抗菌藥物在新生兒領(lǐng)域的合理使用

抗生素在新生兒領(lǐng)域的合理應(yīng)用 新生兒不是成人和兒童的縮影 藥動(dòng)學(xué) 藥效學(xué) 毒理學(xué)不同于成人和兒童 不是所有抗生素都能用于新生兒 劑量和用法有其特殊性 本文重點(diǎn)敘述其合理應(yīng)用 應(yīng)用原則 禁用品種 國(guó)際上應(yīng)用概況 臨床選用 合理聯(lián)用 預(yù)防應(yīng)用指征 1 抗生素的應(yīng)用原則 防治均應(yīng)有明確的指征 只用1種聯(lián)用 病原未明 難以控制 混合感染 在病原體培養(yǎng)和藥敏的基礎(chǔ)上選用 高效 低毒 價(jià)廉 方便 據(jù)藥動(dòng)學(xué)確定劑量 途徑和間隔 嚴(yán)重感染靜脈給藥 定量稀釋 定時(shí)輸入 新抗生素 成人 兒童 新生兒 結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡w及耐藥情況 選用1種作用于G 球菌加1種作用于G 桿菌或1種廣譜 據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和病情變化調(diào)整 勿與其他抗生素或藥物混合 2 新生兒期禁用抗生素 磺胺類(lèi) SMZCo例外 四環(huán)素類(lèi) 多粘菌素類(lèi) 硝基呋喃類(lèi) 耳毒性較大的氨基糖甙類(lèi) 第1 2代喹諾酮類(lèi) 其它 新生霉素 桿菌肽 乙胺丁醇等 缺乏新生兒藥動(dòng)學(xué)資料的新抗生素不宜使用 3 國(guó)際上抗生素在新生兒醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用概況 第一線抗生素青霉素類(lèi)耳毒性較輕的氨基糖甙類(lèi) 第二線抗生素其它抗生素 青霉素類(lèi) 青霉素G鈉 G 球菌 破傷風(fēng)桿菌 螺旋體 耐酶青霉素 新青I II III 氯唑西林 雙氯西林 氟氯西林 羧芐西林 替卡西林 特美丁 綠膿假單胞菌 氨芐西林類(lèi) 氨芐西林 阿莫西林 阿美丁廣譜 腸球菌 李司忒菌 脲基青霉素類(lèi) 哌拉西林 美洛西林 阿洛西林廣譜青霉素 對(duì)G 球菌不及青霉素 氨基糖甙類(lèi) 慶大霉素 阿米卡星 妥布霉素 奈替米星 對(duì)G 桿菌具有良好的殺菌作用注意劑量 用法 療程常規(guī)監(jiān)測(cè)血藥濃度研究開(kāi)發(fā)抗菌活性更強(qiáng) 毒性更低的品種 頭孢菌素類(lèi) 第一代 首選頭孢唑啉 主要作用于G 球菌次選頭孢拉定 頭孢噻吩口服 頭孢氨芐 第二代 首選頭孢呋辛 廣譜 對(duì)G 和G 球菌作用相當(dāng)次選頭孢羥唑口服 頭孢克洛 頭孢羥氨芐 頭孢菌素類(lèi) 第三代 首選頭孢噻肟 次選頭孢唑肟 頭孢哌酮頭孢三嗪易穿透血腦屏障頭孢他定對(duì)綠膿假單胞菌作用強(qiáng) 第四代 對(duì)G 球菌作用增強(qiáng) 高度耐酶頭孢匹羅 頭孢唑喃 頭孢匹美 頭孢利定與青霉素類(lèi)可有交叉耐藥 交叉過(guò)敏 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 第一代 紅霉素 抗菌譜近似青霉素 用于對(duì)青霉素過(guò)敏或耐藥 第二代 正副作用均減弱 新生兒罕用 第三代 阿齊霉素 乙酰麥迪霉素支原體 衣原體 脲原體 弓形體 立克次體感染首選 氟喹諾酮類(lèi)廣譜 高效 正作用增強(qiáng) 副作用減輕應(yīng)用指征 嚴(yán)重感染 對(duì)其它抗生素耐藥環(huán)丙沙星 斯帕沙星應(yīng)作為保留用藥 其它抗生素氯霉素 萬(wàn)古霉素 克林霉素 甲哨唑 利福平 異煙肼 復(fù)方新諾明 二性霉素乙 5 FC 氟康唑 酮康唑 亞胺培南 美諾培南 氨曲南 抗生素臨床選用G 球菌感染 金葡菌 表葡菌 鏈球菌 腸球菌 首選青霉素 耐藥菌株 首選氯唑西林 苯唑西林次選第1代頭孢 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 抗氯唑西林葡萄球菌 萬(wàn)古霉素 環(huán)丙沙星 抗生素臨床選用G 球菌感染 淋球菌 首選青霉素產(chǎn)酶菌株 首選頭孢曲松 腦膜炎球菌 首選青霉素 頭孢曲松 頭孢呋辛 卡他布拉漢菌 首選阿齊霉素 紅霉素上述菌 次選氨芐西林 阿莫西林 阿美丁 抗生素臨床選用G 桿菌感染 李司忒菌 首選氨芐西林 蠟樣芽孢桿菌 紅斑丹毒絲菌 首選青霉素 上述菌 次選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 棒狀桿菌 首選羅紅霉素 萬(wàn)古霉素 耐藥菌株 環(huán)丙沙星 結(jié)核桿菌 異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 抗生素臨床選用G 桿菌感染 流感桿菌 首選氨芐西林次選頭孢曲松 頭孢呋辛 阿美丁 克雷白桿菌 首選第二 三代頭孢次選脲基青霉素類(lèi) 大腸埃希菌 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌 首選哌拉西林次選第三代頭孢 抗生素臨床選用G 桿菌感染 產(chǎn)氣腸桿菌 陰溝腸桿菌 首選第三代頭孢 次選亞胺培南 不動(dòng)桿菌 首選哌拉西林 次選頭孢他定 沙門(mén)氏菌 痢疾桿菌 首選氨芐西林 次選哌拉西林 頭孢噻肟 氯霉素 綠膿假單胞菌 首選頭孢他定 次選哌拉西林 阿洛西林 替卡西林 腦膜炎敗血型黃桿菌 首選哌拉西林 次選阿洛西林 各種耐藥G 菌株 環(huán)丙沙星 抗生素臨床選用厭氧菌感染 破傷風(fēng)桿菌 首選青霉素 次選頭孢唑啉 脆弱擬桿菌 首選甲硝唑 次選克林霉素 哌拉西林 利福平 產(chǎn)黑素桿菌 產(chǎn)氣莢膜桿菌 厭氧球菌 首選青霉素 次選甲硝唑 克林霉素 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 難辨梭菌 首選萬(wàn)古霉素 次選甲硝唑 抗生素的合理聯(lián)用 指征 目的 擴(kuò)大抗菌范圍 提高療效 減少耐藥性一般聯(lián)用2種 罕需聯(lián)用3種須合理地聯(lián)用 分類(lèi) 按作用性質(zhì)分4類(lèi)1 繁殖期殺菌劑 青霉素類(lèi) 頭孢菌素類(lèi) 氨曲南 亞胺培南 磷霉素 萬(wàn)古霉素 利福平 氟喹諾酮類(lèi)2 靜止期殺菌劑 氨基糖甙類(lèi)3 快速抑菌劑 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 氯霉素 克林霉素4 慢速抑菌劑 復(fù)方新諾明 1類(lèi)不同品種聯(lián)用 相加或協(xié)同 1類(lèi) 2類(lèi) 協(xié)同 1類(lèi) 3類(lèi) 拮抗 1類(lèi) 4類(lèi) 協(xié)同 2類(lèi) 3類(lèi) 協(xié)同或相加 2類(lèi) 4類(lèi) 協(xié)同或相加 3類(lèi) 4類(lèi) 協(xié)同或相加 預(yù)防應(yīng)用抗生素的指征 羊膜炎 全身感染 感染征象的母親分娩的新生兒 胎膜早破 24小時(shí) 產(chǎn)程中吸入羊水 胎糞 粘液 血液 產(chǎn)房搶救多次插管 舊法接生 分娩和斷臍消毒不嚴(yán) 預(yù)防應(yīng)用抗生素的指征 無(wú)其它原因解釋的 五不 表現(xiàn) 某些特殊的非感染性疾病 較大的手術(shù) 新生兒室感染爆發(fā)流行 與傳染性細(xì)菌感染人員接觸 VLBWI的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)1 藥物的吸收影響因素 給藥途經(jīng)藥物的離子化程度 分子量 脂溶性 濃度梯度 主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn) 1 口服給藥腸絨毛較少 吸收面積減少胃排空延遲 延長(zhǎng)了吸收時(shí)相胃食道反流 推遲胃排空脂肪吸收不良 影響藥物吸收 心肺功能不全 右心壓力 腸V淤血胃pH較高 弱酸性藥物吸收 上述各點(diǎn)使AUC減少需較大劑量達(dá)治療血藥濃度 血藥濃度時(shí)間血藥濃度 時(shí)間曲線 2 肌注給藥肌肉少 肌層薄 易注入皮下低體溫 末梢灌注不足 吸收不足藥物對(duì)肌注局部損傷藥物在肌注局部沉淀無(wú)菌性膿腫 VLBWI罕用肌注尤應(yīng)避免長(zhǎng)期肌注 3 靜脈給藥最能保證有效血藥濃度是首選的給藥途徑加藥于靠近注入部位的管道用小注射器接帶針頭的細(xì)管 注完后用少許液體沖注1次多抽吸少許藥液充滿(mǎn)注射器前端的死腔以保證給藥劑量的準(zhǔn)確 2 藥物的分布與下列因素有關(guān)器官的血流量體液和組織的成份體液和組織的pH值 藥物理化性質(zhì)與血漿蛋白 組織蛋白結(jié)合的程度足月兒含水量約75 VLBWI含水量約90 水溶性藥物分布容積較大按Kg體重給同樣劑量 血藥濃度較低 足月兒含脂肪約15 VLBWI含脂肪約0 1 0 5 脂溶性藥物分布容積較小腦組織脂肪含量少影響中樞N系藥物的作用 VLBWI血漿蛋白濃度低親和力和結(jié)合率較低按Kg體重給同樣劑量血藥總濃度較低但游離藥物濃度較高 3 藥物的代謝 相反應(yīng) 氧化 還原 水解 相反應(yīng) 合成 細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)CYP3A7 CYP1A2 CYP2C9CYP2C19 CYP2D6 CYP3A4VLBWI上述酶不成熟 CYP1A2對(duì)乙酰氨基酚安替匹林咖啡因茶堿R 華法令 CYP2C9環(huán)已烯巴比妥布洛芬苯妥英甲磺丁脲S 華法令 CYP2C19地西泮甲基苯妥英苯丙咪唑 CYP2D6可待因右旋美沙芬美托洛爾普羅帕酮 CYP2E1乙醇異煙肼 CYP3A4西沙必利紅霉素利多卡因米達(dá)唑侖奎尼丁 維拉帕米氟康唑酮康唑西米替丁與西沙必利合用中毒西沙必利與紅霉素 唑類(lèi)合用中毒 VLBWI酶活性缺乏或低下藥物半衰期較長(zhǎng)半衰期與胎齡 日齡呈反比VLBWI給藥間隔應(yīng)較長(zhǎng) 4 藥物的排泄經(jīng)腎 膽道 肺腎小球?yàn)V過(guò) 腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)足月兒濾過(guò)率為成人35 VLBWI為成人25 藥物清除較慢 低分子藥物由腎小球?yàn)V過(guò)腎小管重吸收功能的影響缺氧灌注不良腎毒性藥物VLBWI的藥物排泄難以預(yù)測(cè) 5 血藥濃度監(jiān)測(cè)血藥總濃度血游離藥物濃度VLBWI血漿蛋白量