抗菌藥物臨床安全應用理論與實踐精品醫(yī)學課件.ppt

抗菌藥物臨床安全應用理論與實踐 主要內容一 背景介紹二 臨床常見病原菌特點三 抗菌藥物 分類 作用機制和特點四 藥物皮試 一 背景介紹 衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知中華人民共和國衛(wèi)生部2012 03 0617 09 16衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2012 32號 活動范圍 全國各級各類醫(yī)療機構 重點是二級以上公立醫(yī)院 抗菌藥物臨床應用專項整治活動 抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內住院患者抗菌藥物使用率不超過60 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40 抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下 抗菌藥物臨床應用專項整治活動 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30 住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時其中 腹股溝疝修補術 包括補片修補術 甲狀腺疾病手術 乳腺疾病手術 關節(jié)鏡檢查手術 頸動脈內膜剝脫手術 顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物 臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測 接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50 接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80 抗菌藥物分級管理制度 抗菌藥物分為 醫(yī)師處方權限 非限制使用類執(zhí)業(yè)醫(yī)師 住院醫(yī)師 限制使用類主治醫(yī)師特殊使用類副主任醫(yī)師及以上 抗菌藥物分級管理制度 臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征 經抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后 由具有相應處方權醫(yī)師開具處方 門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方 緊急情況下 醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物 處方量應當限于1天用量 抗菌藥物分級目錄 以下藥物作為 特殊使用 類抗菌藥物第四代頭孢菌素 如頭孢吡肟 頭孢匹羅 頭孢噻利碳青霉烯類抗菌藥物 亞胺培南 西司他丁 美羅培南 帕尼培南 倍他米隆 比阿培南等 多肽類與其他抗菌藥物 萬古霉素 去甲萬古霉素 替考拉寧 利奈唑胺等 抗真菌藥物 卡泊芬凈 米卡芬凈 伊曲康唑 口服液 注射劑 伏立康唑 口服劑 注射劑 兩性霉素B含脂制劑等 加強抗菌藥物購用管理 因特殊感染患者治療需求 啟動臨時采購程序同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次 超過5次 要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄 調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加 抗菌藥物使用強度 抗菌藥物使用強度 抗菌藥物消耗量 累計DDD數 同期收治患者人天數 100 抗菌藥物使用強度 是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數 收治患者人天數 指在同一抽樣時間段內出院患者總數與同期患者平均住院天數的乘積 抗菌藥物使用強度 抗菌藥物使用強度 抗菌藥物消耗量 累計DDD數 同期收治患者人天數 100 抗菌藥物消耗量 累計DDD數 DDD值 按照WHO推薦的藥物限定日劑量計算 defineddailydoses DDD 同一通用名的藥物劑型不同DDD值也不同 某個抗菌藥物的DDD數 該抗菌藥物消耗量 克 DDD值 抗菌藥物累計DDD數 所有抗菌藥物DDD數的加和 限定日劑量 defineddailydoses DDD DDD值為藥物主要適應癥以成人每日常用劑量作為標準劑量 將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標準單位 提供了一種與藥物價格和配方無關的測量單位 抗菌藥物臨床應用管理辦法衛(wèi)生部醫(yī)政司焦雅輝 組織機構和職責 醫(yī)療機構負責人是抗菌藥物合理使用管理的第一責任人醫(yī)療機構應當建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理機制二級以上醫(yī)院在藥事管理與藥物治療學委會下設立抗菌藥物管理工作組 由醫(yī)務 藥學 感染性疾病 臨床微生物 護理 醫(yī)院感染等部門負責人和具有高級專業(yè)職務任職資格的人員組成 其他醫(yī)療機構設立抗菌藥物管理工作小組或指定專職技術人員 附則具體管理工作 抗菌藥物管理工作組職責 制定抗菌藥物管理制度 供應目錄等文件 監(jiān)督實施 監(jiān)測 定期分析評估 培訓和宣傳 嚴格醫(yī)師和藥師資質管理對不同級別醫(yī)務人員使用不同級別抗菌藥物資格進行限定中級以上專業(yè)技術職務任職資格 限制使用級高級專業(yè)技術職務任職資格 特殊使用級臨床使用特殊使用級抗菌藥物 抗菌藥物臨床應用管理 緊急情況下 醫(yī)師可越級使用抗菌藥物 處方量限于1天醫(yī)療機構應當嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例 醫(yī)師出現以下情形之一的 由縣級以上衛(wèi)生 中醫(yī)藥行政部門按照 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 第三十七條的規(guī)定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動 情節(jié)嚴重的 吊銷其執(zhí)業(yè)證書 構成犯罪的 依法追究刑事責任 一 未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥品處方的 二 未按本辦法相關規(guī)定開具抗菌藥物處方 造成嚴重后果的 三 使用未經批準使用的抗菌藥物的 四 索取 非法收受藥品生產 經營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取其他不正當利益的 五 違反本辦法其他規(guī)定的 縣級以上衛(wèi)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行職責的 由上級衛(wèi)生行政部門責令改正 法律責任 二 臨床常見病原菌特點 1 非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌2 革蘭氏陽性菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌肺炎鏈球菌 PRSP 3 革蘭氏陰性菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌產堿桿菌流感嗜血桿菌4 非典型病原菌衣原體 支原體 軍團菌 TB5 真菌念珠菌 曲菌 新生隱球菌 三 抗菌藥物 分類 作用機制和特點 1 青霉素類 耐酸青霉素 青霉素 苯氧青霉素耐酶青霉素 甲氧西林 苯唑西林雙氯西林廣譜半合成青霉素 無抗假單胞活性 氨芐西林 阿莫西林有抗假單胞活性 羧芐 哌拉 替卡 美洛 青霉素類的抗菌譜 不產酶G 產酶葡腸球大腸 流感銅綠 沙 痢沙雷菌青G 耐酶青 氨青 哌拉 2 頭孢菌素類 一代 對青霉素酶穩(wěn)定 但被 內酰胺酶水解 主要用于敏感G G 菌二代 對 內酰胺酶穩(wěn)定 銅綠耐藥三代 對 內酰胺酶穩(wěn)定 組織分布好 MRSA 腸球菌耐藥 對腸桿菌科抗菌活性加強 但不動桿菌常耐藥四代 對 內酰胺酶 尤其是AmpC酶穩(wěn)定 對細菌細胞膜穿透力增強 G G 耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結合率頭孢 氨芐 耐低低低頭孢 唑啉 耐高高單低頭孢 拉定 耐高低低無鈉 口服 注射頭孢硫咪 耐高 單低不透過血 腦脊液屏障 第一代頭孢 第二代頭孢 對產氣 肺桿 枸櫞酸桿菌等有作用呋新Cefuroxime低毒 耐酶 入腦替安Cefotian難入腦孟多Cefamandole出血傾向 第三代頭孢 廣譜 四代 對銅綠有效對廣譜b 內酰胺酶穩(wěn)定 親和力 膜穿透 對金葡 腸桿菌與枸櫞酸桿菌 I型酶 作用 T1 2b2h 蛋白結合率 5 每日2 4g 分2次主要用于耐三代頭孢的菌株 G 為主 所致感染 第四代頭孢頭孢吡肟 G 四代 一代 二代 三代G 一代 二代 三代 四代 第三 四代頭孢菌素抗菌活性 3 其他 內酰胺類 頭霉素 二代頭孢 厭氧菌 對產ESBLs菌有效氧頭孢烯類 三代頭孢 厭氧菌單環(huán) 內酰胺類 氨曲南 窄譜 對G 菌強大的活性 內酰胺類 酶抑制劑氨芐西林 舒巴坦 優(yōu)立新 舒氨新阿莫西林 克拉維酸 安美汀替卡西林 克拉維酸 特美汀頭孢哌酮 舒巴坦 舒普深哌拉西林 他唑巴坦 特治星碳青霉烯類 強大的抗菌活性 嗜麥芽窄食菌天然耐藥 抗葡萄球菌 腸球菌等活性 帕尼培南 亞胺培南 美羅培南抗腸科桿菌活性美羅培南 帕尼培南 亞胺培南抗銅綠假單胞菌活性美羅培南 亞胺培南 帕尼培南鮑曼不動桿菌亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 b 內酰胺酶抑制劑 優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科 銅綠 沙雷 不動桿菌 腸球菌 嗜麥芽窄食 中樞感染 氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦他唑巴坦 4 氨基糖甙類 水溶性好 在堿性環(huán)境中抗菌活性增強口服不吸收 血清半衰期2 3小時不良反應 耳 腎毒性 神經肌肉阻滯屬濃度依賴性抗生素 對革蘭氏陰性菌 結核和分枝桿菌有效對桿菌阿米卡星最佳 對球菌奈替米星最強 不適用于治療社區(qū)肺炎組織濃度不高 分泌物穿透性差活性受酸性和厭氧環(huán)境影響對肺炎鏈球菌活性差 不良反應多主要與其它藥物聯合治療醫(yī)院肺炎抗菌活性以阿米卡星 異帕米星為佳奈替米星價格對G 活性略強可一天一次給藥 5 氨基糖甙類抗生素 主要適應證革蘭陰性桿菌感染嚴重病例聯合用藥革蘭陽性桿菌嚴重感染腸球菌屬 草綠色鏈球菌感染金葡菌 表葡菌感染結核 非典型分支桿菌感染大觀霉素淋病巴龍霉素腸阿米巴 隱孢子蟲感染 6 大環(huán)內酯類 不同品種之間具交叉耐藥性對需氧G 厭氧菌 支原體 衣原體 軍團菌組織濃度高于血濃度不透過血腦屏障毒性低 變態(tài)反應少14環(huán) 紅霉素 克拉霉素 羅紅霉素15環(huán) 阿奇霉素16環(huán) 麥迪霉素 交沙霉素 螺旋霉素 7 氟喹諾酮類 廣譜 G 為主 耐藥菌 衣原體 支原體等殺菌劑 抗生素后續(xù)作用 PAE 口服生物利用度較高 分布廣胞內穿透力強作用于DNA旋轉酶 小兒 孕婦不宜應用細菌耐藥快 交叉耐藥 新氟喹諾酮類藥物 品種 左氧氟沙星 司帕沙星 加替沙星 莫西沙星 吉米沙星優(yōu)點突出 抗菌譜覆蓋G G 厭氧菌及不典型病原體吸收好 口服利用度高 肺組織濃度高 抗生素后效應一些品種可一天一次給藥國外列為社區(qū)肺炎一線藥物 8 林可類 抗G 抗厭氧菌克林優(yōu)于林可 抗菌作用強 血 骨 骨髓 關節(jié)中濃度高 偽膜性腸炎發(fā)生率低 潛在致畸作用 9 糖肽類抗生素 對革蘭氏陽性菌包括MRSA MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑 適應于嚴重感染對難辯梭菌作用突出組織分布好 能透入房水 腦膜炎和胎盤 達有效濃度不良反應需引起重視 耳 腎毒性 紅人綜合征等 腎功能不全者應作血藥濃度監(jiān)測對敏感菌所致嚴重感染療效確切細菌耐藥性產生慢 國內臨床尚未見明顯耐藥菌萬古 去甲萬古 替考拉寧 47 10 惡唑烷酮類抗菌藥 惡唑烷酮 5 次甲基乙酰胺 3 氟苯 4 嗎啉 是繼磺胺和喹諾酮之后 第三個結構全新合成抗菌藥獨特的作用機理 良好的抗菌活性 廣泛覆蓋G 菌被認為是解決G 菌多藥耐藥的新方向和新希望 48 利奈唑胺 利奈唑胺抑制蛋白質合成 與50S亞基的23S亞基結合而阻止70S核糖體復合物的形成而妨礙蛋白質合成的起始階段 因為它早期的作用是其獨特的結合位置為蛋白質合成的核糖體裝配階段 與其他類別的藥物沒有交叉耐藥性 夫西地酸 褐霉素類 49 用藥后時間 小時 口服375mg 空腹 靜脈滴注375mg 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 利奈唑胺血漿濃度 mg L 健康人藥代動力學數據及藥物體外抗菌活性不一定與臨床療效有關 口服給藥后 吸收快速而完全 給藥后約1 2小時達到血漿峰濃度 絕對生物利用度約為100 給藥無須考慮進食的時間當與高脂食物同時服用時 達峰時間從1 5小時延遲至2 2小時 峰濃度下降約為17 然而總的吸收量 如AUC0 的值相似 吸收 50 強大的體液和組織穿透性 健康人藥代動力學數據及藥物體外抗菌活性不一定與臨床療效有關 分布 51 代謝1 利奈唑胺的主要代謝為嗎啉環(huán)的氧化 它可產生二個失活的開環(huán)羧酸代謝產物 氨基乙氧基乙酸代謝物 A 和羥乙基氨基乙酸代謝物 B 2 試驗證明利奈唑胺不能通過人細胞色素酶P450代謝 也不能抑制在人類臨床上有重要意義的細胞色素同工酶 1A2 2C9 2C19 2D6 2E1和3A4 的活性 排泄 1 以原形藥物的形式經腎臟消除約30 2 體內代謝約占利奈唑胺總清除率的65 52 腎功能不全 在各種程度的腎功能不全患者的體內 原形藥物利奈唑胺的經腎排泄不發(fā)生改變 因此無須對腎功能不全的患者調整劑量 利奈唑胺及其二種代謝產物都可通過透析清除 利奈唑胺給藥后3小時開始透析 在大約3小時的透析期內約30 的劑量可清除 因此 利奈唑胺應在血透結束后給藥 二 抗菌藥作用機制 三 組織分布濃度 骨克林 林可 磷 氧氟 依諾 環(huán)丙 萬古前列腺氟喹諾酮 紅 SMZ TMP 四膽汁大環(huán)丙酯 林可 利福 哌酮 曲松 慶大等 氨芐 哌拉漿膜腔大多藥物可入 除包裹積液 抗菌藥在CSF中的濃度 腦膜無炎癥時腦膜炎時腦膜炎時腦膜炎時CSf濃度 MICCSf濃度 MICCSf濃度0 8 d 伊曲康唑利福平呋新兩