心房利鈉肽(ANP)預防（2C）或治療（2B） AKI3.6生長激素治療3.6.1:我們推薦不使用重組人(rh) IGF-1預防或治療AKI (1B)3.7預防氨基糖甙和兩性霉素相關AKI3.7.1:對于圍產(chǎn)期嚴重窒息的AKI高危新生兒，我們建議給予單一劑量的茶堿(2B)3.8預防氨基糖甙和兩性霉素相關AKI3.8.1:我們建議不使用氨基糖甙類藥物治療感染，除非沒有其他更為適合、腎毒性更小的治療藥物選擇(2A)3.8.2:對于腎功能正常且處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者，我們建議氨基糖甙類藥物應每日給藥一次，而非每日多次給藥(2B)3.8.3:當氨基糖甙類藥物采用每日多次用藥方案，且療程超過24小時，我們推薦監(jiān)測藥物濃度(1A)3.8.4:當氨基糖甙類藥物采用每日一次用藥方案，且療程超過48小時，我們建議監(jiān)測藥物濃度(2C)3.8.5:我們建議在適當可行時，局部使用（例如呼吸道霧化吸入，instilled antibiotic beads）而非靜脈應用氨基糖甙類藥物(2B)3.8.6:我們建議使用脂質(zhì)體兩性霉素B而非普通兩性霉素B (2A)3.8.7:治療全身性真菌或寄生蟲感染時，如果療效相當，我們推薦使用唑類抗真菌藥物和（或）棘白菌素類藥物，而非普通兩性霉素B (1A)3.9預防氨基糖甙和兩性霉素相關AKI3.9.1:我們建議不要單純因為減少圍手術期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠狀動脈搭橋術(2C)3.9.2:對于合并低血壓的危重病患者，我們建議不使用NAC預防AKI(2D)3.9.3:我們推薦不使用口服或靜脈NAC預防手術后AKI(1A)造影劑腎病4.造影劑誘導AKI4.1造影劑誘導AKI：定義，流行病學和預后血管內(nèi)使用造影劑后，應當根據(jù)推薦意見2.1.12.1.2對AKI進行定義和分級(未分級)4.1.1對于血管內(nèi)使用造影劑后腎臟功能改變的患者，應當對CI-AKI及AKI的其他可能原因進行評估(未分級)4.2 CI-AKI高危人群評估4.2.1:對于需要血管內(nèi)（靜脈或動脈）使用碘造影劑的所有患者，應當評估CI-AKI的風險，尤其應對既往腎臟功能異常進行篩查(未分級)4.2.2:對于CI-AKI高?；颊撸瑧斂紤]其他造影方法(未分級)4.3 CI-AKI的非藥物干預措施4.3.1:對于CI-AKI高?；颊撸瑧斒褂米钚┝康脑煊皠?未分級)4.3.2:對于CI-AKI高?；颊撸覀兺扑]使用等滲或低滲碘造影劑，而非高滲碘造影劑（1B）4.4血糖控制與營養(yǎng)支持4.4.1：對于CI-AKI高?；颊撸覀兺扑]靜脈使用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液進行擴容治療（1A）4.4.2：對于CI-AKI高?；颊?，我們推薦不單獨使用口服補液（1C）4.4.3：對于CI-AKI高危患者，我們建議口服NAC，聯(lián)合靜脈等張晶體液（2D）4.4.4：我們建議不使用茶堿預防CI-AKI（2C）4.4.5：我們推薦不使用非諾多巴預防CI-AKI（1B）4.5血液透析或血液濾過的作用4.5.1：對于CI-AKI高?；颊撸覀兘ㄗh不預防性使用間斷血液透析(IHD)或血液濾過(HF)清除造影劑（2C）四、AKI腎臟替代治療的時機5.1.1：出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡改變時，應緊急開始RRT（未分級） 5.1.2：作出開始RRT的決策時，應當全面考慮臨床情況，是否存在能夠被RRT糾正的情況，以及實驗室檢查結果的變化趨勢，而不應僅根據(jù)BUN和肌酐的水平（未分級） 5.2 AKI停止腎臟替代治療的標準 5.2.1：當不再需要RRT時（腎臟功能恢復至足以滿足患者需求，或RRT不再符合治療目標），應當終止RRT（未分級） 5.2.2：我們建議不使用利尿劑促進腎臟功能恢復，或縮短RRT療程或治療頻率（2B）5.3抗凝 5.3.1：對于CI-AKI高?；颊?，應當使用最小劑量的造影劑（未分級） 5.3.1.1：如果AKI患者沒有明顯的出血風險或凝血功能障礙，且未接受全身抗凝治療，我們推薦在RRT期間使用抗凝（1B） 5.3.2：對于沒有出血高?；蚰δ苷系K且未接受有效全身抗凝治療的患者，我們有以下建議： 5.3.2.1：對于間斷RRT的抗凝，我們推薦使用普通肝素或低分子量肝素，而不應使用其他抗凝措施（1C）5.3.2.2：對于CRRT的抗凝，如果患者沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥，我們建議使用局部枸櫞酸抗凝而非肝素（2B）5.3.2.3：對于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者CRRT期間的抗凝，我們建議使用普通肝素或低分子量肝素，而不應使用其他抗凝措施（2C）5.3.3對于出血高?；颊撸绻词褂每鼓委?，我們推薦CRRT期間采取以下抗凝措施： 5.3.3.1：對于沒有枸櫞酸禁忌癥的患者，我們建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應使用其他抗凝措施（2C）5.3.3.2：對于出血高?；颊?，我們建議CRRT期間避免使用局部肝素化（2C）5.3.4：對于罹患肝素誘導血小板缺乏(HIT)患者，應停用所有肝素，我們推薦RRT期間使用凝血酶直接抑制劑（如阿加曲班argatroban）或Xa因子抑制劑（如達那肝素danaparoid或達肝癸鈉fondaparinux），而不應使用其他抗凝措施(1A)5.3.4.1:對于沒有嚴重肝功能衰竭的HIT患者，我們建議RRT期間使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制劑(2C)5.4血糖控制與營養(yǎng)支持5.4.1:對于AKI患者，我們建議使用無套囊無隧道的透析導管進行RRT，而不應使用隧道導管(2D)5.4.2：AKI患者選擇靜脈置入透析導管時，應注意以下考慮： 首選：右側頸內(nèi)靜脈 次選：股靜脈 第三選擇：左側勁內(nèi)靜脈 最后選擇：鎖骨下靜脈（優(yōu)先選擇優(yōu)勢肢體側）（未分級）5.4.3：我們推薦在超聲引導下置入透析導管（1A）5.4.4：我們推薦置入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈透析導管后，在首次使用前應拍攝胸片（1B）5.4.5：對于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我們建議不在非隧道透析導管置管部位皮膚局部使用抗生素（2C）5.4.6:對于需要RRT的AKI患者，我們建議不使用抗生素鎖預防非隧道透析導管的導管相關感染(2C)5.5 AKI腎臟替代治療的濾器膜5.5.1:對于AKI患者，我們建議使用生物相容性膜材料的透析器進行IHD或CRRT(2C)5.6 AKI患者腎臟替代治療的模式5.6.1: AKI患者應使用持續(xù)和間斷RRT作為相互補充 (未分級)5.6.2:對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，我們建議使用CRRT而非標準的間斷RRT(2B)5.6.3:對于急性腦損傷或罹患導致顱內(nèi)高壓或彌漫性腦水腫的其他疾病的AKI患者，我們建議使用CRRT而非間斷RRT(2B)5.7 AKI患者腎臟替代治療的緩沖溶液選擇5.7.1: AKI患者進行RRT時，我們建議使用碳酸鹽而非乳酸鹽緩沖液作為透析液和置換液 (2C)5.7.2:合并休克的AKI患者進行RRT時，我們推薦使用碳酸鹽而非乳酸鹽作為透析液和置換液(1B)5.7.3:合并肝臟功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者進行RRT時，我們推薦使用碳酸鹽而非乳酸鹽(2B)5.7.4:我們推薦AKI患者使用的透析液和置換液應當至少符合美國醫(yī)療設備協(xié)會(AAMI)有關細菌和內(nèi)毒素污染的相關標準(