單純胸腰椎骨折的診療方案2011.doc

單純胸腰椎壓縮性骨折的診療方案 脊柱外科2011年脊柱單純胸腰椎骨折是指無脊髓、神經損傷的外傷性胸椎或腰椎骨折，多見于T10L2。為我科常見病種，病殘率比較高，常影響患者的工作和生活質量；治療原則為爭取早期復位，恢復脊柱正常序列及穩(wěn)定性，按骨折早期、中期、后期的中西醫(yī)結合辯證施治，以利患者盡快恢復。一、診斷一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準（中醫(yī)病癥診斷療效標準）（ZY/T001.9-94）及全國中醫(yī)藥高等院校教材中醫(yī)正骨學第二版（董?；?、朱云龍主編，人民衛(wèi)生出版社，1991年）中胸腰椎骨折診斷標準。1）有明顯外傷史。2）腰背部疼痛、腫脹、活動受限、壓痛、后凸畸形。3）X線顯示：椎體呈楔形改變。4）雙下肢無神經癥狀，無肛門括約肌功能障礙。2、西醫(yī)診斷標準：參照 外科學 第5版（吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，1984年）和臨床疾病診斷依據治愈好轉標準（孫傳興主編，人民軍醫(yī)出版社，1987年）1）有明顯外傷史。2）局部疼痛、腫脹，站立及翻身困難，可出現腹瀉、腹脹甚至腸麻痹癥狀。3）X線顯示：椎體呈楔形改變。4）雙下肢無神經癥狀，無肛門括約肌功能障礙。二）病期診斷1、早期：傷后2周內。2、中期：傷后2周4周。3、后期：傷后4周以上。三）癥候診斷1、血瘀氣滯證：損傷早期，淤血停積，血瘀氣滯，腫痛并見，多見局部腫脹，疼痛劇烈，胃納不佳，大便秘結，舌淡紅苔薄白，脈眩緊。2、營血不調證：損傷中期，筋骨雖續(xù)而未堅，腫痛雖消而未盡，局部腫痛程度已有減輕，但活動仍受限，舌暗紅苔薄白，脈眩緩。3、氣血兩虛證：損傷后期，氣血不足，筋骨不堅，可見腰部酸軟，四肢無力，活動后腰部仍隱隱作痛，舌淡苔白，脈虛細。二、治療方案一）分期治療1、早期1）適應癥選擇(1)各類穩(wěn)定性脊柱胸腰段骨折。(2)程度較輕的不穩(wěn)定骨折不伴有神經損傷者(3)X線拍片、CT平掃顯示椎體高度丟失1/2，椎管內骨塊占位小于10%者(4)老年性椎體壓縮性骨折者2) 復位法禁忌癥(1)明顯腹脹腹痛者(2)有顱腦、心、胸、腹部復合傷者(3)患者脊椎前、中、后三柱均損傷；繼發(fā)性椎管狹窄；CHANCE骨折；合并神經損傷者。3) 治療方法(1) 拔牽過伸體位復位：患者俯臥硬板床，雙手過肩緊握牽引床，兩助手站床尾，向上牽引患者雙下肢，直至胸腹部離開床面，使脊柱過伸，整復者手掌按壓傷椎棘突，使得患者身軀處于過伸位，以利復位。(2) 墊枕法:牽引復位之后，患者仰臥硬板床，傷椎為中心下墊軟枕，從5cm開始每日增高1-2cm，至15cm，逐漸加厚，使脊柱過伸，傷椎復位。此法也適用于高齡體質較差者同時不能耐受拔牽過伸體位復位者。（3) 進行腰背肌功能鍛煉。（五點式支撐法功能鍛煉：患者用頭部，雙肘及雙足作為承重點，用力使腰背部呈弓形挺起，使得腰背部遠離床面至少8-15cm，每次停頓3-5秒后再次反復一般在傷后1周2周鍛煉要求達到每次早中晚三回，每回20-50次左右，并且逐周增加次數。）（4）同時傷椎處局部外敷傷科外敷散（本院）以消腫止痛，活血化瘀。4）辯證選擇口服中藥湯劑治法：補氣健脾，滲水利濕，推薦湯藥：脊柱1號合劑（蒼術 10g. 黃芩 15g. 澤瀉15g. 肉桂12g.柴胡10g. 人參8g. 半夏 10g. 豬苓 15g. 茯苓15g. 大棗15g. 生姜8g. 甘草6g）同時傷椎外用外敷傷科外敷散:（大黃100g， 黃柏50g，黃芩80g，白芷80g， 地榆70g， 赤芍70g，牡丹皮60g， 梔子60g， 紅花45g，澤蘭50g, 當歸60g， 烏藥60g， 香附55g，元 胡60g，姜黃60g， 續(xù)斷60g，羌活50g.）早期患者容易出現腹脹腹痛、便秘等麻痹性腸梗阻表現，可以酌情選擇大承氣湯加減攻下通便（青壯年）或者麻仁丸潤腸通便（老年人）；甚至可以配合穴位針灸來幫助排便。5）對于椎管狹窄明顯的指征明確，考慮切開復位，椎管減壓，椎弓跟螺釘內固定及指骨融合等手術方法，此處可以詳見之后內容。2、中期1）治療方法：（1) 墊枕法: 拔牽過伸體位復位之后，患者仰臥硬板床，傷椎為中心下墊軟枕，從5cm開始每日增高1-2cm，至15cm，逐漸加厚，使脊柱過伸，傷椎復位。此法也適用于高齡體質較差者同時不能耐受過伸牽引下體味復位者。（2）進行腰背肌功能鍛煉。A、五點式支撐法功能鍛煉：患者用頭部，雙肘及雙足作為承重點，用力使腰背部呈弓形挺起，使得腰背部遠離床面至少8-15cm，每次停頓3-5秒后再次反復一般在傷后1周2周鍛煉要求達到每次早中晚三回，每回20-50次左右，并且逐周增加次數。B、四點式支撐法功能鍛煉：患者用雙肘及雙足作為承重點，用力使腰背部呈弓形挺起，使得腰背部遠離床面至少8-15cm，每次停頓3-5秒后再次反復，一般在傷后2周4周鍛煉要求達到每次早中晚三回，每回20-50次左右，并且逐周增加次數。此方法難度較大，傷后5-6周內達到此要求。 C、三點支撐法功能鍛煉 : 在五點支撐法的基礎上發(fā)展起來，患者雙臂置于胸前，用頭部、雙足支撐用力，用力使腰背部呈弓形挺起，使得腰背部遠離床面至少8-15cm，每次停頓3-5秒后再次反復，一般在傷后2周3周鍛煉要求達到每次早中晚三回，每回50-100次左右，并且逐周增加次數。 D、飛燕點水法 : 也稱“一點法”，患者俯臥上肢后伸，小腿與踝部墊一枕頭，使頭部和肩部盡量后仰，同時下肢盡量繃直后伸，全身翹起，僅讓腹部著床，呈一弧形，俗稱“兩頭翹”。此法要求較高，多在前兩種方法鍛煉一段時間后再采用。 （3）此外外敷中藥傷痛寧（大黃100g， 黃柏50g，黃芩80g，白芷80g， 地榆70g， 赤芍70g，牡丹皮60g， 梔子60g， 紅花45g，澤蘭50g, 當歸60g， 烏藥60g， 香附55g，元 胡60g，姜黃60g， 續(xù)斷60g，羌活50g. 羊毛脂、石蠟油、尼泊金乙酯、凡士林適量）并配合本科室專用中藥傷椎局部及周圍外用熏洗以接骨續(xù)筋。2）辯證選擇口服中藥湯劑治法：和營生新，接骨續(xù)筋推薦方藥：傷科2號合劑(毛姜12g. 延胡索10g. 桂枝10g. 土鱉6g. 當歸 12g. 自然銅9g. 續(xù)斷12g. 紅 花6g. 生地10g. 白芍10g. 茯苓12g. 枳殼10g. 田七粉（沖服）)3、后期1）通過復查X線、CT，甚至MRI觀察傷椎復位及愈合情況，若愈合情況良好并經濟情況允許的患者可以在定制的胸腰段支具外固定保護下逐步下床坐、站及行走，從第4-5周開始每日不超過15-30分鐘，逐步到第六周不超過1小時。滿六周者可在胸腰段支具外固定保護下逐步恢復日常生活自理程度活動量，3個月內仍然以休息及臥床情況下腰背部功能鍛煉為主，并且避免彎腰，負重及相關劇烈運動等等。2）配合本科室專用中藥局部外熏洗；3）辯證選擇口服中藥湯劑治法：養(yǎng)血和營，理氣散瘀 ；健筋壯骨，消腫定痛。推薦方藥：養(yǎng)營壯骨丸（【方組】黨參240g. 白術90g. 茯苓240g. 當歸240g. 白芍240g. 熟地240g. 淮山180g. 黃芪180g. 枸杞240g. 杜仲240g. 丹皮90g. 何首烏240g. 龍眼肉15g. 酸棗仁90g. 三七60g.【制法】練蜜為丸，每丸9g 共制成300丸，每次1丸，每日2次）4）同時可以選用相應理療儀等促進局部損傷經絡的修復。三、護理1、情志護理 單純胸腰椎骨折多屬突發(fā)性損傷，傷及筋骨，以至氣血瘀滯，導致不同程度的腫痛和功能障礙?；颊弑憩F出焦慮、急躁及對疾病預后驚恐的心理。因此護理人員應當在詳細了解病情、爭取合理治療措施的同時，加強心理護理，給予患者耐心細致的安慰和解釋，解除患者的恐懼心理，幫助患者了解損傷修復過程和治療措施，以配合治療。2、生命體征的觀察 椎體骨質疏松，血運豐富，骨折后易出血，病情易發(fā)生變化，故在入院初期應嚴密觀察病情，及時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，并做好詳細記錄，以防止氣血虛脫的發(fā)生。3、體位護理 單純胸腰椎骨折患者仍潛在繼續(xù)損傷的危險，做好體位護理非常重要?；颊咂脚P硬板床，骨突部位墊海綿墊，在骨折部墊一薄墊，使脊柱背伸。為防止患者因臥床時間過長而發(fā)生壓傷和褥瘡，需定時為患者翻身，并按摩骶尾部或用酒精擦拭，以促進局部血液循環(huán)。翻身時囑患者挺直腰，繃緊背部肌肉以形成自然內固定，護士或親屬托住患者肩部，髖部及雙下肢同時翻動，保持軀干上下一致，切忌脊柱旋轉扭曲，以免加重損傷。4、飲食護理 早期飲食護理：患者因胃腸蠕動減弱出現腹脹、便秘，此時飲食宜清淡，應以易消化的飲食或者半流質為主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。必要時以大承氣湯煎服或者灌腸。 中后期飲食護理：患者食欲增加，骨折修復，機體消耗較大，飲食應以營養(yǎng)和鈣質豐富的食物為主，按照健脾和胃，補益肝腎，強筋壯骨之原則來調理飲食。5、并發(fā)癥的護理 腹脹便秘：按摩腹部，每日在右下腹順著結腸向上、向左、向下按摩，時間為20-30分鐘，每日3次，可預防腹脹便秘。如出現上述癥狀，可針刺足三里、關元、氣海、天樞穴以理氣消脹，促進排便。根據患者年齡、體質不同采用相應行針療法。 尿閉：由于部分患者不習慣臥位，常造成小便困難，甚至尿儲留。在排除神經功能損傷性尿儲留的情況下，可用流水誘導排尿，同時做好患者的思想工作，解除其緊張情緒，配合按摩期門穴1000下左右，耳穴取膀胱、腎、皮質下壓迫3-7天，針灸療法取三陰交、委中，針后加灸效果更好。以上處理均無效者予以導尿，但尿管留置時間不宜超過3天，以免發(fā)生泌尿系感染。6、功能鍛煉 功能鍛煉能起到舒筋活絡、強壯筋骨、加速骨連接的作用。采用脊柱骨折的四步練功法（即五點式功能鍛煉、四點式功能鍛煉、三點式功能鍛煉、飛燕點水法）是預防肌肉萎縮、關節(jié)強直、恢復腰背肌功能、減少后遺癥的關鍵。因此要知道患者進行合理的功能鍛煉。年邁體弱的患者，開始時需要在護理人員的幫助下，使臀、腰背部離開床面每日做3-4次，每次100下。臀、背部抬得越高，速度越快越好，動作要協(xié)調，循序漸進，由少到多，逐漸加大。60歲以下的患者，一般能較好地完成四點式功能鍛煉，要求每次完成200下以上。護理人員每日觀察患者練功，并做好記錄。囑患者勿過早下床活動，鍛煉時勿急躁，循序漸進、持之以恒，才有利于早日康復。四、療效評估一） 胸腰段骨折治療療效評價標準參照中醫(yī)病癥診斷療效標準（國家中醫(yī)藥管理局，南京大學出版社，1999年）中胸腰椎骨折療效標準分為優(yōu)、良、差3組。 優(yōu)：椎體高度恢復3/4以上，后凸畸形完全糾正或cobb角2/33/4，后凸畸形部分糾正或cobb角15，偶有疼痛，勞動誘發(fā)輕度疼痛，日常生活、勞動能力部分影響。 差：椎體高度恢復2/3，后凸畸形無糾正或cobb角15，靜息疼痛，活動加劇，日常生活、勞動能力明顯影響。二） 胸腰段骨折治療療效評價方法本院通過對骨折損傷的發(fā)展過程，運用中醫(yī)辨證三期分型與辯證施治并結合我院自2006年以來通過拔牽過伸體位復位及墊枕法對骨折進行復位，療效確切。主要體現在：1、 于治療前、治療3周、治療1個月、治療6個月隨訪時行X線檢查，分別測量其上位椎體高度和下位椎體高度，取平均值作為參考值，計算傷椎參考高度；分別測量治療前、治療3周、治療1個月、治療6個月傷椎的椎體前緣高度，再除以傷椎前緣參考高度得出各時間段傷椎前緣的百分率，然后進行比較。中后緣高度百分率的測量機計算方法同理。2、 測量矢狀面Cobb角：在側位片上分別作治療前、治療3周、治療1個月、治療6個月傷椎上位椎體上終板線盒傷椎下位椎體的下終板線的垂直線，兩垂直線的交角即為矢狀面Cobb角。3、 對患者腰背部疼痛按照美國國立衛(wèi)生研究所制定的臨床疼痛的測定視覺模擬表吃法（VAS）對治療前后進行比較。評價標準按照：0分：，無痛，無任何疼痛感覺；2分：13cm，輕度疼痛，不影響工作、生活；4分：46cm，重度疼痛，影響工作，不影響生活；6分：710cm，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。病人根據自己的痛覺在一長為10cm線上畫在數字上，治療前及治療后均有病人畫明疼痛所在的位置，最后由醫(yī)生評分。五、中醫(yī)治療難點及因對措施 一）難點1、復位高度滿意度：對于胸腰椎前緣高度丟失大于1/2以上骨折，經拔牽過伸體位復位及墊枕法及中藥外敷、熏洗、內服治療后，椎體高度仍不能恢復到理想高度。2、中后期復位高度的維持不滿意：部分患者復位后高度基本恢復，但中后期拍X線發(fā)現高度丟失。導致脊柱生理曲度改變，力線改變，后期繼發(fā)椎體高度進一步丟失，后凸畸形加重，腰背部疼痛，酸脹甚至神經損傷的出現。二）、應對措施為了進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療胸腰椎骨折的作用，并使得療效優(yōu)勢得到認可與保持，本科在原有治療基礎之上提出并實施了一下舉措：1、非手術治療方案1）拔牽過伸復位床：適合于本診療方案所歸納的，可以單人操作，安全、有效、簡便、快捷、效率。目前正在研發(fā)當中。2）可調式彈性脊柱外固定牽引器。3）脊柱牽引（雙側腋下及骨盆牽引）。2、微創(chuàng)手術配合體位復位整復 1）微創(chuàng)經皮椎體內植骨支撐成形術：適用于中青年胸腰椎骨折患者，因椎體壓縮較多，拔牽過伸體位復后，椎體內遺留較大空腔，易發(fā)生椎體高度丟失；可于硬膜外麻醉或全麻下，用經椎弓根空心椎體植骨器（我院研發(fā)，專利號200610108291、1）行椎體植骨，維持傷椎的復位高度。 2）微創(chuàng)經皮普通椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定術：適用于經拔牽過伸體位復位整復失敗者。（普通椎弓根釘棒系統(tǒng)微創(chuàng)操作器械由我院研發(fā)，正申請專利）。 3）經皮椎體成形術、經皮椎體后凸成形術適用于高齡、體質較差、椎體壓縮嚴重、骨質疏松癥者?；颊咝g后可以1周內下床