尿路感染護理講稿講稿3.doc

主要內(nèi)容v 概述v 病因與發(fā)病機制v 臨床表現(xiàn)v 實驗室及其他檢查v 診斷v 治療要點v 護理診斷及措施v 預(yù)后概 述v 尿路感染：由病原微生物直接侵襲尿路引起的尿路急慢性炎癥 是最常見的泌尿系疾病之一 是成年人最常見的感染性疾病之一v 男性少發(fā)，女：男8：1 未婚少女發(fā)病率2%，已婚女性5%，孕婦7%，老年10% v 根據(jù)感染的部位分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。 v 根據(jù)感染病原菌不同具體可分為細(xì)菌性尿感、真菌性尿感等。以細(xì)菌性尿感最為常見，故臨床上尿感這個術(shù)語通常指細(xì)菌性尿感。 v 根據(jù)有無臨床癥狀又分有癥狀尿感和無癥狀尿感。 v 根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異?？煞譃閺?fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感。復(fù)雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能上或解剖上的異常。 v 根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)。后者又可分為復(fù)發(fā)和重新感染。 二.病因和發(fā)病機制 v 病因致病菌：細(xì)菌的致病力和機體抵抗力的對抗結(jié)果；任何細(xì)菌侵入尿路均可能引起尿路感染細(xì)菌的吸附能力是重要的致病力；致病力強的細(xì)菌才引起急性非復(fù)雜性尿感；急性復(fù)雜性尿感不一定由致病力強的細(xì)菌引起。腸道G桿菌大腸桿菌約占70.綠膿桿菌尿路器械檢查后變形桿菌、克雷白桿菌尿路結(jié)石患者凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）性生活活躍婦女。v 多見于致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌混合感染v 厭氧菌感染罕見，偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染v 發(fā)病機制-感染途徑、機體防御能力、易感因素v 上行感染(逆行感染) 最常見 正常寄生菌 機體抵抗力下降或尿道粘膜損傷 細(xì)菌的毒力大v 血行感染： 較為少見，不及10%，比較多見于新生兒 感染灶的細(xì)菌經(jīng)血流到達(dá)腎臟（敗血癥）v 淋巴管感染：更為少見，通過淋巴管交通支v 直接感染： 十分罕見，外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時，細(xì)菌直接侵入腎臟防御體系尿路通暢時尿液能沖走絕大部分細(xì)菌；尿路粘膜可分泌IgG、IgA 尿液含高濃度尿素和有機酸，pH值低男性排尿時前列腺液有殺菌作用易感因素女性尿道短而直泌尿系統(tǒng)畸形或尿路有復(fù)雜情況致尿流不通暢尿路器械的使用機體抵抗能力下降尿道口周圍或盆腔的炎性病灶二、臨床表現(xiàn) v 膀胱炎：占尿路感染的60主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、小腹不適，一般無明顯的全身感染癥狀尿檢異常：常有白細(xì)胞尿，30%有血尿，偶有肉眼血尿致病菌多為大腸桿菌，約為75。v 急性腎盂腎炎：是尿路感染中常見的臨床類型，主要是由細(xì)菌引起的腎盂腎盞和腎實質(zhì)的急性化膿性炎癥。以腎盂和腎間質(zhì)為主的急性化膿性炎癥，可單側(cè)或雙側(cè)腎臟受累表面：數(shù)目不一，大小不等，分布不均，黃白色小化膿灶，膿腫周圍充血出血帶，大彩腎 切面：腎盂、腎盞粘膜化膿 黃色膿性條紋沿管道放射分布v （1）全身表現(xiàn)：起病急驟、畏寒、全身酸痛、乏力、高熱、體溫多在38以上。血白細(xì)胞，N核左移。ESR （2）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛，下腹部不適，腰痛；腎區(qū)叩擊痛，可有膿尿、血尿。 查體常見壓痛點：季肋點：第十肋前端，相當(dāng)于腎盂位置；上輸尿管點：臍水平線上腹直肌外緣；中輸尿管點： 在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處；肋脊點： 背部第12肋與脊柱的交角的頂點；肋腰點： 第12肋與與腰肌外緣的交角頂點。（3）并發(fā)癥：腎乳頭壞死：腎盂腎炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴(yán)重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等。高熱、劇烈腰痛、血尿、壞死組織排出；腎周圍膿腫：原有癥狀加重，單側(cè)腰痛明顯，向健側(cè)彎腰時疼痛加重。由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴展而來，G-，多有糖尿病、尿路結(jié)石等。原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時加劇。慢性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均不典型。 一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損的表現(xiàn)（夜尿增多、低比重尿）。 急性發(fā)作時患者癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎。 病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰。 影像學(xué)檢查：有局灶的腎皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)的腎盞變形。v 無癥狀性細(xì)菌尿有真性細(xì)菌尿而無尿感癥狀，常于尿檢時發(fā)現(xiàn)。多見于老年人和孕婦，超過六十歲的婦女可達(dá)10。菌尿可來自膀胱或腎，致病菌多為大腸桿菌，患者可長期無癥狀，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿。細(xì)菌尿本身不會影響老年人的壽命，如不治療，約20%會發(fā)生急性腎盂腎炎。尿路 刺激征 腰痛 血尿 全身 癥狀 肋脊角 壓痛/叩痛實驗室 檢查急性腎盂腎炎 有 有 可有 有，也 可無 有血WBC ESR尿中WBC 尿培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)可陽性，腎濃縮功能，可恢復(fù) 膀胱炎 有 無30 無 無尿WBC，血培陰性，尿培養(yǎng)陽性 無癥狀 細(xì)菌尿 無無無無 無僅有細(xì)菌尿?qū)嶒炇壹捌渌麢z查一、尿常規(guī)：白細(xì)胞尿、血尿、膿尿（不能單獨診斷） 蛋白陰性或微量 白細(xì)胞管型有助于腎盂腎炎的診斷白細(xì)胞尿（膿尿） 指清潔尿標(biāo)本沉渣的WBC5個HP 膿尿?qū)δ蚋性\斷有一定幫助，但由于白帶污染，間質(zhì)性腎炎，結(jié)核桿菌、真菌及衣原體感染均可出現(xiàn)，因此不能單純依靠膿尿確診尿感。 二、尿細(xì)菌學(xué)檢查（定量）： 1、標(biāo)本采集：清潔中段尿培養(yǎng)尿涂片鏡檢細(xì)菌（1/油鏡） 2、真性菌尿：排除假陽性的前提下，105/ml； （可疑陽性：104105/ml；污染38)腰痛、肋脊角叩擊痛、尿中有白細(xì)胞管型多為腎盂腎炎。（2）膀胱沖洗后的尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性者為腎盂腎炎，陰性者為膀胱炎。致病菌為變形桿菌、綠膿桿菌等少見致病菌和復(fù)雜性尿感，應(yīng)多考慮腎盂腎炎的可能。（3）尿沉渣鏡鑒有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病，提示上尿路感染。鑒別診斷v 腎結(jié)核明顯尿路刺激癥狀、血尿，結(jié)核中毒癥狀，部分有腎外結(jié)核病灶；陽性皮膚試驗(PPD)，尿液結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性；靜脈腎盂造影鈣化影或有蟲蝕樣組織缺損區(qū)；抗結(jié)核治療有效。v 尿道綜合征出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛或排尿不適，但無真性細(xì)菌尿，故又稱無菌性尿頻排尿不適綜合征。感染性尿道綜合征：患者有白細(xì)胞尿，由致病微生物引起，如衣原體、支原體感染等，是一種性病。夫婦應(yīng)同時給米諾環(huán)素0.1g，一日2次，治療2周。非感染性尿道綜合征：無白細(xì)胞尿，可能與焦慮性精神狀態(tài)、外陰部過敏有關(guān)，地西泮治療有效。 四、治療要點 一般治療l 臥床休息l 多飲水，勤排尿l 發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食l 尿感反復(fù)發(fā)作者尋找病因、去除誘因l 顛茄 泌尿靈，緩解膀胱刺激征l 堿化尿液， 減輕刺激癥狀，增加藥物療效抗感染治療選藥原則 未有藥敏試驗結(jié)果時選用G-桿菌敏感的抗菌藥：可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類 (如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等 膀胱炎要求抗菌藥物尿濃度高，腎盂腎炎要求血尿藥物濃度高，且最好用殺菌藥物?？垢腥局委熡盟幵瓌tv 原則：積極徹底進行抗菌治療，消除誘發(fā)因素， 防止復(fù)發(fā)。 選擇敏感的抗生素：一般在無尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果之前，宜選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數(shù)可以治愈。如治療3天，癥狀無改善，則應(yīng)按藥敏試驗結(jié)果來選藥。 選用尿和腎內(nèi)有高濃度的抗生素。 聯(lián)合用藥問題。 根據(jù)急性、慢性；上尿路、下尿路；首發(fā)、復(fù)發(fā)；男性尿感、小兒尿感制定不同的治療方案。 完成抗菌療程后1周和1個月再追蹤復(fù)查2次，細(xì)菌尿均陰轉(zhuǎn)才為治愈。切忌過早停藥和停藥后不追蹤觀察。 療效判斷見效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)； 失敗：治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或在追蹤期間內(nèi)復(fù)發(fā)。治愈：完成抗菌藥物療程后，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰、在停止抗菌藥后1周和1個月再追蹤復(fù)查1次，如沒有細(xì)菌尿，或雖有細(xì)菌尿，但僅為重新感染急性膀胱炎 初診：療程結(jié)束 1周后復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 一月后復(fù)診 單劑療法： 磺胺類 頓服（ or 氟喹酮類頓服 短程療法：磺胺類Bid X3d；Or氟喹酮類Tid X3d 單劑療法 3天療法。療程完后1周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。男性、孕婦、復(fù)雜性尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法復(fù)診處理 無尿路刺激癥狀，且清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陰性： 治愈，1月后復(fù)診。 無尿路刺激癥狀，而清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陽性：復(fù)發(fā)，且為腎盂腎炎,予14天抗菌藥物療程。 有尿路刺激癥狀，且有細(xì)菌尿，白細(xì)胞尿，為腎盂腎炎。予14天抗菌藥物療程。 有尿路刺激癥狀，無細(xì)菌尿，但有白細(xì)胞尿，為感染性尿道綜合癥。 有尿路刺激癥狀，無細(xì)菌尿，也無白細(xì)胞尿，為非感染性尿道綜合癥。急性腎盂腎炎 一般治療 癥狀明顯者臥床休息 ，多飲水2000ml/d 藥物治療 嚴(yán)格說應(yīng)按尿培養(yǎng)結(jié)果，2周療程 輕型 口服有效抗菌藥物（磺胺類和氟喹酮類）14天療程，72小時顯效，若仍未見效，按藥敏結(jié)果更改抗菌藥物。較嚴(yán)重有明顯毒血癥狀者：發(fā)熱38.5、血白細(xì)胞升高等；全身感染中毒癥狀較明顯者多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜im或iv用藥。當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程青霉素類、頭孢類imiv，藥敏結(jié)果出來后選用敏感藥物注射至退熱72小時后，改口服有效抗菌藥物，療程共2周。重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細(xì)菌敗血癥。多為復(fù)雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無尿路梗阻。 堿化尿液 提高藥效，減少尿路刺激癥狀無癥狀細(xì)菌尿非妊娠期不予治療；老年人不予治療，治療與壽命無關(guān)。妊娠期及學(xué)齡前兒童應(yīng)予治療妊娠期尿路感染青霉素類、頭孢類毒性小的抗菌藥物：阿莫西林，呋喃妥因，頭孢菌素等。男性尿路感染50歲以前，慢性細(xì)菌性前列腺炎。1218周療程。50歲以后，前列腺增生。2周療程。特殊類型尿路感染再發(fā)性尿路感染：尿感經(jīng)過治療后，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，但以后再次發(fā)生真性細(xì)菌尿。分 類重新感染 另一種新的致病菌侵入尿路引起的感染，占80% 。停藥1月后發(fā)生。長療程低劑量抑菌療法： 輪換用藥 每組一療程，停3-5天，共2-4個月（常兩種聯(lián)合）。 一種藥長期低計量抑菌治療 每晚排空膀胱后服用，共6-12個月。分 類復(fù)發(fā) 原先致病菌再次引起的尿感。停藥1月內(nèi)發(fā)生。 去除易感因素: 如梗阻、畸形等。 提高機體免疫力。 大劑量長療程長46周。留置導(dǎo)尿管的尿路感染 醫(yī)院獲得性感染最常見原因 若有尿感癥狀，予強有力的抗生素治療，及時更換導(dǎo)尿管。 若無尿感癥狀，僅有無癥狀性細(xì)菌尿，暫不宜治療，直至拔除導(dǎo)尿管后再治療之。 留置導(dǎo)尿管的尿路感染 若有尿感癥狀，予強有力的抗生素治療，及時更換導(dǎo)尿管。 若無尿感癥狀，僅有無癥狀性細(xì)菌尿，暫不宜治療，直至拔除導(dǎo)尿管后再治療之。 預(yù) 防女性注意經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期衛(wèi)生；女嬰注意尿布及會陰部清潔。注意會陰清潔，每日清洗；不穿緊身褲；去除易感原因：與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作尿感，性生活后排尿，服藥生活后即排尿，并口服一次抗菌藥；膀胱-輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習(xí)慣。多飲水，勤排尿（2-3小時排尿一次），勿憋尿。積極治療全身疾病，解除尿路梗阻。嚴(yán)格掌握尿路器械檢查指征，檢查后多飲水，遵醫(yī)囑用藥。避免勞累，堅持鍛煉，增加抵抗力。定期復(fù)查，了解疾病常識。預(yù) 后 v 急性尿感 90%可治愈v 急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā)。v 演變?yōu)槁阅I盂腎炎五、護理診斷及措施 （一）護理診斷1排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛： 與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)2體溫過高 與急性腎盂腎炎細(xì)菌感染有關(guān)3知識缺乏 ： 缺乏有關(guān)疾病防治知識4.潛在并發(fā)癥：腎乳頭壞死、腎周膿腫（二）護理措施排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛1休息：急性發(fā)作期，臥床休息，取屈曲位，盡量勿站立 或坐直；保持心情愉快，防止過分緊張加重尿頻2增加水分?jǐn)z入：尿感者每天攝水量不低于2000ml，保證每天尿量1500ml以上。3保持皮膚粘膜的清潔4緩解疼痛：指導(dǎo)病人進行膀胱區(qū)熱敷或按摩5遵醫(yī)囑用藥體溫過高1.飲食護理。2.休息和睡眠。3.病情觀察：監(jiān)測體溫、尿液性質(zhì)的變化，有無腰痛加劇。4.物理降溫。5.用藥護理：遵醫(yī)囑給與抗生素，注意藥物用法、劑量、注意事項，服磺胺類藥物多飲水，堿化尿液。病例1v 一名年輕女性患者蜜月期間突發(fā)鮮紅色肉眼血尿伴尿頻、排尿末疼痛就診，心情相當(dāng)緊張害怕，而通過簡單的尿常規(guī)檢測尿白細(xì)胞紅細(xì)胞滿視野即可初步確診。v 患者起病急，但經(jīng)過藥物治療2天后，病情恢復(fù)較快，肉眼血尿很快消失。v 急性膀胱炎的致病菌常見為大腸桿菌，另外女性葡萄球菌感染也多見。一部分膀胱炎患者多飲水后可自愈。病例2v 女性，懷孕6個月，“尿頻、尿急、尿痛半個月，高熱、畏寒2天”。 半個前有癥狀，未治療 入院前2天出現(xiàn)高熱、畏寒2天，伴腰痛，血常規(guī)2萬，尿常規(guī)：白細(xì)胞滿視野、成團分布，鏡個血尿（這類病人還需血培養(yǎng)）基本可確診 經(jīng)治療三天后癥狀消失，體溫正常，二周后出院。病例3v 女性，35歲。發(fā)現(xiàn)反復(fù)排尿混濁2個月 無自覺不適。 尿檢查白細(xì)胞23