麥默通手術(shù)技巧及要點(diǎn).ppt

超聲下麥默通手術(shù)技巧及要點(diǎn) 岳陽(yáng)市一人民醫(yī)院乳腺中心 一 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備 器械及檢查 成功完成的VAB必要條件 麥默通機(jī)器一臺(tái) 高頻超聲一臺(tái) 探頭 7 5MHz 5cm長(zhǎng) 可更加清晰和準(zhǔn)確地顯示病灶 監(jiān)視穿刺針的部位 方向 同時(shí)要求操作者對(duì)超聲有一定的基礎(chǔ)知識(shí)和操作經(jīng)驗(yàn) 常規(guī)檢查 血常規(guī)出凝血時(shí)間胸片心電圖血壓等 手術(shù)物品 手術(shù)包準(zhǔn)備 直鉗 彎鉗 尖刀片 紗布 腔鏡套 1個(gè)盤子 量杯 洞巾等 藥品準(zhǔn)備 生理鹽水 腎上腺素 利多卡因 碘伏 其他工具準(zhǔn)備 5ml注射器 9號(hào)長(zhǎng)針頭 上海康德萊公司 黃色 無(wú)菌石蠟油 耦合劑 引流條 標(biāo)本袋 棉墊 繃帶 手套 腔鏡套2個(gè) 體位 患者取仰臥位 必要時(shí)側(cè)臥患側(cè)手臂外展 暴露手術(shù)視野 定位 先探測(cè)乳腺病灶 以確定腫物的部位 大小 形狀 數(shù)量 并用標(biāo)記筆標(biāo)明 確定切口位置 常規(guī)碘伏消毒 鋪無(wú)菌巾 體位及切口選擇 超聲可見類圓形腫瘤影像 二 手術(shù)操作 麻醉 在超聲引導(dǎo)下 將0 75 1 利多卡因按順序分別在預(yù)計(jì)切口位置 穿刺針道 病灶周圍注射 麻藥注射方式 1 把麻藥打在乳后間隙 起到神經(jīng)阻滯作用 這種方法能始終保持超聲影像的清晰 2 把麻藥打在腫物四周 這種方法能把腫物與四周組織起到很好的分離作用 出血會(huì)較少 但會(huì)影響超聲影像的清晰度 手術(shù)步驟 1 進(jìn)行切割前使用生理鹽水潤(rùn)滑管路 在Position模式下把內(nèi)旋刀前進(jìn)到三分之二的位置 按VAC鍵用生理鹽水沖洗管道 直到看到兩條管道的水都能順利通到收集桶為止 然后把刀槽口封閉等待手術(shù) 2 病灶定位后在預(yù)穿刺點(diǎn) 穿刺點(diǎn)一般距離超聲頭邊緣1 5 2cm 用尖刀切開皮膚2 3mm 刺入旋切刀頭 3 經(jīng) 皮下隧道 將旋切刀 延伸 到腫塊底部 緊貼腫物底部 4 在B超引導(dǎo)下 調(diào)整刀槽與目標(biāo)病灶位置 在Position模式下按動(dòng)前進(jìn)后退鍵 最終確使目標(biāo)病灶落在刀槽內(nèi) 然后開始Sample模式旋切 腫瘤切除操作過(guò)程 超聲下穿刺針位于腫瘤下方 5 在Sample模式進(jìn)行多次旋切 抽吸 直至超聲影像顯示無(wú)殘留病灶 并觀察標(biāo)本邊緣確認(rèn)切除病灶 終止旋切 6 然后回到Position模式把刀槽口封閉 退出體內(nèi) 7 旋切過(guò)程可用真空抽吸清除內(nèi)部積血 最后證實(shí)無(wú)活動(dòng)性出血 用無(wú)菌膠紙粘合皮膚切口 8 再以彈性繃帶在病灶部位和針道部位進(jìn)行加壓包扎3 6天 三 術(shù)后處理 術(shù)后處理 壓迫止血15分鐘放棉墊 包扎 可放置引流條 若放置引流條 24 48小時(shí) 返回醫(yī)院換藥 繃帶包扎3 6天2周內(nèi) 避免 開車 拖地 抱小孩 性生活等劇烈或可能影響到傷口愈合的活動(dòng)6個(gè)月后復(fù)查彩超 四 并發(fā)癥及其防治 一 術(shù)后出血 血腫及皮下瘀斑形成 出血是各種引導(dǎo)方式下麥默通手術(shù)最常見并發(fā)癥 約占2 3 病人術(shù)后可出現(xiàn)切除區(qū)域出血 局部形成血腫及皮下瘀斑形成原因 病灶周圍有大的滋養(yǎng)血管損傷術(shù)后加壓包扎移位或不緊病灶切除后 殘腔內(nèi)有滲血?dú)埩?預(yù)防措施 穿刺前用彩色多普勒探查病灶 了解周圍血管分布 術(shù)中避開血管操作 在局麻藥里加入少量腎上腺素以收縮血管 控制出血 病灶切除后 將殘腔內(nèi)的滲血完全擠出或在取樣狀態(tài)下用負(fù)壓將殘腔內(nèi)滲血完全吸凈 并給予局部加壓包扎 同時(shí)切除多個(gè)腫瘤時(shí) 要對(duì)首先切除殘腔立即壓迫止血后才 再繼續(xù)進(jìn)行下一個(gè)手術(shù)切除 術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎3 6天 要確保紗團(tuán)壓在殘腔表面 如果術(shù)中懷疑有較大血管損傷 可在穿刺口留置引流條 并延長(zhǎng)加壓包扎的時(shí)間 旋切術(shù)后 可用小彎鉗將止血紗 強(qiáng)生產(chǎn)品1962 輕輕送入殘腔處 發(fā)揮止血作用 在術(shù)前和術(shù)后可給予止血藥物 處理措施 皮下瘀斑多可在術(shù)后2周左右自行吸收 消退 要求患者術(shù)后2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng) 小血腫形成后無(wú)需處理 可自行吸收 3 6個(gè)月 較大的血腫形成或有活動(dòng)性出血 經(jīng)加壓包扎等措施無(wú)法止血的 必要時(shí)開放手術(shù)止血 16 二 皮膚損傷 形成原因 腫瘤距離皮膚近 操作不當(dāng) 預(yù)防措施及處理 可在病灶和皮膚之間注入生理鹽水 增寬間隙 以免刀槽將皮膚卷入 在進(jìn)行旋切時(shí) 超聲探頭不要太過(guò)用力壓在腫物表面 將刀頭旋轉(zhuǎn)至凹槽側(cè)對(duì)腫塊或側(cè)向?qū)δ[瘤切除 將旋切刀頭取出時(shí) 要確認(rèn)機(jī)器處于 POSITION 狀態(tài) 一旦皮膚損傷 可根據(jù)損傷情況 繼續(xù)完成操作后縫合皮膚 三 感染 麥默通手術(shù)切口較常規(guī)手術(shù)切口小 發(fā)生感染的幾率低 但在操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作 避免醫(yī)源性感染發(fā)生 根據(jù)病人的狀況 如高齡 患糖尿病等 手術(shù)創(chuàng)面的大小 可酌情術(shù)前30分鐘常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 四 氣胸 形成原因 腫瘤位于乳腺深部 貼近胸大肌 操作不當(dāng) 預(yù)防措施及處理穿刺槍與胸壁夾角必須小于30度 盡量平行于胸壁 避免粗暴操作 放棄麥默通手術(shù) 改為開放手術(shù) 五 惡性腫瘤的針道種植 目前沒(méi)有任何高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的文獻(xiàn) 指出麥默通手術(shù)會(huì)造成針道種植 對(duì)可疑惡性腫瘤進(jìn)行穿刺活檢前 必須設(shè)計(jì)好穿刺點(diǎn) 確保穿刺點(diǎn)和針道包括在未來(lái)手術(shù)的切除范圍內(nèi) 有保乳要求的 穿刺點(diǎn)盡量選在模擬的保乳手術(shù)切口上 六 乳腺外觀改變 麥默通術(shù)后病灶局部會(huì)遺留下一個(gè)近似柱狀的空腔 該處纖維組織和血管增生 繼而機(jī)化 瘢痕形成 局部會(huì)形成大小不一的凹陷和程度不一的硬化 多在術(shù)后半年左右恢復(fù)正常 七 病灶殘留 形成原因 一 操作者技術(shù)未過(guò)關(guān) 二 病灶殘留多見于多病灶或直徑大于3 0厘米腫物的麥默通切除術(shù) 操作難度大三 腫塊活動(dòng)度較大預(yù)防措施及處理 一 慎重選擇適應(yīng)證 盡量不選擇用麥默通切除直徑超過(guò)3 0厘米的腫物 二 切除較大腫物時(shí) 應(yīng)術(shù)中全面采用B超影像評(píng)估是否已將病灶完整切除 做到影像學(xué)上的完整切除 八 疼痛 患者術(shù)后會(huì)有一定程度的疼痛 多由加壓包扎引起 中度止痛或鎮(zhèn)靜藥物可緩解 術(shù)后三個(gè)月到半年內(nèi)可出現(xiàn)術(shù)區(qū)疼痛 可能為腫瘤周圍神經(jīng)由于手術(shù)損傷或血腫吸收引起 可通過(guò)熱敷 理療緩解 經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 1 超聲探測(cè)病灶的最大徑 決定切口的位置和方向?yàn)榭赡苄枰M(jìn)行的第二次根治性開放手術(shù)做準(zhǔn)備 并采用 最短距離 原則2 對(duì)于深部病灶應(yīng)考慮進(jìn)針角度適當(dāng)延長(zhǎng)切口距病灶垂直皮膚距離3 旋切刀的插入始終需要與超聲探頭長(zhǎng)軸方向平行4 在超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下將旋切刀插入病灶后方 使刀槽緊對(duì)腫物 如位置不佳 應(yīng)重新調(diào)整 病灶切到一定程度需根據(jù)腫物殘留的情況 調(diào)整刀頭的深度及刀頭的方向 經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 5 超聲引導(dǎo)非常重要 術(shù)前要用標(biāo)記筆標(biāo)明腫塊的位置及數(shù)量 默契的配合可縮短操作時(shí)間 隨時(shí)調(diào)整芯針位置 以能精確切除腫塊 術(shù)后要證實(shí)腫塊完全切除 6 麻醉加用少量腎上腺素 可延長(zhǎng)麻醉藥作用時(shí)間 減少術(shù)區(qū)及針道的出血 局麻藥物準(zhǔn)確注射在目標(biāo)病灶周圍或乳腺與胸大肌的間隙 可使局部疼痛控制在最低范圍 收到較好的麻醉效果 高血壓者慎用 7 手術(shù)切口的選擇 多發(fā)性腫塊切除術(shù)中 穿刺點(diǎn)必須綜合考慮 以兼顧所有病灶 經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 8 旋切刀凹槽對(duì)準(zhǔn)腫塊 對(duì)較大的腫塊在腫瘤基底部逐步作扇形 旋轉(zhuǎn) 多方位切割 使切割平面從底部逐步上移 并且對(duì)切下來(lái)的標(biāo)本仔細(xì)分辨與正常腺體的區(qū)別 標(biāo)本槽組織取干凈 9 對(duì)乳房深部腫塊 應(yīng)避免刺入胸壁 在病灶前下緣挑起 盡量水平刺入 10 切除質(zhì)地較硬病灶時(shí) 由于其質(zhì)地較硬 在切割時(shí)腫瘤常常移動(dòng) 應(yīng)加大旋切刀吸力 并用左手緊握B超探頭垂直固定探頭下病灶 11 多個(gè)腫塊切除時(shí) 應(yīng)首要考慮哪個(gè)病灶惡性風(fēng)險(xiǎn)最高 放在最后切除 12 旋切過(guò)程中及拔除旋切刀前可用真空抽吸清除局部積血 調(diào)整旋切刀及刀槽位置