抗菌藥物合理使用與質(zhì)量管理.ppt

抗菌藥物合理使用與質(zhì)量管理 1 主要內(nèi)容 形勢之迫敬畏之心慈悲之念用藥之道管理之法 2 形勢之迫 3 2007年WHO 世界衛(wèi)生報告 將細菌耐藥列為威脅人類安全的嚴重公共衛(wèi)生問題之一 4 2011世界衛(wèi)生日 今天不采取行動明天就無藥可用 5 2012WHO的警告 中國如不控制抗生素濫用 將害了全世界 6 2014 WHO 抗菌素耐藥 全球監(jiān)測報告 碳青烯類對肺炎克雷伯菌感染半數(shù)以上無效氟喹諾酮類對大腸桿菌感染半數(shù)以上無效第三代頭孢對淋病失效MRSA感染者死亡率高64 7 04 10 9 抗菌藥物臨床應用指導原則 衛(wèi)生部 國藥局和總后聯(lián)合發(fā)布近百名專家 歷時一年半 修改近百次我院2005年出臺 實施細則 8 05 11 29抗菌藥物臨床應用及細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)建立 9 08 3 19進一步加強抗菌藥物臨床應用管理 10 11 4 11加強抗菌藥物臨床應用管理 11 11 4 22開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動 出現(xiàn)了對幾乎所有抗菌藥物耐藥的多重耐藥細菌 人類再次面臨感染性疾病的威脅衛(wèi)生部歷來十分重視抗菌藥物臨床應用管理工作 但是 通過監(jiān)督檢查和監(jiān)測發(fā)現(xiàn) 我國部分醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)務(wù)人員仍然存在錯誤的用藥觀念 用藥行為和用藥習慣 抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥的形勢依然非常嚴峻 12 11 12 28八部門 關(guān)于進一步糾正醫(yī)療機構(gòu)損害人民群眾行為的實施意見 13 12 3 5繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動 14 2012 2 13史上最嚴限抗令 納入醫(yī)療機構(gòu)考核指標體系出現(xiàn)下列情形之一的 取消醫(yī)師處方權(quán) 抗菌藥物考核不合格的 限制處方權(quán)后 仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的 未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方 造成嚴重后果的 未按照規(guī)定使用抗菌藥物 造成嚴重后果的 開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的 醫(yī)師處方權(quán)取消后 在六個月內(nèi)不得恢復其處方權(quán)資格 15 13 5 6衛(wèi)計委 進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動 16 2015 1 12進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃 至2017年底前綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60 17 2015 2 5 關(guān)于印發(fā)大型醫(yī)院巡查工作方案 2015 2017年度 的通知 明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤 切斷病人醫(yī)療費用與醫(yī)務(wù)人員收入的利益聯(lián)系 18 八項規(guī)定 鐵腕反腐 19 20 用藥如用兵須知藥者是兇器 醫(yī)家不得已而用之 李白 乃知兵者是兇器 圣人不得已而用之 敬畏之心 21 中國與世界 可怕的對比 住院病人抗菌藥物使用率 中國 世界 22 全球藥物市場 2000年 23 慈悲之念 醫(yī)學的本質(zhì) 醫(yī)乃仁術(shù) 仁 親也 仁者愛人 醫(yī)師以其非凡的仁慈區(qū)別于其他職業(yè) WilliamOsler什么是 心醫(yī) 醫(yī)道 24 用藥之道 知藥知病 百戰(zhàn)不殆知藥不知病 祈天保佑不知藥不知病 危乎殆哉 25 知藥 抗感染藥物發(fā)展簡史熟知所用藥物 抗菌譜適應癥PK PD用法不良反應 26 抗感染藥物發(fā)展簡史 1929AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素1939HowardFlorey和ErnstChain分離獲得青霉素1942青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者 拯救了無數(shù)生命1950 大量抗生素用于臨床 AposterfromWorldWarII dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar 27 DiscoveryofAntibacterialAgents CycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycin Imipenem 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 PenicillinProntosil CephalosporinC EthambutolFusidicacidMupirocinNalidixicacid OxazolidinonesCecropin Fluoroquinolones Neweraminoglycosides Semi syntheticpenicillins cephalosporins Newercarbapenems Trinems Syntheticapproaches Empiricscreening Newermacrolides ketolides Rifampicin Rifapentine Semi syntheticglycopeptidesSemi syntheticstreptogramins NeomycinPolymixinStreptomycinThiacetazone Chlortetracycline Glycylcyclines Minocycline Chloramphenicol 28 抗生素 人類的救星 29 Closethebookoninfectiousdisease Infectiousdiseasewillbewithusfortheforeseeablefuture USSurgeonGeneralWilliamStewart 1969 HarvardMedicalSchoolMaryWilson 1998 30 新出現(xiàn)或 再出現(xiàn) 的感染性疾病 新病原體不斷出現(xiàn) HIV AIDS Ebola Hantavirus 新型肝炎 新型克 雅病 瘋牛病 腸桿菌O157 霍亂O139 環(huán)孢子菌病 隱孢子菌病 人類Ehrlichosis H7N9 老病卷土重來 肺結(jié)核 瘧疾 鼠疫 霍亂 黃熱病 登革熱和登革出血熱 免疫缺陷人群不斷增加 31 矛利還是盾堅 細菌耐藥愈演愈烈 PRSP MRSP MRSA MRSE VRE VISA VRSA ESBL ampC SSBL 金屬酶 MDR結(jié)核菌 我國細菌耐藥情況高于國外平均水平 MRSA MRSE的檢出率為56 1 81 0 32 抗生素時代 感染仍是人類健康的重要威脅 33 熟知所用藥物 不良反應 抗菌譜 適應癥 PK PD 用法 34 三代頭孢的抗菌譜與適應癥 適應癥 敏感革蘭陰性桿菌所致嚴重感染 腹腔盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用 對肺炎鏈球菌所致感染非首選 頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染 抗菌譜 對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用 頭孢哌酮對銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性 35 主要不良反應和注意事項 過敏史本類藥主要經(jīng)腎排泄 中度以上腎功能不全者應適當調(diào)整劑量中度以上肝功能減退時 頭孢哌酮 頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量氨基苷類和第一代頭孢合用可能加重前者的腎毒性 應監(jiān)測腎功能頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥 合用維生素K可預防出血戒酒硫樣反應 36 為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效 殺滅感染灶病原菌 應根據(jù)藥代學和藥效學相結(jié)合的原則給藥青霉素類 頭孢菌素類和其他 內(nèi)酰胺類 紅霉素 克林霉素等消除半衰期短者 應一日多次給藥氟喹諾酮類 氨基糖苷類等可一日給藥一次 重癥感染者例外 抗菌藥物臨床應用指導原則 科學用藥的基礎(chǔ) PK PD 37 時間依賴性藥物 內(nèi)酰胺類 林可霉素類 磺胺類等抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān) 而與峰濃度關(guān)系較小 主要評價參數(shù)T MIC和AUC MIC時間依賴性藥物T MIC大于給藥間隔時間的50 臨床療效較好 38 時間依賴性抗菌藥物 當藥物濃度達到較高水平后 再增加濃度 并不能增加其殺菌作用 不同濃度的頭孢曲松對肺炎鏈球菌的體外殺菌曲線 39 濃度依賴性藥物 氨基糖苷類 氟喹諾酮類等其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度 而與作用時間關(guān)系不密切 可以通過提高Cmax來提高臨床療效 但Cmax不能超過最低毒性劑量用于評價濃度性藥物殺菌作用的參數(shù)主要有 SBAFBAAUC0 24 MICCmax MIC等 40 病人狀況如何 是什么病 可能的病原體是什么 循證醫(yī)學的依據(jù)是什么 知病 41 病人狀況如何 腎功能 42 病人狀況如何 肝功能 43 病人狀況如何 妊娠期 注 妊娠期患者接受氨基苷 萬古 去甲萬古 氯 磺胺 氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測 據(jù)以調(diào)整給藥方案 44 病人狀況如何 小兒 氨基苷類 明顯耳 腎毒性 小兒患者應盡量避免應用萬古和去甲萬古 有一定腎 耳毒性 僅在有明確指征時方可選用四環(huán)素類 可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良 不可用于8歲以下小兒喹諾酮類 對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響 避免用于18歲以下未成年人 45 病人狀況如何 老人 主要經(jīng)腎排出的如青霉素類 頭孢類 應按輕度腎功能減退減量給藥 可用2 3 1 2正常量宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物 常用 內(nèi)酰胺類 毒性大的氨基苷 萬古 去甲萬古等藥物應盡可能避免應用 46 是什么病 診斷為細菌性感染者 方有指征應用抗菌藥物由真菌 支原體 衣原體 螺旋體 立克次體及部分原蟲所致的感染亦有指征應用抗菌藥物缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù) 診斷不能成立者 以及病毒性感染者 均無指征應用抗菌藥物舉例 發(fā)熱 咳嗽 腹痛 47 是什么病 慢性咳嗽的常見原因為 咳嗽變異型哮喘 CVA 上氣道咳嗽綜合征 UACS 嗜酸粒細胞性支氣管炎 EB 和胃 食管反流性咳嗽 GERC 占呼吸科門診慢性咳嗽比例的70 95 多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān) 無需使用抗菌藥物治療 咳嗽的診斷和治療指南 感染性發(fā)熱占發(fā)熱原因50 60 其中細菌感染占43 診斷學 急性腹痛11大類53種 需用抗生素者僅20余種 慢性腹痛8大類69種 需用抗生素者不到15種 鑒別診斷學 48 可能的病原體是什么 病原學檢查根據(jù)流行病學 原發(fā)病灶和基礎(chǔ)疾病等推測參考本地區(qū)藥敏監(jiān)測結(jié)果 49 BacteriabySiteofInfection 50 0 5 10 15 20 25 30 肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其他 DatafromsixstudiesWoodhead MA 1998 CAP致病原構(gòu)成 Datafrom26prospectivestudies 5961adults from10countries 51 中國CAP致病原的構(gòu)成情況 北京地區(qū)103例成人CAP的致病原構(gòu)成情況 肺炎支原體與其他致病原的混合感染 劉又寧 趙鐵梅 姚婉貞等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2004 27 27 30 52 中國CAP致病原的構(gòu)成情況 上海地區(qū)CAP的致病原構(gòu)成情況 n 244 黃海輝 張嬰元 黃紹光等 中國抗感染化療雜志 2003 3 321 324 注 部分病例為混合感染 14歲以下兒童占30 8 75 244 53 中國成人CAP監(jiān)測資料 總共入選601例病人 分離獲得259株病原 何禮賢教授 卡他莫拉菌 肺炎鏈球菌 肺炎衣原體 流感嗜血桿菌 肺炎克雷伯菌 嗜肺軍團菌 副流感嗜血桿菌 金葡菌 銅綠假單胞菌 腸桿菌屬 肺炎支原體 不動桿菌屬 54 Mohnarin2013 55 Mohnarin2013 56 Mohnarin2013 57 Mohnarin2013 58 循證醫(yī)學的依據(jù)是什么 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南 選擇依據(jù) 人 年齡 肝 腎功能病 CAP 嚴重度 病程病原 可能病原 耐藥資料證據(jù) 輕度可口服 不強調(diào)聯(lián)用 不必考慮耐藥 II 1 3個月首選大環(huán)內(nèi)酯類 B 4月 5歲首選阿莫西林 B 5歲 18歲首選大環(huán)內(nèi)酯 D CAP患兒口服抗生素是有效而安全的 A ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 59 案例一 男性 67歲 急性腎盂腎炎 中毒癥狀明顯 既往慢性腎衰竭 尿培養(yǎng)結(jié)果未出經(jīng)驗用藥 據(jù)八版 內(nèi)科學 推薦 氨芐西林 頭孢噻肟鈉 頭孢曲松鈉 左氧氟沙星如何選擇 60 選擇步驟1 什么病原體 大腸埃希桿菌耐藥情況 據(jù)Mohnarin報告 教科書推薦的耐藥率均大于50 本院耐藥監(jiān)測 氨芐西林94 頭孢噻肟44 7 頭孢曲松45 7 左氧44 8 亞胺培南 0 阿米卡星 9 9 頭孢他啶 13 5 頭孢吡肟 13 7 阿莫西林 克拉維酸 15 3 氨曲南 17 5 頭孢西丁 17 9 應優(yōu)選耐藥率低于20 的 61 選擇步驟2 病人狀態(tài) 腎功能受損 老年選擇 阿莫西林 克拉維酸 62 案例二 男性 42歲 顱外傷術(shù)后入住ICU 高熱39 2 白細胞25G L 疑似導管相關(guān)敗血癥 已做血培養(yǎng)如何制定經(jīng)驗性治療方案 63 選擇步驟 什么病原體 金葡 表葡循證 美國感染病和危重醫(yī)學會 血管內(nèi)導管相關(guān)感染處理指南 敏感金葡首選 內(nèi)酰胺 MRSA首選萬古耐藥 70年代已發(fā)現(xiàn)MRSA 逐年上升 上海1978年金葡菌中MRSA占5 1996年激增至72 武漢同濟醫(yī)院1992年79 6 選擇 萬古 64 圍術(shù)期合理用藥 65 66 67 圍術(shù)期預防用藥目的 預防手術(shù)部位感染 68 外科手術(shù)預防用藥的指征 69 70 預防用藥的選擇 71 72 用藥的方法 73 采取綜合預防措施 74 應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見 75 剖宮產(chǎn)抗菌藥物預防應用的討論 切皮前1小時內(nèi)用OR斷臍后即刻用 76 尋找證據(jù) 抗菌藥物臨床應用指導原則 并未對剖宮產(chǎn)術(shù)作特殊規(guī)定美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會 ACOG 臨產(chǎn)和分娩時預防性抗生素的使用 3個RCT包含749人的薈萃分析支持術(shù)前用 可降低產(chǎn)后總體感染發(fā)病率 而不影響新生兒預后隨后樣本量有10326名婦女的兩個研究這兩項研究再次證實術(shù)前用藥后手術(shù)部位和整體產(chǎn)婦的低感染率 而NICU收住率 新生兒敗血癥等兩組間沒有差異結(jié)論 應在切皮前1小時內(nèi)用藥 77 管理之法 抗菌藥物合理使用質(zhì)量管理 PDCA專案分享 黃石市中心醫(yī)院醫(yī)療部 藥學部 院感辦2014 10 2015 4 78 79 P 現(xiàn)況調(diào)查 2014年7 10月 79 80 2014年7 10月出院病人抗菌藥物使用率 80 81 2014年7 10月門診抗菌藥物使用率 81 82 抗菌藥物不合理使用 醫(yī)生 管理者 追求利益 粗暴管理 怕得罪人 缺乏監(jiān)控 認識不足 標準不清 P 要因分析 監(jiān)管不力是主要原因 82 83 P 目標值 依據(jù) 全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案 住院患者抗菌藥物使用率 60 門診患者抗菌藥物處方比例 20 I類切口預防使用抗菌藥物 30 重點關(guān)注5個病種 腹股溝疝修補 包括補片修補術(shù) 甲狀腺手術(shù) 乳腺手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)和血管介入診斷手術(shù) 原則上不預防使用抗菌藥物 83 84 P 住院患者抗菌藥物使用率目標值分解 84 85 P 門診患者抗菌藥物使用率目標值分解 85 86 嚴格實行分級管理分級授予抗菌藥物處方權(quán)信息化管控 D 主要措施 86 87 D 主要措施 重點關(guān)注 圍手術(shù)期抗菌藥物預防使用 尤其5個重點病種 腹股溝疝 甲狀腺 乳腺 關(guān)節(jié)鏡檢和診斷性血管介入 原則上不預防使用 87 88 D 主要措施 調(diào)動科室參與抗菌藥物品質(zhì)改善 88 89 D 主要措施 調(diào)動科室參與抗菌藥物品質(zhì)改善 89 90 D 主要措施 科級指標關(guān)注抗菌藥物 90 91 D 主要措施 每天現(xiàn)診病歷抗菌藥物專項點評 QQ質(zhì)量管理群 互動 及時 公開 公正 先進 有效點評專家構(gòu)成 醫(yī)療2名 藥學2名 院感2名兩次警告 第三次取消抗菌藥物處方權(quán) 91 92 現(xiàn)診病歷全覆蓋點評 質(zhì)量管理群 92 93 現(xiàn)診病歷全覆蓋點評 質(zhì)量管理QQ群 93 94 每天進行現(xiàn)診病歷點評