2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)檢查標(biāo)準(zhǔn).xls

20112011年年 醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量萬萬里里行行 活活動(dòng)動(dòng)檢檢查查標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分 一一 認(rèn)認(rèn)真真落落實(shí)實(shí)各各項(xiàng)項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療療制制度度 開開展展醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與控控制制工工作作 保保證證醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量和和醫(yī)醫(yī)療療服服務(wù)務(wù)的的安安全全性性和和有有效效性性 240240分分 1 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī) 療質(zhì)量和醫(yī)療 安全的核心制 度 做到人人 知曉 落實(shí)到 位 240分 1 1 核心制度知曉 情況 30分 1 1 1 30分 抽查外科 內(nèi)科病房負(fù)責(zé)人 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師各1人對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況 每人至少了解2項(xiàng)核心 制度內(nèi)容 1項(xiàng)不了解或基本不掌握 每人每項(xiàng)扣3分 掌握不全或有明顯缺陷每人每項(xiàng)扣2分 1 2首診負(fù)責(zé)制 30分 1 2 1 15分 抽查1位醫(yī)師對(duì)首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的知曉情況 不了解 扣10分 概念不清 掌握不全扣5分 1 2 2 15分 抽查1名醫(yī)師對(duì)復(fù)合傷病人首診處理流程的掌握情況 不了解 扣10分 對(duì)處理流程有缺陷的 每個(gè)步驟扣3 分 1 3查房制度 30 分 1 3 1 30分 抽查外科 內(nèi)科各2份運(yùn)行病歷 外科抽查術(shù)后病歷 內(nèi)科抽查住院5天左右病歷 檢查查房制度落實(shí)情況 入院48小時(shí)內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師 院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng) 科室負(fù)責(zé)人 查房記錄 每份扣3分 查驗(yàn)三級(jí)醫(yī)師 院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng) 科室 負(fù)責(zé)人和管床醫(yī)生 查房記錄 如病程記錄內(nèi)容相同或基本相同 每發(fā)現(xiàn)1次扣3分 上級(jí)醫(yī)師 院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng) 科室負(fù)責(zé) 人 每周查房不少于2次 每少1次扣3分 1 4疑難病例討論 制度 30分 1 4 1 30分 抽查外科 內(nèi)科疑難病例討論本 無疑難病例討論本 每病房扣5分 參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師 院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng) 科室負(fù)責(zé)人和管床醫(yī)師 每缺一級(jí)醫(yī)師參加每例扣3分 根據(jù)疑難病例情況 缺少相關(guān)科室人員參加 的 每例扣3分 討論記錄不規(guī)范 未記錄發(fā)言人具體意見 討論無總結(jié)意見 字跡潦草不易辨認(rèn) 無記錄醫(yī)師簽名等 每例扣3分 1 5危重患者搶救 制度 30分 1 5 1 30分 抽查門 急 診治療室的危重癥病人搶救預(yù)案和搶救設(shè)備 藥品的齊備情況 無危重患者搶救預(yù)案的 每例 扣10分 無搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的 每例扣5分 無搶救藥品或搶救藥品已過期的 每例扣5分 抽查1名醫(yī) 務(wù)人員對(duì)危重患者搶救預(yù)案掌握情況 不掌握 扣10分 掌握不全的 扣5分 1 6會(huì)診制度 15 分 1 6 1 15分 抽查外科 內(nèi)科各2份運(yùn)行病歷 急會(huì)診未在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)的 每例扣5分 常規(guī)會(huì)診未在48小時(shí)內(nèi)完成的 每例扣3分 會(huì)診醫(yī)師為住院醫(yī)師以下職稱的 每次扣2分 會(huì)診記錄不規(guī)范 會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全 病歷摘要過于簡(jiǎn)單 會(huì)診目的不明確 會(huì)診意見過于簡(jiǎn)單 字跡潦草不易辨認(rèn) 缺簽名等 每項(xiàng)扣1分 1 7術(shù)前討論制度 15分 1 7 1 15分 抽查外科手術(shù)術(shù)后運(yùn)行病歷2份 無術(shù)前討論的 術(shù)者未參加討論的 每例扣3分 術(shù)前討論記錄不規(guī)范 無 手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng) 無針對(duì)性 無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足 無手術(shù)意外或并發(fā)癥 合并癥處理預(yù)案 無醫(yī)師簽名等 每項(xiàng)扣1分 1 8死亡病例討論 制度 30分 1 8 1 15分 抽查2011年上半年死亡病例1份 未在患者死亡后一周內(nèi)討論的 扣5分 追溯到2009年至今 死亡病例登記 情況 無死亡病例登記 扣10分 有 但記錄不規(guī)范 扣5分 1 8 2 15分 抽查死亡病例討論本 病房無死亡病例討論記錄本的 每例扣3分 討論記錄不規(guī)范 未記錄發(fā)言人具體意見 對(duì)死亡原因分析不足 無上級(jí)醫(yī)師參加 討論無總結(jié)意見 字跡潦草不易辨認(rèn) 無記錄醫(yī)師簽名等 每項(xiàng)扣1分 1 9交接班制度 30分 1 9 1 30分 隨機(jī)參加1個(gè)病房的早交班 早交班無科主任參加 扣3分 內(nèi)容簡(jiǎn)單 重點(diǎn)不突出 扣5分 醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不 符的 扣5分 無交班記錄本 扣10分 未參加早交班的 現(xiàn)場(chǎng)抽查1名醫(yī)生和1名護(hù)士 了解當(dāng)天交班程序及交班內(nèi)容 內(nèi) 容不符 扣5分 交班程序不清 扣3分 重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分 二二 落落實(shí)實(shí)患患者者安安全全目目標(biāo)標(biāo) 規(guī)規(guī)范范醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)相相關(guān)關(guān)科科室室建建設(shè)設(shè) 110110分分 2 落實(shí)患者 安全目標(biāo) 60分 2 1制訂重大醫(yī)療 過失行為 醫(yī)療事 故防范預(yù)案和處理 程序 及時(shí)報(bào)告 分析 處理重大醫(yī) 療過失行為和醫(yī)療 事故 20分 2 1 1 10分 有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度 無報(bào)告制度的 扣10分 2 1 2 5分 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后能記錄并及時(shí)報(bào)告 查看過去2年的報(bào)告記錄 無記錄或 記錄不完全扣5分 記錄中所報(bào)告的重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故未按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào) 每發(fā)現(xiàn)1例 扣1分 2 1 3 5分 醫(yī)院職能部門能夠熟知與掌握 重大醫(yī)療過失行為 醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序 抽查醫(yī)院2個(gè)職能部門 的負(fù)責(zé)人 工作人員各1名 不了解或基本不掌握 每人扣2分 掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分 2 2嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì) 制度 提高醫(yī)務(wù)人 員對(duì)患者身份識(shí)別 的準(zhǔn)確性 20分 2 2 1 4分 建立健全患者身份識(shí)別制度和程序 未建立相應(yīng)制度和程序的 扣1分 2 2 2 8分 有創(chuàng)診療活動(dòng)前實(shí)施者親自與患者 或家屬 溝通 隨機(jī)抽查2位手術(shù)后在院患者 每發(fā)現(xiàn)1例實(shí)施者未親自 與患者 或家屬 溝通 扣2分 2 2 3 8分 完善關(guān)鍵流程 急診 病房 手術(shù)室 的患者識(shí)別措施 每發(fā)現(xiàn)1處關(guān)鍵流程未建立識(shí)別措施或措施不完善 扣4分 2 3手術(shù)室嚴(yán)格防 止手術(shù)患者 手術(shù) 部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò) 誤的執(zhí)行情況 20分 2 4 1 5分 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)規(guī)范和制度 未建立的扣4分 抽查醫(yī)師和護(hù)士各1名 每1人不知 曉上述規(guī)范和制度扣1分 2 4 2 15分 實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抽查當(dāng)日2例手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 護(hù)士 檢查手術(shù)安全核查和 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行情況 1例不合格扣2分 3 加強(qiáng)重點(diǎn)科 室管理 50分 3 1加強(qiáng)對(duì)急危重 癥患者的管理 提 高急危重癥患者搶 救成功率 30分 3 1 1 6分 門 急 診科是否獨(dú)立設(shè)置 配置 布局流程是否合理 能否滿足急診工作需要 人員是否相對(duì)固定 50 以 上固定 是否有急診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處理流程 每1項(xiàng)不合格扣2分 3 1 2 6分 現(xiàn)場(chǎng)考核1名門 急 診醫(yī)師心肺復(fù)蘇的技能 呼吸機(jī) 除顫器 洗胃機(jī)的使用 抽查1名值班醫(yī)師對(duì)危重癥搶 救處理原則掌握情況 心衰 休克 中毒等 不合格扣2分 3 1 3 6分 急診科必備的急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài) 急救藥品管理 有定期的檢查 定點(diǎn)放置 符合規(guī)定數(shù)量 情況 每1人不合格扣2分 3 1 4 6分 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 醫(yī)學(xué)影像科 藥房是否24小時(shí)為急診提供及時(shí)服務(wù) 有專人值班 查對(duì)當(dāng)月值班排班表 每1 個(gè)部門不符合要求扣2分 3 2貫徹落實(shí) 獻(xiàn) 血法 臨床輸 血技術(shù)規(guī)范 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血 管理辦法 試行 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸 血科建設(shè)和臨床用 血管理 推進(jìn)合理 用血 20分 3 2 1 4分 醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血是否來自衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的血液中心 血站 是否存在非法采供血現(xiàn)象 若存在非法采供血 本醫(yī)院此次質(zhì)量萬里行檢查不合格 不再檢查3 2 2 3 2 5項(xiàng) 3 2 2 1分 成立臨床用血管理組織 無 扣1分 3 2 3 2分 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定臨床用血管理工作制度 重點(diǎn)查看輸血核對(duì)核查制度 輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 緊急用血 制度等 無相應(yīng)制度或制度不健全扣2分 項(xiàng) 3 2 4 10分 抽查2010年6月1日 2011年5月31日期間有輸血史的患者病歷10份 不夠10份病歷和單次用血或備血超過1000ml 的患者病歷 全部查看 檢查用血是否合理 具體檢查項(xiàng)目 申請(qǐng)用血的醫(yī)生具備規(guī)定的資質(zhì) 輸血適應(yīng)癥明確 進(jìn)行輸 血前相關(guān)檢查 輸血申請(qǐng)單填寫規(guī)范 輸血記錄完整 對(duì)有輸血反應(yīng)的病歷填寫輸血反應(yīng)回報(bào)單并返還檢驗(yàn)科 輸血科 一次用血 備血超過1000ml 履行報(bào)批手續(xù) 輸血后進(jìn)行評(píng)價(jià)等 不合格扣1分 項(xiàng) 3 2 5 3分 設(shè)備及房屋 工作場(chǎng)所布局合理 符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 符合生物安全要求 具備與輸血功能和業(yè)務(wù)相適應(yīng)的各 項(xiàng)設(shè)備 包括離心機(jī) 儲(chǔ)血冰箱 標(biāo)本冰箱 融漿機(jī) 血小板震蕩儀等 不合格扣1分 項(xiàng) 重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分 三三 加加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用管管理理 100100分分 4 貫徹落實(shí) 醫(yī)療技術(shù)臨床 應(yīng)用管理辦法 和相關(guān)醫(yī)療 技術(shù)臨床應(yīng)用 管理規(guī)范 建 立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn) 入管理制度 加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù) 和人員資格準(zhǔn) 入 建立手術(shù) 分級(jí)管理制度 實(shí)施動(dòng)態(tài)管 理 加強(qiáng)對(duì)相 關(guān)醫(yī)療技術(shù)的 臨床應(yīng)用管理 100分 4 1醫(yī)療技術(shù)臨床 應(yīng)用管理 50分 4 1 1 5分 建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度 無制度或制度不健全 扣5分 4 1 2 10分 建立本機(jī)構(gòu)第一類醫(yī)療技術(shù)目錄 未建目錄扣10分 4 2加強(qiáng)手術(shù)管理 50分 4 2 1 10分 建立本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理制度 制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)目錄 無制度和手術(shù)分級(jí)目錄的 扣10分 4 2 2 15分 對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)入管理 建立本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師管理檔案 未建立的扣15分 4 2 3 25分 抽查2011年上半年手術(shù)科室 每科室1名主治醫(yī)師 1名住院總醫(yī)師 的手術(shù)清單 不少于5臺(tái) 手術(shù)開展少于5 臺(tái) 全部查 對(duì)照醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)目錄和手術(shù)醫(yī)師管理檔案 發(fā)現(xiàn)越級(jí)手術(shù)的 每例扣5分 四四 加加強(qiáng)強(qiáng)放放射射診診療療管管理理 5050分分 5 貫徹落實(shí) 放射診療管理規(guī)定 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范 進(jìn)一 步做好放射防護(hù)工作 重點(diǎn)加強(qiáng) 放射治療 核醫(yī)學(xué) 介入放射學(xué) 的防護(hù)管理工作 50分 5 1未取得放射診療許可從事放射診療工作的扣5分 5 2未辦理診療科目登記或者未按照規(guī)定進(jìn)行校驗(yàn)的扣5分 5 3未經(jīng)批準(zhǔn)擅自變更放射診療項(xiàng)目或者超出批準(zhǔn)范圍從事放射診療工作的扣5分 5 4購(gòu)置 使用不合格或國(guó)家有關(guān)部門規(guī)定淘汰的放射診療設(shè)備的扣5分 5 5未按照規(guī)定使用安全防護(hù)裝置和個(gè)人防護(hù)用品的扣10分 5 6未按照規(guī)定對(duì)放射診療設(shè)備 工作場(chǎng)所及防護(hù)設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)和檢查的扣5分 5 7未按照規(guī)定對(duì)放射診療工作人員進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè) 健康檢查 建立個(gè)人劑量和健康檔案的扣5分 5 8發(fā)生放射事件并造成人員健康嚴(yán)重?fù)p害的扣10分 重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分 五五 加加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)藥藥事事管管理理 推推進(jìn)進(jìn)臨臨床床合合理理用用藥藥 200200分分 6 落實(shí) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 加 強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理 10分 6 1 10分 醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立藥事管理組織 完善相關(guān)藥事管理制度和工作機(jī)制 未成立藥事管理組織或管理制度和工作機(jī)制不 健全的 扣10分 7 落實(shí) 處方管理辦法 加強(qiáng)處方規(guī) 范化和信息化管理 30分 7 1 15分 隨機(jī)抽查2011年1月1日 6月30日期間門診處方50張 按照 處方管理辦法 的要求 發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方或不合理處 方的 每張?zhí)幏娇?分 抽查超說明書用藥未經(jīng)過審批并知情同意的 每例扣3分 7 2 8分 制定本單位的臨床用藥基本藥品目錄 并經(jīng)藥事委員會(huì)組織集體研究 在一定時(shí)間內(nèi)本單位嚴(yán)格執(zhí)行 未建立目 錄 扣2分 執(zhí)行不嚴(yán)格 扣2分 違規(guī)采購(gòu)使用或未經(jīng)審批采購(gòu)使用目錄外藥品 每發(fā)現(xiàn)1個(gè)品規(guī)扣4分 7 3 7分 落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度 隨機(jī)抽查2011年1月1日 6月30日期間門診處方50張 對(duì)不合理用藥和超常處方應(yīng)進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn) 評(píng)和干預(yù) 并采取行政處置措施 查閱文檔記錄 發(fā)現(xiàn)問題且未進(jìn)行有效干預(yù)扣7分 8 落實(shí) 抗菌藥物 臨床應(yīng)用管理辦法 衛(wèi)生部辦公 廳關(guān)于做好全國(guó)抗 菌藥物臨床應(yīng)用專 項(xiàng)整治活動(dòng)的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2011 56號(hào) 和 關(guān)于印發(fā)2011年安 徽省抗菌藥物臨床 應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng) 實(shí)施方案的通知 衛(wèi)醫(yī)秘 2011 295號(hào) 等文件精 神 提高抗菌藥物 臨床合理應(yīng)用水平 100分 8 1組織領(lǐng)導(dǎo) 宣傳 和培訓(xùn)工作 20分 8 1 1 20分 院未成立抗菌藥物專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)組織扣2分 未明確工作組職責(zé)扣2分 未召開全院專項(xiàng)治理工作動(dòng)員大會(huì)扣2 分 未制訂專項(xiàng)治理工作實(shí)施方法扣5分 未開展抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)扣10分 8 2抗菌藥物專項(xiàng)治 理工作的落實(shí)情況 80分 8 2 1嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理 10分 醫(yī)院對(duì)醫(yī)師培訓(xùn)合格后分別授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán) 正式文件 有本 機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)目錄 正式文件 未落實(shí)分級(jí)管理扣10分 未以正式文件授予相關(guān)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)扣5分 無抗菌藥 物分級(jí)目錄扣5分 目錄未上報(bào)備案扣3分 抽查處方發(fā)現(xiàn)1例超權(quán)限使用扣2分 8 2 2加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理 20分 二級(jí)醫(yī)院以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) 20種 同一通用名稱注射劑型和口服劑型各 2種 三代及四 代頭孢菌素 含復(fù)方劑型 口服劑型 5個(gè)品規(guī) 注射劑型 8個(gè)品規(guī) 碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型 3個(gè)品規(guī) 氟喹諾酮類 抗菌藥物口服劑型和注射劑型各 4個(gè)品規(guī) 深部抗真菌類抗菌藥物 5個(gè)品規(guī) 發(fā)現(xiàn)一處違規(guī)扣5分 8 2 3抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi) 30分 住院患者抗菌藥物使用率 60 門診患者抗菌藥物處方比例 20 抗菌藥物使用強(qiáng)度 40DDD I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例 30 時(shí)限 24小時(shí) 外科手術(shù)住院患者預(yù)防使 用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí) 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30 抽查2011年1月1 日至6月30日應(yīng)用抗菌藥物病案30份 含10份I類切口病案 門診處方50份 上述指標(biāo)一項(xiàng)比例每增或減1 扣1分 每例使用 時(shí)限及時(shí)間不合理扣2分 8 2 4抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)及抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng) 20分 開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè) 分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥 物使用情況 對(duì)抗菌藥物使用量排名半年以上居于前列的品種及時(shí)采取有效干預(yù)措施 未開展監(jiān)測(cè)扣5分 未采取有效干預(yù)措 施扣5分 落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度 每月組織對(duì)25 的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方 醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng) 對(duì)不合理 使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行公示和處理 未進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)扣5分 點(diǎn)評(píng)范圍不夠扣2分 未進(jìn)行公示扣2分 人次 未進(jìn)行其他處 理5分 人次 9 落實(shí) 麻醉藥品 和精神藥品管理?xiàng)l 例 處方管理 辦法 和相關(guān)藥品 臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 加強(qiáng)麻醉藥品 精神藥品的購(gòu)置 保管 使用及其他 特殊藥品管理 60分 9 1麻醉藥品與第一 類精神藥品管理執(zhí) 行三級(jí)管理規(guī)定和 五專 管理要求 30分 9 1 1 10分 檢查藥庫(kù)麻醉藥品與第一類精神藥品的采購(gòu) 保管 發(fā)放記錄 1項(xiàng)不符合規(guī)定扣2分 9 1 2 5分 檢查調(diào)劑室麻醉藥品與第一類精神藥品的 五專 管理 1項(xiàng)不符合規(guī)定扣1分 9 1 3 5分 抽查30份2011年1月1日 6月30日期間麻醉藥品和第一類精神藥品處方 檢查適應(yīng)證選擇和處方劑量 1處不合 格扣1分 9 1 4 10分 檢查病房 區(qū) 手術(shù)室麻醉藥品與第一類精神藥品基數(shù)管理 使用管理和記錄 重點(diǎn)檢查批號(hào)管理和防止 內(nèi)部盜用的措施 不符合規(guī)定扣3分 9 2 20分 對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn) 有培訓(xùn)和資格認(rèn)可的文件 不符合要求扣5分 醫(yī) 療機(jī)構(gòu)拒絕取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主治醫(yī)師及以下醫(yī)務(wù)人員 參加麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)的 扣10分 9 3 10分 檢查調(diào)劑室和病房 特殊藥品是否有警示標(biāo)志 未設(shè)置警示標(biāo)志的 發(fā)現(xiàn)1處扣5分 重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分 六六 加加強(qiáng)強(qiáng)護(hù)護(hù)理理工工作作 落落實(shí)實(shí)基基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)護(hù)理理 改改善善護(hù)護(hù)理理服服務(wù)務(wù) 提提高高護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量 100100分分 10 貫徹落實(shí) 護(hù)士條例 實(shí)施護(hù)理管理工作 30 分 10 1 5分 建立護(hù)士長(zhǎng)分級(jí)管理負(fù)責(zé)制 明確職責(zé)分工 未建立護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制或分工不明確的 扣3分 抽查1位護(hù)理長(zhǎng)和 1位護(hù) 師 士對(duì)醫(yī)院護(hù)理管理組織體系建設(shè)和職責(zé)分工的掌握情況 不掌握或掌握不清 各扣1分 10 2 5分 院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)定期召開會(huì)議 研究和協(xié)調(diào)解決護(hù)理工作 檢查2011年以來的院長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議記錄 沒有相應(yīng)會(huì)議記 錄的 扣3分 抽查1名院管理人員對(duì)醫(yī)院采取措施解決護(hù)理工作方面問題的情況 不知曉的 扣1分 10 3 3分 抽查外科 內(nèi)科的護(hù)理規(guī)章制度 未建立相應(yīng)規(guī)章制度 操作規(guī)程和服務(wù)規(guī)范的 發(fā)現(xiàn)1處扣3分 規(guī)章制度 操作規(guī)程和服務(wù)規(guī)范不完善的 發(fā)現(xiàn)1處扣1 5分 10 4 3分 抽查外科 內(nèi)科 護(hù)士長(zhǎng)1人 護(hù)士1人 對(duì)科室護(hù)士 長(zhǎng) 崗位職責(zé)掌握情況 不掌握 扣1 5分 人 10 5 3分 檢查對(duì)全院臨床科室護(hù)士進(jìn)行合理配置和調(diào)配 床護(hù)比低于1 0 4 扣2分 10 6 5分 檢查護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃 無計(jì)劃 扣2分 抽查1名護(hù)士對(duì)護(hù)士在職培訓(xùn)的了解情況 不了解 扣1分 10 7 3分 抽查2011年1月1日 6月30日患者調(diào)查問卷和對(duì)患者投訴的調(diào)查處理記錄 未調(diào)查 扣2分 開展了調(diào)查 但無 針對(duì)性調(diào)查處理或沒有記錄的 每發(fā)現(xiàn)1處 扣1分 10 8 3分 抽查醫(yī)院護(hù)理不良事件記錄 無記錄 扣3分 有記錄 無分析和改進(jìn)措施的 每發(fā)現(xiàn)1處 扣1分 11 病房實(shí)施護(hù)士對(duì)患者的 責(zé)任制護(hù)理 責(zé)任護(hù)士履行 護(hù)理職責(zé) 對(duì)患者提供全面 全程 連續(xù)的護(hù)理服務(wù) 30分 11 1 10分 細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) 并公示 無標(biāo)準(zhǔn) 扣4分 門診 內(nèi)科 外科有公示 1處未公示 扣2分 11 2 5分 護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)情況 病情 護(hù)理難度 技術(shù)要求等 對(duì)護(hù)士進(jìn)行合理分工 合理排班 抽查2011年 1月1日 6月30日內(nèi)科 外科護(hù)士排班表 存在夜班1人值全夜班等不合理現(xiàn)象 每發(fā)現(xiàn)1處 扣1分 11 3 15分 保障患者安全的制度和措施的落實(shí)情況 包括防范跌倒 壓瘡 管路護(hù)理等 抽查內(nèi)科 外科保障患者安全 制度和措施的落實(shí)情況 無響應(yīng)落實(shí)措施 每發(fā)現(xiàn)1處 扣5分 12 加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的 護(hù)理 主要檢查急診搶救 留觀室 15分 12 1 6分 護(hù)士能夠熟練掌握常見危重癥的護(hù)理和監(jiān)護(hù)技術(shù) 掌握并實(shí)施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的措施 能夠與患者進(jìn)行溝 通及心理護(hù)理 抽查2名護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)患者的護(hù)理情況和常用技術(shù) 醫(yī)院感染控制措施的掌握情況 每發(fā)現(xiàn)1位不合格 扣3 分 12 2 6分 急診搶救室的各種搶救物品和藥品處于完好備用狀態(tài) 每發(fā)現(xiàn)1處不合格 扣3分 12 3 3分 急診留觀室 護(hù)士能夠規(guī)范地實(shí)施對(duì)患者的安全管理 病情觀察和治療等工作 檢查方法 抽查2名護(hù)士對(duì)患 者的護(hù)理情況 每發(fā)現(xiàn)1處不合格 扣1分 13 開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 20分 13 1 10分 醫(yī)療機(jī)構(gòu)已啟動(dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng) 已制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計(jì)劃 有明確具體的進(jìn)度安排 切實(shí)可行的工 作措施 未啟動(dòng)該項(xiàng)工作扣10分 未按規(guī)定要求實(shí)施 扣5分 13 2 10分 醫(yī)院加大對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的支持保障力度 明確醫(yī)院各有關(guān)部門職責(zé) 并能夠分工協(xié)作 未有支持保障措施 的扣10分 醫(yī)院協(xié)作保障機(jī)制不健全 扣5分 14 衛(wèi)生院對(duì)臨床一線的支 持系統(tǒng) 5分 14 1 5分 醫(yī)院消毒 供應(yīng)室能夠?yàn)椴》刻峁┫率障滤头?wù) 未開展或未按要求開展服務(wù)的 扣5分 重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分 七七 認(rèn)認(rèn)真真貫貫徹徹落落實(shí)實(shí) 醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理辦辦法法 預(yù)預(yù)防防和和控控制制醫(yī)醫(yī)院院重重點(diǎn)點(diǎn)部部門門 重重點(diǎn)點(diǎn)環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)的的醫(yī)醫(yī)院院感感染染 9090分分 15 建立醫(yī)院感染管理組 織 并有工作制度 獨(dú)立 設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu) 配備專職人員 醫(yī)院感染 的監(jiān)測(cè) 控制與管理工作 符合 醫(yī)院感染管理辦法 的要求 30分 15 1 5分 結(jié)合本院實(shí)際制定醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度 查閱資料 無管理制度 扣5分 15 2 10分 成立院感組織或科室 職責(zé)明確 無 扣3分 每30張床位配備專 兼 職人員1人 無 扣7分 15 3 5分 有院感年度工作計(jì)劃與總結(jié) 無計(jì)劃或總結(jié) 扣1分 會(huì)議及總結(jié)內(nèi)容有分析 有問題及改進(jìn)措施 能體現(xiàn) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 扣1分 15 4 5分 院感報(bào)告應(yīng)當(dāng)符合 醫(yī)院感染管理辦法 的有關(guān)要求 不合格 扣1分 現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)考核1名醫(yī)務(wù)人員消毒措施 手衛(wèi)生控制措施和地面清潔措施等 未達(dá)到控制要求 每處扣1分 15 5 5分 抽查2011年1月1日至6月30日醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)情況 無 扣5分 16 手術(shù)器械 用品的清 洗 滅菌 包裝等過程符 合規(guī)范 10分 16 1 6分 現(xiàn)場(chǎng)抽查產(chǎn)科手術(shù)器械包1件 觀察器械包的外包裝 標(biāo)識(shí)等 不符合要求 每處扣2分 查看包內(nèi)器械的清 洗狀況 包內(nèi)卡顯示 不符合要求 每處扣2分 滅菌時(shí)間 人員 效果和方法要記錄 未記錄 每個(gè)扣2分 16 2 4分 一次性使用物品的使用及處理是否符合要求 重點(diǎn)查看縫針 縫線 一次性刀片等 1處不合格 扣1分 17 消毒供應(yīng)室建筑布局 流程符合要求 落實(shí)各 項(xiàng)規(guī)章制度和工作流程 清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè) 符合要求 50分 17 1 10分 采取集中管理的方式 對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械 器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收 集中清洗 消毒 滅菌和供應(yīng) 未集中管理扣15分 17 2 10分 建筑布局應(yīng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域 輔助區(qū)域包括工作人員辦公室 更衣室 值班休息室等 工作區(qū)域 包括 清洗池 檢查臺(tái) 打包臺(tái) 消毒滅菌區(qū) 無菌物品存放區(qū) 工作區(qū)域劃分應(yīng)遵循的基本原則如下 物品由污到 潔不交叉 空氣流向由潔到污不逆流 1處不符標(biāo)準(zhǔn)扣2分 17 3 10分 建立健全崗位職責(zé) 操作規(guī)程 消毒隔離 器械管理 包括外來醫(yī)療器械 及職業(yè)安全防護(hù)等制度和突發(fā)事 件的應(yīng)急預(yù)案 并落實(shí) 1處不合格扣1分 17 4 20分 建立質(zhì)量管理追溯制度 清洗 消毒監(jiān)測(cè)資料和記錄的保存 6個(gè)月 滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料和記錄的保留 3 年 應(yīng)建立清洗 消毒 滅菌操作的過程記錄 內(nèi)容包括 a 留存清洗消毒器和滅菌器運(yùn)行參數(shù)打印資料或記錄 b 記 錄滅菌器每次運(yùn)行情況 滅菌日期 滅菌器編號(hào) 批次號(hào) 裝載的主要物品 滅菌程序號(hào) 主要運(yùn)行參數(shù) 操作員簽名 滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)結(jié) 并存檔 應(yīng)對(duì)清洗 消毒 滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)進(jìn)行記錄 c 滅菌標(biāo)識(shí)符合要求 檢查 并確認(rèn)包內(nèi)化學(xué)指示物是否合格 器械干燥 潔凈等 合格后方可使用 同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存或記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上 d 建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度及措施 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理 建立滅菌物品召回制度 上述四項(xiàng)一項(xiàng)不合格扣5分 重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分 八八 加加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)醫(yī)療療廢廢物物監(jiān)監(jiān)管管 強(qiáng)強(qiáng)化化實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室安安全全和和質(zhì)質(zhì)量量控控制制 110110分分 18 加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理 30分 18 1 4分 醫(yī)療廢棄物管理制度 醫(yī)療廢棄物專職收集人員職責(zé) 個(gè)人防護(hù)制度 運(yùn)送流程圖 無 扣4分 制度不全 扣2分 18 2 10分 分類收集 院內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物必須嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生部及國(guó)家環(huán)?？偩致?lián)合下發(fā)的醫(yī)療廢物分類目錄嚴(yán) 格分類 感染性廢物 傳染性廢物 損傷性廢物 傳染損傷性廢物 杜絕醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝 醫(yī)療廢物未嚴(yán)格 分類扣5分 醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝扣5分 18 3 2分 專 兼 職人員 專 兼 職醫(yī)療廢物收集人員必須穿戴防護(hù)服 口罩 帽子 手套 膠鞋等 必須持證 上崗并按照相關(guān)要求定期體檢 18 4 2分 轉(zhuǎn)運(yùn)路線 各單位醫(yī)療廢物收集轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí) 必須按照指定的轉(zhuǎn)業(yè)路線專運(yùn) 繪制路線圖并上墻 使用指定通 道 電梯 禁載人和運(yùn)送醫(yī)療廢物同時(shí)進(jìn)行 電梯運(yùn)送醫(yī)療廢物后要立即進(jìn)行消毒處理 18 5 10分 暫時(shí)貯存設(shè)施及清理醫(yī)療廢物登記制度 治療室 手術(shù)室 產(chǎn)房 配藥室等場(chǎng)所 必須配備不同顏色標(biāo)識(shí) 的暫存容器 無 扣5分 標(biāo)識(shí)不清 扣 2分 未使用專用容器 如銳器盒 標(biāo)本暫存盒等 扣3分 院內(nèi)有醫(yī)療廢物 暫存地點(diǎn) 應(yīng)使用危險(xiǎn)品處置中心提供的專用危險(xiǎn)品存放箱存放 嚴(yán)禁在暫存點(diǎn)內(nèi)亂堆放醫(yī)療廢物 未使用專用危險(xiǎn)品 存放箱存放扣1分 暫存點(diǎn)內(nèi)亂堆放醫(yī)療廢物扣1分 18 6 2分 暫時(shí)貯存點(diǎn)消毒措施 配備相應(yīng)得消毒工具 器具及設(shè)備 定期消毒 未定期消毒扣2分 19 貫徹落實(shí) 醫(yī)療機(jī) 構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦 法 等有關(guān)規(guī)定 加 強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室 安全和質(zhì)量控制 重 點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病 理科 室 的管理 80分 19 1 20分 建立安全管理責(zé)任制 單位法人是實(shí)驗(yàn)室安全第一責(zé)任人 并授權(quán)主管領(lǐng)導(dǎo)及實(shí)驗(yàn)室主任具體負(fù)責(zé) 有具 體的職能部門主管單位安全管理工作 設(shè)有職責(zé)明確實(shí)驗(yàn)室安全管理組織 成員是由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人 實(shí)驗(yàn)室管理者 感染 控制人員 實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員 臨床醫(yī)務(wù)等相關(guān)人員組成 上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣5分 19 2 10分 建立并維持風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制程序 并持續(xù)進(jìn)行危險(xiǎn)識(shí)別 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和實(shí)施必要的控制措施 必要時(shí)還 要進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估分析 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告應(yīng)得到所在單位實(shí)驗(yàn)室安全管理組織的批準(zhǔn) 上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣4分 19 3 10分 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果配備個(gè)人防護(hù)裝備和用品 并有適量?jī)?chǔ)備 如手套 防護(hù)服 實(shí)驗(yàn)用鞋 口罩 帽子等 防火設(shè)備的配備應(yīng)符合實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的安全需要 重點(diǎn)部位應(yīng)根據(jù)應(yīng)急需要儲(chǔ)備適當(dāng)?shù)膽?yīng)急物品 上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)一處 不合格扣4分 19 4 20分 建立實(shí)驗(yàn)室人員檔案管理系統(tǒng) 組織開展了本單位內(nèi)部的培訓(xùn) 并實(shí)行考核合格上崗制度 對(duì)從事實(shí)驗(yàn)室 工作的人員定期健康體檢 必要時(shí)進(jìn)行免疫接種 并有相應(yīng)記錄 上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣5分 19 5 20分 建立實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備檔案管理系統(tǒng) 檔案要有儀器名稱 型號(hào) 生產(chǎn)廠家 出廠時(shí)間 使用時(shí)間 正常參 數(shù) 供貨協(xié)議 管理人員等相關(guān)信息 定期開展設(shè)備檢修維護(hù) 用綠 黃 紅等標(biāo)識(shí)儀器正常使用 檢修維護(hù) 停用狀 態(tài) 記錄儀器使用狀況 檢修狀況 上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)一處不規(guī)范 扣2分 附件3 類類切切口口手手術(shù)術(shù)病病歷歷用用藥藥評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)意意見見表表 檢查內(nèi)容檢查組評(píng)價(jià) 類切口手術(shù)預(yù)防用藥指證 30例 高危因素 1 范圍大 時(shí)間長(zhǎng) 2 涉及重要器官 3 有異物植入 4 年齡 70歲 5 糖尿病控制不佳 6 惡性腫瘤放 化療中 7 免疫缺陷或營(yíng)養(yǎng)不良 有用藥指征 例 占 有用藥指證例數(shù) 30 例 無用藥指征 例 占 無用藥指證例數(shù) 30 例 有用藥指證 藥物選擇不適宜 藥物選擇不符合 抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則 和 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥 物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 衛(wèi)辦 醫(yī)政發(fā) 2009 38號(hào) 的規(guī)定 藥物選擇不適宜 例 占 藥物選擇不適宜 例數(shù) 有用藥指證例數(shù) 100 用藥時(shí)間不適宜 1 未在術(shù)前2 0 5 hr給藥 2