動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血.ppt

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血aSAH 臨床表現(xiàn) 出血癥狀 出血癥狀 典型癥狀 頭痛極其突然出現(xiàn)且迅速達(dá)到最劇烈的程度 電擊樣頭痛 標(biāo)志性主訴是 有生以來最嚴(yán)重的頭痛 出血癥狀 除頭痛外 通常還伴有 1種其他癥狀和體征 包括 惡心和 或 嘔吐 頸項強(qiáng)直 畏光 短暫性意識喪失 局灶性神經(jīng)功能缺損 包括腦神經(jīng)麻痹 部分病人SAH可沿視神經(jīng)鞘延伸 引起玻璃體膜下和視網(wǎng)膜出血 出血量過大時 血液可浸入玻璃體內(nèi)引起視力障礙 死亡率較高 出血可在6 12個月吸收 10 20 病人還可見視盤水腫 視神經(jīng)是胚胎發(fā)生時 間腦向外突出形成視器過程中的一部分 因此 視神經(jīng)外面包有三層油腦膜延續(xù)而來的三層被膜 腦的蛛網(wǎng)膜下隙也隨之延伸至視神經(jīng)周圍 所以當(dāng)顱內(nèi)壓增高時 常出現(xiàn)視神經(jīng)盤水腫 腦膜或視神經(jīng)的疾患也常沿此途徑互相累及 出血癥狀 先兆性出血或警告性滲漏 嚴(yán)重破裂之前的少量出血 大多發(fā)生于aSAH前2 8周內(nèi) 頭痛通常較輕 可持續(xù)數(shù)天 可出現(xiàn)惡心和嘔吐 多不伴有腦膜刺激征 3項病例系例研究的1752例動脈瘤破裂患者中 340例 19 4 范圍15 37 在發(fā)生導(dǎo)致的住院事件之前有過突發(fā)劇烈頭痛史 約50 患者會看醫(yī)生 但常被誤診 局灶癥狀 大于7mm的動脈瘤可出現(xiàn)壓迫癥狀 動眼神經(jīng)最常受累 其次為展神經(jīng)和視神經(jīng) 偶爾也有滑車神經(jīng) 三叉神經(jīng)和面神經(jīng)受累 局灶癥狀 頸內(nèi)動脈瘤 后交通動脈瘤中 30 53 出現(xiàn)病側(cè)動眼神經(jīng)麻痹 臨床表現(xiàn) 單側(cè)眼瞼無力 下垂瞳孔散大眼球內(nèi)收和上下視不能直接和間接光反應(yīng)消失 癲癇 因SAH或腦缺血 軟化 有的病人可發(fā)生抽搐 多為大發(fā)作 DID 遲發(fā)性缺血性障礙 delayedischemicdeficits DID 又稱癥狀性腦血管痙攣 發(fā)生率35 致死率10 15 表現(xiàn) 前驅(qū)癥狀 SAH癥狀好轉(zhuǎn)后 又出現(xiàn)或進(jìn)行性加重 WBC 持續(xù)發(fā)熱意識由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷局灶神經(jīng)體征出現(xiàn) 腦積水 動脈瘤出血后 因血凝塊阻塞室間孔或大腦導(dǎo)水管 引起急性腦積水 導(dǎo)致意識障礙 基底池粘連也會引起慢性腦積水 aSAH臨床表現(xiàn)及診斷的推薦aSAH是經(jīng)常被誤診的臨床急癥 對于急性起病的劇烈頭痛患者 應(yīng)該高度懷疑aSAH I級推薦 B級證據(jù) aSAH的急診檢查應(yīng)包括非增強(qiáng)的頭部cT 如果不能確診 隨后應(yīng)行腰椎穿刺檢查 I級推薦 B級證據(jù) aSAH的檢查方法中應(yīng)包括CTA 如果CTA發(fā)現(xiàn)動脈瘤 也可幫助確定處理動脈瘤的方式 如果CTA未能發(fā)現(xiàn)動脈瘤 仍推薦進(jìn)行DSA檢查 除外典型的中腦周圍SAH IIb級推薦 c級證據(jù) 新推薦 對CT未能診斷的SAH患者 可進(jìn)行磁共振成像 FLAIR 質(zhì)子密度 DWI和梯度回旋序列 檢查 對陰性結(jié)果者仍需要進(jìn)行腦脊液檢查 11b級推薦 C級證據(jù) 新推薦 aSAH患者應(yīng)進(jìn)行3D DSA檢查 以查明動脈瘤 除非通過非侵襲性血管造影檢查已經(jīng)診斷出動脈瘤 并制定治療方案 確定動脈瘤適合栓塞還是顯微手術(shù)治療 I級推薦 B級證據(jù) 新推薦 術(shù)前評估 術(shù)前評估 Hunt Hess分級 級 無癥狀 或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直 級 頭痛較重 頸強(qiáng)直 除顱神經(jīng)麻痹外無其它神經(jīng)癥狀 級 嗜睡 煩躁或有局灶性神經(jīng)功能障礙 級 昏迷 偏癱 早期去腦強(qiáng)直 生命體征紊亂 級 深昏迷 去腦強(qiáng)直 瀕死狀態(tài) 頭顱CT 確定SAH 血腫部位大小 腦積水和腦梗死 以及多發(fā)性動脈瘤中破裂出血的動脈瘤 大腦縱裂出血 大腦前動脈或前交通動脈瘤大腦外側(cè)裂出血 大腦中動脈或后交通動脈瘤第四腦室出血 錐動脈或小腦后下動脈動脈瘤靶環(huán)征 巨大動脈瘤 頭顱MRI 顱內(nèi)動脈瘤多位于Willis環(huán) MRI優(yōu)于CT 可顯示動脈瘤內(nèi)的流空影 不需要注射造影劑 可顯示不同部位的動脈瘤 旋轉(zhuǎn)血管影像以觀察動脈瘤蒂 動脈瘤內(nèi)血流情況 還可以顯示整個腦靜脈系統(tǒng) 發(fā)現(xiàn)靜脈和靜脈竇的病變 DSA 對判明動脈瘤的位置 數(shù)目 形態(tài) 內(nèi)徑 瘤蒂寬窄 有無血管痙攣 痙攣的范圍及程度和確定手術(shù)方案十分重要Hunt Hess分級的一 二級病人應(yīng)及早進(jìn)行 三 四級病人待病情穩(wěn)定后進(jìn)行 五級病人只行CT 以除外血腫和腦積水 病例一 3D DSA 病例二 3D DSA 經(jīng)顱多普勒超聲 TCD 測定血管痙攣的程度 治療 手術(shù)和血管內(nèi)治療 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院 手術(shù)治療 手術(shù)方法 動脈瘤瘤頸夾閉術(shù)動脈瘤孤立術(shù)動脈瘤壁加固術(shù) 手術(shù)入路 改良小翼點(diǎn) 前循環(huán)和基底動脈頂端動脈瘤額部縱裂 前交通動脈瘤遠(yuǎn)外側(cè)入路 椎動脈 小腦后下動脈動脈瘤 術(shù)后 常規(guī)在ICU監(jiān)護(hù)治療最少1天 監(jiān)測生命體征 氧飽和度等 并注意觀察病人的意識狀態(tài) 神經(jīng)功能狀態(tài) 肢體活動情況 常規(guī)給予抗癲癇藥 根據(jù)術(shù)中情況適當(dāng)程度脫水 可給與激素 擴(kuò)血管藥等 血管內(nèi)栓塞治療 將可脫卸的球囊或彈簧圈脫卸在動脈瘤內(nèi) 閉塞動脈瘤 并保持載瘤動脈通暢 推薦 應(yīng)盡早采用手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞處理大部分破裂的動脈瘤 降低aSAH后再出血的風(fēng)險 I級推薦 B級證據(jù) 在可能的情況下 推薦完全閉塞動脈瘤 I級推薦 B級證據(jù) 動脈瘤的治療策略應(yīng)由經(jīng)驗豐富的腦血管外科醫(yī)師和血管內(nèi)治療醫(yī)師共同制定 根據(jù)患者和動脈瘤特點(diǎn)進(jìn)行多學(xué)科決策 I級推薦 C級證據(jù) 改進(jìn)推薦 對于血管內(nèi)栓塞和手術(shù)夾閉均可處理的破裂動脈瘤 應(yīng)首先考慮血管內(nèi)栓塞 I級推薦 B級證據(jù) 改進(jìn)推薦 在無絕對禁忌證的情況下 必須對栓塞或夾閉治療的破裂動脈瘤患者進(jìn)行定期血管成像隨訪 時間和檢查方式應(yīng)該個體化選擇 如果發(fā)現(xiàn)有臨床意義的殘余動脈瘤 或動脈瘤增大 強(qiáng)烈推薦進(jìn)行再次治療 治療方式可選擇再次栓塞或顯微手術(shù)夾閉 I級推薦 B級證據(jù) 新推薦 對腦實質(zhì)內(nèi)血腫量較大 50m1 和大腦中動脈瘤的患者 傾向于顯微外科夾閉術(shù) 對年齡較大 70歲 分級較差 WFNS分級 V級 和基底動脈頂端動脈瘤的患者 傾向于血管內(nèi)栓塞治療 IIb級推薦 C級證據(jù) 新推薦 破裂動脈瘤的支架置入術(shù)具有更高的致殘 致死率 在沒有風(fēng)險更小的治療方式選擇的情況下 才可以考慮支架置入術(shù) 級推薦 c級證據(jù) 新推薦 再出血的藥物治療 推薦 1 血壓管理在aSAH出現(xiàn)癥狀至動脈瘤閉塞之前 必須使用藥物控制血壓 力求平衡卒中 高血壓相關(guān)再出血的風(fēng)險和維持腦灌注壓之間的關(guān)系 類 B級 新推薦 尚未確定能夠降低再出血風(fēng)險的血壓水平 但是將收縮壓降至160mmHg以下是合理的 a級推薦 C級證據(jù) 新推薦 2 止血藥物對于無法早期行動脈瘤閉塞 再出血風(fēng)險很高且沒有明顯禁忌的患者 給予短期 72h 氨基已酸或氨甲環(huán)酸治療降低早期再出血風(fēng)險是合理的 a類 C級 修定推薦 腦血管痙攣和DID的處理 推薦 所有aSAH患者均應(yīng)口服尼膜地平 類 A級 需要注意的是 業(yè)已證實尼莫地平可改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸 但對腦血管痙攣無效 其他鈣拮抗劑 無論是口服還是靜脈注射 療效均不確切 建議維持液體平衡和正常循環(huán)血容量 以預(yù)防DCI 類 B級 修定推薦 在發(fā)生血管造影證實的血管痙攣之前 不推薦給予擴(kuò)容治療或球囊血管成形術(shù) 類 B級 新推薦 TCD有助于監(jiān)測腦血管痙攣的發(fā)生 CT或MR灌注有助于識別潛在腦缺血區(qū)域 a類 B級 新推薦 除非基線時血壓已升高或心功能不允許 否則推薦對DCI患者進(jìn)行誘導(dǎo)性能升壓治療 類 B級 修定推薦 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院 對于有癥狀性腦血管痙攣 尤其是控制性升壓治療不能迅速起效的患者 進(jìn)行腦血管成形術(shù)和 或 選擇性動脈內(nèi)灌注血管擴(kuò)張藥治療是合理的 a類 B級 修定推薦 腦積水的處理 與aSAH相關(guān)的急性癥狀性腦積水應(yīng)采取腦脊液分流的處理方式 根據(jù)臨床情況選擇腦室外引流 EVD 或腰大池引流 I級推薦 B級證據(jù) 更新推薦 aSAH相關(guān)的慢性癥狀性腦積水應(yīng)