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周期性麻痹Periodicparalysis 姜韞赟 定義 以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌遲緩性癱瘓為特征的一組肌病 發(fā)作時多伴有血清鉀含量的改變 肌無力可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)周 發(fā)作間歇期完全正常根據(jù)發(fā)作時血清鉀的濃度 可分為低鉀型 高鉀型和正常鉀型 內(nèi)容 鉀的代謝鉀代謝障礙 高鉀和低鉀 低鉀型周期性麻痹高鉀型周期性麻痹正常鉀型周期性麻痹 鉀的代謝 鉀是人體最重要的無機(jī)陽離子之一 正常人體內(nèi)含鉀量約為50 55mmol kg 90 在細(xì)胞內(nèi) 骨鉀約占1 跨細(xì)胞液鉀約占1 僅約1 4 的鉀存在于細(xì)胞外液中 攝入鉀的90 經(jīng)腎隨尿排出 多吃多排 少吃少排 不吃也排 鉀的代謝 腎臟對鉀的排出量取決于腎小球濾過量 腎小管對鉀的重吸收量和腎小管對鉀的分泌量 決定尿鉀排出量的最重要因素是遠(yuǎn)端小管和集合管鉀的分泌量 65 70 的鉀被腎小管重吸收 25 30 在髓袢重吸收 該部位鉀的重吸收比例是固定的 鉀的代謝 遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收鉀 也能分泌鉀 并受多種因素的調(diào)節(jié)而改變其重吸收和分泌的速率 鉀的生理功能 維持細(xì)胞新陳代謝 保持細(xì)胞靜息膜電位 調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓及調(diào)控酸堿平衡 內(nèi)容 鉀的代謝鉀代謝障礙 高鉀和低鉀 低鉀型周期性麻痹高鉀型周期性麻痹正常鉀型周期性麻痹 鉀代謝障礙 測定血鉀可取血清或血漿 血清鉀濃度的正常范圍為3 5 5 5mmol L 血清鉀濃度通常比血漿鉀高0 3 0 5mmol L 低鉀血癥 hypokalemia 血清鉀的濃度 3 5mmol L血鉀濃度能反映體內(nèi)總鉀含量 但在異常情況下 兩者之間不一定平衡 低鉀血癥患者體內(nèi)鉀總量也不一定減少 但在多數(shù)情況下 低鉀血癥常伴有缺鉀 低鉀血癥 原因和機(jī)制 1 鉀的攝入不足 消化道梗阻 昏迷 厭食2 鉀的丟失過度 1 消化道丟鉀 2 經(jīng)腎臟丟鉀 3 經(jīng)皮膚丟鉀3細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi) K K 排鉀利尿劑腎小管性酸中毒醛固酮缺鎂 腎失鉀 K 低鉀血癥 細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi) 1 堿中毒2 過量胰島素使用3 腎上腺素能受體活性增強(qiáng)4 某些毒物中毒 鋇 棉籽油5 低鉀性周期性麻痹 低鉀血癥對機(jī)體的影響 1 對神經(jīng) 骨骼肌的影響 1 肌無力 肌麻痹機(jī)制 超級化阻滯 hyperpolarizedblocking 使肌細(xì)胞興奮性 細(xì)胞外K K i K e比值 Em負(fù)值 Em Et距離 興奮性 肌無力 肌麻痹 Nernst公式Em Ek 59 5lg K i K e Et 2 橫紋肌溶解 rhabdomolysis 機(jī)制 釋出K 減少 引起組織缺血缺氧 糖原合成減少 Na 泵活性降低 細(xì)胞內(nèi)高鈉 2 對心肌的影響 變化基礎(chǔ) Em 心肌膜鉀通透性 1 興奮性 Em Et 2 傳導(dǎo)性 0期去極速度及幅度 3 自律性 鈉緩慢內(nèi)流相對 4 收縮性 or 鈣內(nèi)流 or結(jié)構(gòu)受損 3 對腎臟的影響 1 尿濃縮功能障礙 多尿 低比重尿 2 缺鉀性腎病 4 代謝性堿中毒 反常酸性尿 機(jī)制 低鉀時 1 細(xì)胞外H 進(jìn)入細(xì)胞 2 腎排K 降低而排H 升高 高鉀血癥 hyperkalemia 一 概念 血清鉀濃度高于5 5mmol L稱為高鉀血癥 高鉀血癥原因和機(jī)制 鉀攝入過多鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外假性高鉀血癥 細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞外 酸中毒高血糖合并胰島素不足某些藥物的使用組織分解缺氧高鉀性周期性麻痹 三 對機(jī)體的影響 1 對骨骼肌的影響 1 輕度高鉀血癥 肌肉輕度震顫 機(jī)制 肌細(xì)胞興奮性 因Em Em Et距離 2 嚴(yán)重高鉀血癥 肌無力 肌麻痹機(jī)制 Em Et距離過近 鈉通道失活 肌細(xì)胞興奮性降低 去極化阻滯 2 對心臟的影響 心律失常機(jī)制 輕度高鉀血癥時心肌興奮性升高 嚴(yán)重高鉀血癥時心肌興奮性降低甚至消失 傳導(dǎo)性降低 3 對酸堿平衡的影響 酸中毒 反常堿性尿 機(jī)制 細(xì)胞內(nèi)H 釋出 腎小管排泌H 降低 內(nèi)容 鉀的代謝鉀代謝障礙 高鉀和低鉀 低鉀型周期性麻痹高鉀型周期性麻痹正常鉀型周期性麻痹 低鉀性周期性癱瘓 Hypokalemicperiodicparalysis 為周期性癱瘓中最常見的類型 以發(fā)作性肌無力 伴有血清鉀降低 補(bǔ)鉀后能迅速緩解為特征 該病為常染色體顯性遺傳 在同一家族中數(shù)代均有患者 故又稱為家族型周期性癱瘓 我國以散發(fā)為多見 遺傳學(xué) 系常染色體顯性遺傳 外顯率不高 本病與常染色體1q31 32上的L型鈣離子通道的二氫嘧啶受體基因相關(guān) 此基因編碼二氫嘧啶敏感性電壓門控鈣離子通道 發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制尚不清楚 普遍認(rèn)為與鉀離子濃度在骨骼肌細(xì)胞膜內(nèi) 外的波動有關(guān) 在正常情況下 鉀離子濃度在肌膜內(nèi)高 肌膜外低 當(dāng)兩側(cè)保持正常比例時 肌膜才能維持正常的靜息電位 才能為Ach的去極化產(chǎn)生正常的反應(yīng) 而在患者中 肌細(xì)胞內(nèi)膜經(jīng)常處于輕度去極化狀態(tài) 而且很不穩(wěn)定 電位稍有變化即產(chǎn)生鈉離子在膜上的通路受阻 從而不能傳播電活動 在疾病發(fā)作期間 病肌對一切電刺激均不反應(yīng) 病理 肌纖維稍增大 最具特征性的肌漿網(wǎng)的空泡化 肌原纖維被圓形或卵圓形空泡分隔 空泡內(nèi)含有透明液體和少數(shù)PAS染色陽性顆粒 臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡 任何年齡均可發(fā)病 青壯年多發(fā) 隨年齡增長而發(fā)作次數(shù)減少 性別傾向 男性約為女性患者的3 4倍 病情多重于女性 誘發(fā)因素 感染 創(chuàng)傷 寒冷 情緒激動 飽餐含大量碳水化合物的飲料等 易發(fā)時間 一般在夜間入睡后或早晨清醒后發(fā)作 臨床表現(xiàn) 起病形式 肢體肌肉對稱性無力或完全癱瘓 下肢重于上肢 近端重于遠(yuǎn)端通常從雙下肢開始 后延及雙上肢 眼肌 面肌 舌肌 咽喉肌 膈肌 咀嚼肌不受影響 一般數(shù)小時至1 2天達(dá)到高峰 臨床表現(xiàn) 體征 發(fā)病期間神智清楚 呼吸 吞咽 咀嚼 發(fā)音和眼球活動正常 癱瘓肢體肌張力降低 腱反射減弱或消失 感覺正常 少數(shù)病例可發(fā)生呼吸肌麻痹 心動過速或過緩 室性心律失常 血壓增高而危及生命 臨床表現(xiàn) 發(fā)作一般經(jīng)數(shù)小時至數(shù)日逐漸恢復(fù) 最先受累的肌肉最先恢復(fù) 發(fā)作頻率不等 一般數(shù)周或數(shù)日一次 個別病例每天均有發(fā)作 也有數(shù)年一次甚至終生僅發(fā)作一次 伴發(fā)甲亢的周期性癱瘓發(fā)作頻率較高 每次持續(xù)時間短 常在數(shù)小時至1天之內(nèi) 甲亢控制后 發(fā)作頻率減少 輔助檢查 血鉀檢查心電圖 典型低鉀性改變 U波出現(xiàn) T波低平或倒數(shù) P R間期和Q T間期延長 ST段下降 QRS波增寬 肌電圖 示運(yùn)動電位時限短 波幅低 完全癱瘓時運(yùn)動單位消失 電刺激無反應(yīng) 膜電位低于正常 診斷 根據(jù)周期性發(fā)作的短時期的肢體近端遲緩性癱瘓 無意識障礙和感覺障礙 發(fā)作期間血鉀低于3 5mmol l 心電圖呈低鉀性改變 補(bǔ)鉀后迅速好轉(zhuǎn) 有家族史支持診斷 鑒別診斷 1 高鉀型周期性癱瘓本病一般在10歲以前發(fā)病 白天運(yùn)動后發(fā)作頻率較高 肌無力持續(xù)時間短 血鉀增高 補(bǔ)鈣后停止發(fā)作 鑒別診斷 2 正常鉀型周期性癱瘓常在夜間發(fā)作 肌無力持續(xù)時間更長 無肌強(qiáng)直表現(xiàn) 血鉀正常 補(bǔ)鉀后癥狀加重 服鈉后癥狀減輕 鑒別診斷 3 重癥肌無力本病癥狀呈波動性 晨輕暮重 病態(tài)疲勞 疲勞試驗及新斯的明試驗陽性 血清鉀正常 肌電圖重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查可鑒別 鑒別診斷 4 GBS 呈四肢遲緩性癱瘓 伴有周圍性感覺障礙和腦神經(jīng)損害 腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象 肌電圖神經(jīng)源性損害 鑒別診斷 散發(fā)病除甲亢外 應(yīng)與可反復(fù)引起低血鉀的疾病鑒別 如原發(fā)性醛固酮增多癥 腎小管性酸中毒 失鉀性腎炎 腹瀉 藥源性低鉀麻痹 噻嗪類利尿劑 皮質(zhì)類固醇等 鑒別診斷 對個別診斷有困難的病人 可結(jié)合肌電圖檢查進(jìn)行葡萄糖誘發(fā)試驗 在1小時內(nèi)靜脈滴注葡萄糖100g及普通胰島素20U 一般在滴注后1h隨血糖降低而出現(xiàn)低血鉀 在癱瘓發(fā)生前 可見到快速感應(yīng)電刺激引起的肌肉動作電位幅度的節(jié)律性搏動 繼而潛伏期延長 動作電位時限增寬 波幅降低甚至消失 癱瘓出現(xiàn)后可給予氯化鉀靜脈滴注以終止發(fā)作 誘發(fā)實驗前應(yīng)取得病人及家屬的合作和同意 并做呼吸肌麻痹和心律失常搶救的準(zhǔn)備 治療 1 發(fā)作時給予10 KCl或10 枸櫞酸鉀40 50ml頓服 24h內(nèi)再分次口服 一日總量為10g 2 對發(fā)作頻繁者 在發(fā)作間期可用鉀鹽1g 每日3次口服 或乙酰唑胺250mg 每日4次口服 或螺內(nèi)酯200mg 每日2次口服 以預(yù)防發(fā)作 低鈉高鉀飲食也有助于減少發(fā)作 治療 3 對呼吸肌麻痹者應(yīng)予輔助呼吸 嚴(yán)重心律失常者應(yīng)積極糾正 伴有甲狀腺功能亢進(jìn)者 甲亢控制后發(fā)作將明顯減少或終止發(fā)作 內(nèi)容 鉀的代謝鉀代謝障礙 高鉀和低鉀 低鉀型周期性麻痹高鉀型周期性麻痹正常鉀型周期性麻痹 高鉀型周期性癱瘓 Hyberkalemicperiodicparalysis 又成強(qiáng)直性周期性癱瘓 較少見 基本上限于北歐國家 為常染色體顯性遺傳疾病臨床上有三個變異型 不伴肌強(qiáng)直 伴有肌強(qiáng)直 伴副肌強(qiáng)直 遺傳學(xué) 常染色體顯性遺傳 外顯率高致病基因位于17q35 為骨骼肌鈉離子通道的亞單位基因突變所致 當(dāng)細(xì)胞膜近胞質(zhì)面的鈉離子通道基因突變 使鈉離子通道通透性異常失活 而細(xì)胞外鉀離子濃度升高 臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡 多在10歲前起病性別特征 男性居多誘發(fā)因素 饑餓 寒冷 劇烈運(yùn)動和鉀鹽攝入可誘發(fā)肌無力發(fā)作 臨床表現(xiàn) 發(fā)病情況 肌無力多從下肢近端開始 通常兩側(cè)對稱 偶爾可發(fā)生四肢遠(yuǎn)端而且呈非對稱性分布 然后影響到上肢 頸部肌和腦神經(jīng)支配的肌肉 癱瘓程度一般較輕 但常伴有肌肉痛性痙攣 呼吸肌一般不受影響腱反射減弱或消失每次發(fā)作持續(xù)時間短 約數(shù)分鐘到1小時 發(fā)作頻率為每天數(shù)次到每年數(shù)次 臨床表現(xiàn) 部分病人伴有手肌 舌肌的強(qiáng)直發(fā)作 肢體放入冷水總易出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直肌電圖可見到強(qiáng)直電位發(fā)作時血清鉀和尿鉀含量升高 血清鈣降低 心電圖T波高尖多數(shù)病例在30歲左右趨于好轉(zhuǎn) 逐漸中止發(fā)作 輔助檢查 發(fā)作時血清鉀水平升高至7 8mmol L 血清酶如肌酸激酶可升高心電圖 T波高尖 快速型心律失常肌電圖 呈纖顫電位和強(qiáng)直放電 在肌無力發(fā)作高峰時 EMG呈電靜息 自發(fā)的或隨意的運(yùn)動 電刺激均無動作電位出現(xiàn) 神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常 診斷 根據(jù)發(fā)作性無力伴肌強(qiáng)直 無感覺障礙和高級神經(jīng)活動異常 血鉀含量增高及家族史 易于診斷 若診斷有困難 可行