急性腎損傷的最新進(jìn)展PPT課件.ppt

急性腎損傷的最新進(jìn)展 1 目錄 AKI診斷和分期AKI的流行病學(xué)和高危因素AKI的處理原則 2 第二次世界大戰(zhàn) 第一次報(bào)道 朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng) 血液透析疾病病因譜的變化發(fā)達(dá)國家醫(yī)院獲得性ARF發(fā)病率增加老年人ARF的發(fā)病率是年輕人的5倍ICU的ARF發(fā)病率最高發(fā)病率 無確切數(shù)據(jù) 100 10萬 區(qū)域性統(tǒng)計(jì) 死亡率 總體死亡率50 左右面臨挑戰(zhàn) 重在預(yù)防 正確診斷 早期治療 背景 3 近十年來 提出重新命名急性腎衰竭 AcuteRenalFailure ARF 急性腎損傷 AcuteKidneyInjury AKI 衰竭 failure 損傷 injury 有些患者雖已發(fā)生不同程度的急性腎功能異常 但還未進(jìn)入腎衰竭階段意義更貼切地反映疾病的本質(zhì)對(duì)于早期診斷和早期治療具有更積極的意義 4 AKI的定義 AKI是指不超過3個(gè)月的腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常 包括血 尿 組織檢測(cè)或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物的異?；蚰I小球?yàn)V過率小于60ml min 1 73m2 AKINOrganizingCommittee2005HosteEAetal CriticalCare 10 3 1 10 2006RabbH JAmSocNephrol17 604 606 2006 2005年9月阿姆斯特丹AKI的國際研討會(huì) 5 AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然降低至少兩次Scr升高絕對(duì)值 0 3mg dl 26 5umol L Scr較前升高50 持續(xù)6小時(shí)以上尿量 0 5ml kg h 符合下列條件之一 單獨(dú)應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí) 需要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因 AKINOrganizingCommittee2005 2005年9月阿姆斯特丹AKI的國際研討會(huì) 6 AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2012年KDIGO kidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes 發(fā)布了最新的 全球統(tǒng)一的AKI診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 具有以下任一情況 可診斷為AKI 在48小時(shí)內(nèi) SCr 血清肌酐 增加 0 3mg dl 26 5 mol l 或 已知或推測(cè)在之前的7天內(nèi) SCr增加到基線值的 1 5倍 即 增加基線值的50 及以上 尿量 0 5ml kg h 持續(xù)達(dá)6小時(shí) 1 KDIGOAKI指南 7 AKI的分期 2012年KDIGO發(fā)布的最新AKI的分期診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 KDIGOAKI指南 8 腎前性 腎性 腎后性 有效循環(huán)血量的急劇下降出血進(jìn)食進(jìn)水少體液丟失血容量的相對(duì)不足 動(dòng)脈容量不足 緊張 休克腎動(dòng)脈閉塞或狹窄血液動(dòng)力異常感染 血管性動(dòng)脈炎高血壓 急性腎小球腎炎感染后急性腎炎抗GBM抗體導(dǎo)致的腎小球腎炎 急性間質(zhì)性腎炎藥物相關(guān)性 急性腎小管壞死 尿路梗阻膀胱出口處梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻 缺血性 腎毒性 外源性抗生素等中毒物質(zhì) 內(nèi)源性 擠壓和橫紋肌溶解所致腎小管內(nèi)的血紅蛋白 肌紅蛋白堵塞有害的細(xì)胞因子 急性腎功能損害的病因 9 AKI的概念模型 AKI是一個(gè)疾病系統(tǒng)的演變過程 具體看以下概念模型 如圖 紅色圈代表AKI階段 黃色圈代表可能的誘因 前期階段 粉色圈代表中間階段 還沒有被定義 圓圈間粗箭頭代表與疾病起始或進(jìn)展相關(guān)的危險(xiǎn)因素 這些危險(xiǎn)因素可通過干預(yù)被發(fā)現(xiàn)和影響 紫色圈代表AKI的結(jié)局 Complications 代表AKI的所有并發(fā)癥 包括 預(yù)防和治療的努力 其它器官系統(tǒng)的并發(fā)癥AKI 急性腎損傷 GFR 腎小球?yàn)V過率 10 21世紀(jì)AKI的一些特點(diǎn) 老年性AKI增多腎毒性藥物引起AKI增多與治療相關(guān)AKI增多復(fù)雜性AKI增多 多臟器衰竭 11 AKI流行病學(xué) 發(fā)生率逐年上升院內(nèi)3 2 20 7 ICU22 67 30 死亡率高ICU透析病人 50 預(yù)后不佳ICU透析病人即使存活 25 在3年內(nèi)進(jìn)展至ESRD 重癥病人主要器官功能損傷的發(fā)生率 12 AKI的流行病學(xué) 1 AKI發(fā)病率高 死亡率高 源自美國的資料顯示 最近10年 在美國 人群AKI發(fā)生率為 6 10 000 50 10 000人住院患者AKI發(fā)生率為 1700萬 年 其中高危住院患者 如 急性心肌梗塞 充血性心力衰竭 心臟手術(shù)以及重度感染患者等 AKI的發(fā)生率高達(dá) 10 25 ICU的發(fā)病率高達(dá) 30 67 2 因AKI而需要RRT 替代腎臟治療 的患者死亡率可高達(dá) 62 8 13 AKI的流行病學(xué) 2 AKI發(fā)病率高 死亡率高 源自中國國家健康統(tǒng)計(jì)中心的全國醫(yī)院出院調(diào)查結(jié)果顯示 從1979 2002年 急性腎損傷 急性腎衰竭 的發(fā)生率是逐年遞增 從1979年醫(yī)院病例的0 1 增加到2002年醫(yī)院病例的2 住院死亡患者中急性腎衰的比例也是逐年遞增 由1979年的1 5 增至2002年的15 7 除此之外 AKI患者住院時(shí)間更長 醫(yī)療花費(fèi)也更高 14 AKI的危險(xiǎn)因素 當(dāng)患者暴露于AKI的損傷因素下或AKI易感性因素增加 使得患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加1具有AKI損傷因素和或易感因素的患者為高風(fēng)險(xiǎn)患者具體的AKI損傷因素和易感因素如下 導(dǎo)致非特異性AKI的損傷因素和易感因素1 CPB 心肺分流術(shù) 15 AKI和AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者管理原則 由于目前沒有特異性治療措施可以逆轉(zhuǎn)AKI 所以 早期的識(shí)別和管理至關(guān)重要實(shí)際上 識(shí)別處于AKI風(fēng)險(xiǎn)的或有前期臨床表現(xiàn)的AKI患者 比已經(jīng)確診為AKI患者有更好的臨床結(jié)局 16 AKI和AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者總的管理原則 KDIGO的AKI指南 推薦了針對(duì)AKI各期及高風(fēng)險(xiǎn)患者總的管理原則 1 KDIGOAKI指南 17 AKI其它治療原則 能量與蛋白質(zhì) 危重病人的胰島素治療目標(biāo)為 血糖6 11 8 27mmol lAKI任何分期的總能量攝入 20 30kcal kg d不要為了避免或延遲開始RRT而限制蛋白攝入建議 非高分解 不需透析的AKI病人攝入蛋白質(zhì) 0 8 1 0g kg d發(fā)生AKI并行RRT治療的病人為1 0 1 5g kg d行CRRT 持續(xù)腎臟替代治療 及高分解狀態(tài)的病人最高達(dá)到1 7g kg d優(yōu)先使用胃腸方式對(duì)AKI病人提供營養(yǎng) 18 AKI其它治療原則 擴(kuò)容與利尿 存在AKI風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)發(fā)生AKI的病人 在沒有失血性休克的證據(jù)時(shí) 建議使用等張晶體液而不是膠體液 白蛋白或淀粉類液體 作為擴(kuò)張血容量的起始治療推薦不要使用利尿劑預(yù)防AKI除治療高容量負(fù)荷外 建議不要使用利尿劑來治療AKI 19 AKI其它治療原則 藥物治療 推薦不使用低劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI建議不使用非諾多泮來預(yù)防或治療AKI建議不使用心房鈉尿肽預(yù)防或治療AKI推薦不使用重組人胰島素樣生長因子 rhIGF 1 預(yù)防或治療AKI建議對(duì)低血壓的重癥病人不要使用乙酰半胱氨酸 NAC 來預(yù)防AKI推薦不使用口服或靜脈NAC預(yù)防術(shù)后AKI 20 AKI其它治療原則 如何選擇氨基糖苷類抗生素 建議盡量不要使用氨基糖苷類藥物治療感染建議穩(wěn)定狀態(tài) 正常腎功能病人 氨基糖苷類藥物治療采用每日單次劑量 而非每日多次劑量建議對(duì)每日單次劑量給予氨基糖苷類藥物超過48小時(shí)的病人 進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)建議適當(dāng)時(shí)局部用藥代替靜脈用藥 21 AKI治療爭(zhēng)議焦點(diǎn) 22 利尿劑使用與否 容量負(fù)荷的管理 關(guān)于AKI液體治療中的爭(zhēng)議 23 利尿劑有益 利尿劑無益 實(shí)驗(yàn)研究顯示小劑量呋塞米可以減少缺血再灌注AKI引起的細(xì)胞凋亡利尿劑有利于保持液體平衡一些小型研究顯示利尿劑能使少尿性AKI轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐?從而減輕腎臟損傷 過度使用利尿劑導(dǎo)致容量 GFR 增加其他藥物對(duì)腎臟的毒性反應(yīng)越來越多的研究顯示大劑量利尿劑增加心衰 腎衰患者的死亡率 液體治療爭(zhēng)議1 利尿劑應(yīng)該使用嗎 24 薈萃分析顯示利尿劑不能降低AKI死亡率 死亡率森林圖 組間死亡率無區(qū)別 25 隨機(jī) 盲法 對(duì)照的二期臨床試驗(yàn)研究目前已啟動(dòng) 預(yù)計(jì)將在2012年完成在伴早期AKI的危重病患者靜脈使用呋塞米方面提供一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 26 SPARK研究 入選標(biāo)準(zhǔn)ICU患者AKI早期 即RIFLE分級(jí)為RISK全身炎癥反應(yīng)綜合癥 SIRS 滿足兩條及以上 且持續(xù)時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi) 觀察指標(biāo)腎損傷的生物學(xué)指標(biāo)如NAGLAKI持續(xù)時(shí)間容量平衡情況電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是否需要腎臟替代治療腎臟恢復(fù)情況以及生存率 27 液體治療爭(zhēng)議2 關(guān)于容量的管理 干 點(diǎn)兒好還是 濕 點(diǎn)兒好 創(chuàng)傷 術(shù)后細(xì)胞外容量降低 液體再分布 第三間隙體液丟失 應(yīng)該補(bǔ)液 創(chuàng)傷后代謝反應(yīng)鏈發(fā)生異常 水鈉潴留 限制輸液 28 嚴(yán)格的液體管理能減少危重癥患者死亡率 液體早期目標(biāo)管理 EGDT 研究 RiversE etal NEnglJMed 2001 345 1368 77 液體平衡對(duì)膿毒癥休克患者生存率的影響 30 液體過負(fù)荷的血液稀釋效應(yīng)與血肌酐的關(guān)系 AKI患者液體過負(fù)荷導(dǎo)致血液稀釋 引起診斷分期延遲 低估真實(shí)Scr水平 31 AKI患者中液體負(fù)荷與死亡率的關(guān)系 液體負(fù)荷 FO 總?cè)胍毫?總出液量 基礎(chǔ)體重 32 PICARD研究 液體負(fù)荷與AKI患者預(yù)后不良相關(guān) 1999 2001年 前瞻性隊(duì)列研究396例需要透析的AKI患者結(jié)果透析開始時(shí) FO 10 死亡率 2倍透析停止時(shí) FO 10 死亡率 2 5倍 33 FACCT研究 FluidsandCathetersTreatmentTrial 最大的有關(guān)在急性肺損傷中液體限制管理的多中心研究1000例ALI患者結(jié)果嚴(yán)格的液體限制管理策略能夠減少腎臟替代治療的需要 但不能降低死亡率 34 FACCT研究結(jié)果 FACCT后續(xù)分析 伴有AKI的ALI患者 FACTT研究中液體平衡及利尿劑劑量對(duì)發(fā)生AKI者的死亡危險(xiǎn)比 fullmodel 調(diào)整年齡 性別 種族 液體管理隨機(jī)分組 導(dǎo)管隨機(jī)分組 APACHE 評(píng)分 病因 膿毒癥 外傷 肺炎 多次輸血 其他因素 基礎(chǔ)及每天平均CVP 休克 隨機(jī)分組前液體平衡量及利尿劑劑量 首次診斷AKI時(shí)間 AKI分期等因素的影響finalmodel 調(diào)整年齡 性別 種族 液體管理隨機(jī)分組 導(dǎo)管隨機(jī)分組 APACHE 評(píng)分 首次診斷AKI時(shí)間 每天平均CVP 有無休克等因素的影響 ALI患者發(fā)生AKI后 正液體平衡與死亡率增加相關(guān)利尿劑使用能夠增加患者生存率 但其益處僅僅在良好的液體平衡下才能體現(xiàn) GramsM etal CJASN 2011 6 966 FACCT后續(xù)分析 伴有AKI的ALI患者 FACTT研究中液體平衡及利尿劑劑量對(duì)發(fā)生AKI者的死亡危險(xiǎn)比 亞組分析 正液體平衡無論在何種情況下均與死亡率增加相關(guān)利尿劑在女性 嚴(yán)格的液體管理及發(fā)生AKI的1周內(nèi)無尿的患者更能獲益 AKI治療爭(zhēng)議給我們帶來的啟示 現(xiàn)有證據(jù)顯示利尿治療無明顯益處我們?cè)谂R床實(shí)踐中不要過多盲目地使用利尿劑 必須在保證液體平衡的情況下才能酌情使用未來應(yīng)該開發(fā)新的靶點(diǎn) 如炎癥 氧化應(yīng)激 生長因子等 藥物來治療AKI液體負(fù)荷過重是重癥AKI或非AKI膿毒癥患者增加死亡的獨(dú)立影響因素在AKI的液體管理中應(yīng)注意保持液體平衡 使液體負(fù)荷 10 38 IHD還是CRRT 何時(shí)開始CRRT 多大劑量的CRRT 關(guān)于CRRT存在的爭(zhēng)議 39 CRRT的可能優(yōu)勢(shì)持續(xù)的控制液體平衡血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性高在急性肺損傷中可達(dá)到最佳液體平衡 CRRT爭(zhēng)議之一 IHD還是CRRT 持續(xù)緩慢的清除液體 減少升壓藥物用量允許通過液體補(bǔ)給營養(yǎng) 減少營養(yǎng)液體的干擾有利于腎功能恢復(fù) 40 ICU中CRRT與IHD的比較研究 41 現(xiàn)有的研究難以提供對(duì)重癥AKI患者理想透析模式的絕對(duì)規(guī)范所有既往的對(duì)照研究均存在這樣那樣的局限對(duì)血流動(dòng)力不穩(wěn)病人進(jìn)行IHD和CRRT對(duì)照研究不符合倫理學(xué)價(jià)值在缺乏絕對(duì)信服數(shù)據(jù)下 AKI病人管理的關(guān)鍵在于對(duì)AKI不同階段采用最適合病人的治療方式 CRRT爭(zhēng)議之一 IHD還是CRRT 42 KDIGO指南關(guān)于RRT模式選擇的建議 對(duì)AKI患者采用連續(xù)和間斷RRT作為輔助治療 未分級(jí) 我們建議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人采用CRRT 而非間斷RRT 2B 建議對(duì)于急性腦損傷的AKI患者 采用CRRT而非間斷RRT 2B 研究推薦需要大樣本 科學(xué)設(shè)計(jì)的RCTs進(jìn)一步了解對(duì)AKI患者SLED PD這些RRT療法的地位 這些研究應(yīng)當(dāng)對(duì)治療劑量 液體 膜材 抗凝以及時(shí)機(jī)等做到標(biāo)化 43 Earlyisbetter Earlyisnotbetter CRRT爭(zhēng)議之二 開始治療時(shí)機(jī) 有利于尿毒癥毒素 代謝紊亂的控制容量控制對(duì)其他非腎臟器官功能支持減輕炎癥 氧化應(yīng)激反應(yīng)改善預(yù)后 需要插管 創(chuàng)傷性操作存在潛在的導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)血源性病毒感染風(fēng)險(xiǎn)過度醫(yī)療 44 開始出現(xiàn)癥狀 生化 標(biāo)志物指標(biāo) 進(jìn)入ICU 根據(jù)AKI分期 目前各項(xiàng)研究對(duì)于開始RRT的時(shí)機(jī)各不相同 未達(dá)成一致意見 如何定義 開始時(shí)機(jī) 45 KDIGO指南對(duì)于RRT開始時(shí)機(jī)的建議 當(dāng)出現(xiàn)危及生命的液體 電解質(zhì)和酸堿失衡 需緊急進(jìn)行RRT 未分級(jí) 當(dāng)決定行RRT時(shí) 需評(píng)估RRT能解決的臨床問題以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 不僅僅是BUN和Scr 未分級(jí) 研究推薦采用可重復(fù)的指標(biāo) 如液體過負(fù)荷 生化指標(biāo) 疾病嚴(yán)重度評(píng)估 來確定AKI患者開始RRT的時(shí)機(jī)確定RRT開始的早晚 目的是為了AKI患者臨床預(yù)后的改善 如死亡率及進(jìn)入ESRD等 46 KDIGO指南對(duì)于停止RRT時(shí)機(jī)的建議 當(dāng)不再需要RRT時(shí)應(yīng)及時(shí)停止 可能是腎臟自身功能已恢復(fù)到滿足病人需要 或者是RRT已無治療目標(biāo) 未分級(jí) 不建議采用利尿劑改善腎功能 或減少RRT的療程和頻度 2B 研究推薦確定AKI病人RRT停止成功與否的臨床參數(shù) 如腎功能 液體負(fù)荷 高分解代謝 需要大型RCT研究來確定AKI患者更加可靠的長期預(yù)后 如死亡率 生存質(zhì)量 的預(yù)測(cè)因素 包括臨床疾病嚴(yán)重度評(píng)分 生化指標(biāo) 治療設(shè)備參數(shù) 來幫助進(jìn)行是否停止治療的判斷 47 CRRT爭(zhēng)議之三 劑量 48 RENAL研究ATN研究 近年兩項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照大樣本研究 49 ATN VA NIHAcuteRenalFailureTrialNetwork 前瞻隨機(jī)平行對(duì)照研究對(duì)象 合并AKI或其他臟器衰竭或膿毒血癥的危重癥患者隨機(jī)分為強(qiáng)化治療組和非強(qiáng)化治療組方法CRRT IHD SLEDD根據(jù)心功能評(píng)分SOFA 2 接受IHD SOFA 2 接受CRRT主要終點(diǎn)事件 60天死亡率 ATN研究 50 RENAL TheRenalReplacementTherapyStudyInvestigators 前瞻隨機(jī)平行對(duì)照研究2005年12月30日至2008年11月28日澳大利亞和新西蘭的35個(gè)ICU參加主要研究終點(diǎn) 隨機(jī)分組后90天病死率隨機(jī)分組 高劑量組治療組和低劑量治療組 RENAL研究 51 ATN和RENAL研究結(jié)果 52 ATNvs RENAL研究結(jié)果 53 DeliveredCRRTDose BestPracticeWindow ATN及Renal研究僅能說明劑量在20 35ml kg h之間并沒有區(qū)別 而范圍之外的劑量該如何掌握呢 54 IVOIRE研究 研究CVVH治療膿毒癥AKI強(qiáng)度和劑量問題多中心 隨機(jī) 對(duì)照研究治療時(shí)間為96小時(shí) 根據(jù)中心的經(jīng)驗(yàn)討論而定 預(yù)期使死亡率降低15 hIghVOlumeinIntensivecaREstudy 55 截至2009年12月 已有140人入組前100人根據(jù)SOFA SAPSII和LOD評(píng)分預(yù)測(cè)的死亡率達(dá)68 實(shí)際的28天和90天死亡率39 和48 組間數(shù)據(jù)以及最終結(jié)果待揭曉 實(shí)施情況和初步結(jié)果 56 CRRT處方劑量能完全達(dá)到嗎 多數(shù)情況下 如處方劑量是35ml kg h 有效達(dá)成劑量常有20 的折扣凝血和臨床問題是治療中斷的最常見因素RRT劑量達(dá)成的