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內(nèi)科常見病 多發(fā)病的急診處理 診療規(guī)范及轉(zhuǎn)診要求 參考南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院劉建輝 一 發(fā)熱 1定義 指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞 體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產(chǎn)熱過(guò)多 散熱減少 導(dǎo)致體溫升高超過(guò)正常范圍的情形 按體溫狀況 發(fā)熱分為 低熱 37 3 38 中等發(fā)熱 38 1 39 高熱 39 1 41 超高熱 41 以上 熱型 稽留熱 弛張熱 雙峰熱 間歇熱 波狀熱 回歸熱 不規(guī)則熱 2伴隨癥狀起病迅速 發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者 多見于輸液 血 反應(yīng) 急性膽囊炎 急性腎盂腎炎 敗血癥 瘧疾 大葉性肺炎等伴頭痛 嘔吐者 常見于感染性腦病 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦出血者伴咳嗽 胸痛者 常見于流感 肺炎 肺結(jié)核 胸膜炎 病毒性上呼吸道道感染伴肝 脾 腫大者 可見于傷寒 病毒性肝炎 肝膿腫 瘧疾 血吸蟲病 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 伴出血傾向者 可見于血液病 鉤端螺旋體病 流行性出血熱 急性溶血 流行性腦膜炎 惡性組織細(xì)胞病 急性白血病等伴腹痛者 應(yīng)問(wèn)清部位 性質(zhì) 傳導(dǎo)及壓痛等伴皮疹者 應(yīng)了解出疹次序 皮疹特點(diǎn) 是否伴有脫屑 皮膚瘙癢等伴昏迷者 先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙腦 斑疹傷寒 流行性腦脊髓膜炎 中毒性痢疾 中暑等 先昏迷后發(fā)熱見于腦出血 巴比妥類中毒等 3相關(guān)檢查 1 常規(guī)檢查 血 尿 糞常規(guī) 2 器械檢查 可根據(jù)病情需要選擇B超 X線拍片等4急診處理 1 一般處理 2 降溫 3 病因治療 4 防止并發(fā)癥 注意 1 必須詳細(xì)詢問(wèn)病史 包括流行病史 細(xì)致全面但有重點(diǎn)的體格檢查 必要的實(shí)驗(yàn)室檢查或其他檢查之盡可能明確診斷 作出恰當(dāng)處理 2 一時(shí)難以明確診斷時(shí) 應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn) 發(fā)病季節(jié) 常規(guī)檢查作出 傾向 性處理 3 合理選用退熱措施 以物理降溫為主 不要盲目使用激素退熱 4 根據(jù)臨床特征進(jìn)行處理 應(yīng)嚴(yán)密并動(dòng)態(tài)觀察5轉(zhuǎn)診要求經(jīng)初步處理后發(fā)熱反復(fù)或效差 仍不能明確病因者 經(jīng)降溫 抗炎等對(duì)癥處理病人生命體征平穩(wěn)后再向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診 舉例1肺炎 1定義及分類 肺炎指終末氣道 肺泡和肺間質(zhì)的炎癥 可由病原微生物 理化因素 免疫損傷 過(guò)敏及藥物所致 解剖分類 大葉性 小葉性和間質(zhì)性肺炎病因分類 細(xì)菌性肺炎 非典型病原體肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 其它病原體所致肺炎 理化因素所致肺炎 其中細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎 患病環(huán)境分類 社區(qū)獲得性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎 重癥肺炎 1 意識(shí)障礙 2 呼吸頻率 30次 分 3 Pa02 60mmHg Pa02 Fi02 300 需進(jìn)行機(jī)械通氣治療 4 血壓 90 60mmHg 5 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累 或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大 50 6 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或急性腎衰竭需要透析治療 2臨床表現(xiàn) 1 癥狀 常見癥狀為咳嗽 咳痰 或原有呼吸道癥狀加重 并出現(xiàn)膿性痰或血痰 伴或不伴胸痛 大多有發(fā)熱 病變范圍大者可有呼吸困難 呼吸窘迫 2 體征 早期肺部無(wú)明顯異常 重癥患者呼吸頻率加快 鼻翼扇動(dòng) 發(fā)紺 肺實(shí)變時(shí)有典型體征 如叩診濁音 觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng) 支氣管呼吸音等 也可聞及濕性啰音 并發(fā)胸腔積液者 患側(cè)胸部叩診濁音 觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱 呼吸音減弱 3相關(guān)檢查X線胸片 常用且很重要 必要時(shí)行CT或MRI 纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞檢查 肺炎 大葉性肺炎lobarpneumonia病理上分為 充血期 紅色肝變期 灰色肝變期和消散期 影像學(xué)表現(xiàn)充血期 X線上可無(wú)異常表現(xiàn) 或僅表現(xiàn)為肺紋理增多 肺透明度下降CT上表現(xiàn)為磨玻璃樣改變肝變期 肺段或肺葉實(shí)變 其中可見支氣管充氣像 CT顯示更清楚 消散期 不規(guī)則斑片狀 吸收遲于臨床 大葉性肺炎示意圖 右上肺大葉性肺炎 右上肺 大葉性肺炎 實(shí)變期 右中大葉性肺炎 左下大葉性肺炎 4診斷 1 確定肺炎診斷 2 評(píng)估嚴(yán)重程度 3 確定病原體5治療抗感染治療是肺炎的治療重要環(huán)節(jié) 青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者 常應(yīng)用 大環(huán)內(nèi)酯類 青霉素類 第一代頭孢菌素和喹諾酮類 醫(yī)院獲得性肺炎常用第二 三代頭孢菌素 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 喹諾酮類或碳青霉烯類 重癥肺炎治療首選廣譜強(qiáng)力抗生素 足量 聯(lián)合應(yīng)用 抗生素治療48 72小時(shí)后要對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估 如果患者體溫居高不下或突然降低 癥狀無(wú)改善或加重 白細(xì)胞繼續(xù)升高或突然明顯下降 X線胸片病灶面積增大或X線胸片無(wú)明顯變化而癥狀加重 應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行詳細(xì)分析 作進(jìn)一步檢查 進(jìn)行相應(yīng)處理 或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療 舉例2肺膿腫 1定義 肺組織壞死形成的膿腔 多有原發(fā)感染灶 或手術(shù) 醉酒 勞累 受涼或腦血管病史 臨床特征為高熱 咳嗽和咳大量膿臭痰 2臨床表現(xiàn) 1 癥狀 急性起病 畏寒 高熱 體溫達(dá)39 40 伴有咳嗽 咳粘液痰或粘液膿性痰 可伴有胸痛 2 體征 初期肺部可無(wú)陽(yáng)性體征 或患側(cè)可聞及濕羅音 病變繼續(xù)發(fā)展 出現(xiàn)肺實(shí)變體征 可聞及支氣管呼吸音 可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征 慢性肺膿腫病人可有杵狀指 3實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1 血常規(guī) 白細(xì)胞明顯身高 中性粒細(xì)胞在90 以上 核左移明顯 2 X線 早期表現(xiàn)為大片濃密模糊浸潤(rùn)影 或?yàn)閳F(tuán)片狀濃密影 在肺組織壞死 肺膿腫形成后 膿液經(jīng)支氣管排出 膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面 4急診處理 抗生素治療 膿液引流 5轉(zhuǎn)診要求 如患者治療后癥狀無(wú)改善需進(jìn)行膿液引流治療 出現(xiàn)大咯血 支氣管胸膜瘺或膿胸 建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療 二 咯血 1定義 喉部以下的肺組織 氣管 支氣管或肺 出血 伴隨咳嗽 經(jīng)口腔咳出者稱咯血 是一種臨床常見癥狀 2診斷結(jié)合病史 癥狀和體征以及有關(guān)檢查盡可能明確咯血的原因 1 病史性質(zhì) 經(jīng)口腔吐出血液并非都是咯血 應(yīng)與口腔 鼻腔出血及上消化道嘔血相鑒別 年齡和性別 青壯年咯血伴有低熱盜汗等癥狀考慮肺結(jié)核 年齡大者首先考慮肺癌 咯血量 如肺癌多為血痰或小量咯血 中大量咯血見于肺結(jié)核空洞 支擴(kuò) 肺膿腫 風(fēng)濕性心臟病二狹 既往史 幼年患麻疹或百日咳后有長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽 咯血 咳膿痰的病人多為支氣管擴(kuò)張 有生食螃蟹與喇蛄者應(yīng)首先考慮肺吸蟲病 2 伴隨癥狀和體征咯血伴有急性發(fā)熱 胸痛常為肺部炎癥引起 如細(xì)菌性肺炎 干酪性肺炎 咯血伴發(fā)熱 咳嗽 咳大量膿痰者多見于肺膿腫 反復(fù)咳嗽 咳膿痰不伴發(fā)熱者多見于支氣管擴(kuò)張 原有心房纖顫或靜脈炎的病人突然咯血 伴有胸痛 休克者應(yīng)考慮肺梗死 有粘膜 皮下出血等全身出血傾向要考慮血液病 肺部聽到局限性哮鳴音提示支氣管狹窄 阻塞現(xiàn)象 常由腫瘤引起 慢性肺膿腫 支氣管擴(kuò)張常伴有杵狀指 趾 3相關(guān)檢查 1 血液學(xué)檢查 血常規(guī) 肝功能 腎功能 2 病原學(xué)檢查 痰液檢查 3 X線胸片 多數(shù)肺疾病常規(guī)胸片可見病變 4 CT及MRI 5 支氣管鏡檢查 6 肺血管造影 7 其他 心電圖 肺核素掃描等 4急診處理 1 內(nèi)科治療 藥物治療 止血藥治療 抗纖溶及加強(qiáng)凝血 非止血藥物治療 垂體后葉素 催產(chǎn)素等 亞冬眠療法 經(jīng)纖支鏡止血 基礎(chǔ)治療 對(duì)癥治療及原發(fā)病治療 2 介入治療支氣管動(dòng)脈栓塞 3 外科治療肺段 肺葉或一側(cè)肺全肺切除術(shù) 肺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及萎陷療法5轉(zhuǎn)診要求經(jīng)初步處理后咯血不止或不能確診病因者 給予止血及對(duì)癥處理維持病人生命體征平穩(wěn) 向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診 舉例支氣管擴(kuò)張 1定義 指直徑大于2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴(kuò)張 2臨床表現(xiàn)主要癥狀為慢性咳嗽 咳大量膿性痰和 或 反復(fù)咯血并反復(fù)肺部感染 3輔助檢查 1 X線胸片 典型表現(xiàn)是軌道征 系增厚的支氣管壁影 囊狀擴(kuò)張?zhí)卣餍愿淖優(yōu)榫戆l(fā)樣陰影 表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影 感染時(shí)陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面 2 必要時(shí)行胸部CT檢查或支氣管造影4急診處理 1 保持呼吸道引流通暢 祛痰藥 支氣管舒張藥及體位引流 2 控制感染 3 咯血等對(duì)癥處理 X線表現(xiàn)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)肺紋理改變 增多 增厚 紊亂 模糊 可呈網(wǎng)狀 杵狀 卷發(fā)狀肺炎 呈小斑片狀 常不易治愈 或于同一地方反復(fù)發(fā)作肺不張支氣管造影 柱狀 囊狀 或混合型HRCT 支氣管壁增厚呈雙軌狀 并粗細(xì)不均 軸位呈戒環(huán)狀 大于并行的血管 囊狀 葡萄狀 其中充滿粘液時(shí)呈杵狀或結(jié)節(jié)狀 支氣管擴(kuò)張Bronchiectasis 左中下肺野肺紋理增粗 紊亂 模糊 有圓形透光區(qū) 壁薄 邊緣尚清楚 左中下肺野肺紋理增粗 紊亂 模糊 有圓形透光區(qū) 壁薄 邊緣尚清楚 周邊有條索狀陰影 右下肺支擴(kuò) 同一患者平片造影片 囊狀支氣管擴(kuò)張左側(cè)支氣管增粗伴粗細(xì)不均勻遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張呈囊狀 似葡萄 左肺下葉支氣管擴(kuò)張 左肺下葉支氣管擴(kuò)張 右下肺支擴(kuò) 雙側(cè)支氣管呈囊狀 柱狀擴(kuò)張 管壁增厚 三 氣胸 1定義及分類 是由于各種原因引起胸膜破裂 使氣體進(jìn)入胸膜腔所致 按裂口特點(diǎn)及胸內(nèi)壓分為閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸三類 2臨床表現(xiàn) 氣胸的癥狀輕重取決于氣胸發(fā)生的速度 進(jìn)氣量的多少 以及引起氣胸的肺病的程度 1 胸痛 突然發(fā)生 可放射到肩部 背部 腋?jìng)?cè) 前臂 胸痛發(fā)生在發(fā)生氣胸的一側(cè) 咳嗽和深吸氣時(shí)加劇 2 呼吸困難 與肺被壓縮的范圍有關(guān) 青壯年肺臟本身無(wú)明顯病變 肺功能良好 一側(cè)肺部萎陷小于20 者 無(wú)任何表現(xiàn) 當(dāng)一側(cè)肺部萎陷90 才出現(xiàn)輕度呼吸困難 原有慢性肺病 體弱 年老 肺壓縮僅10 也可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難 有的病人還會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難 3 咳嗽 多為干咳 合并膿胸者咳出膿性痰 4 休克 多發(fā)生于張力性氣胸 裂口呈活瓣?duì)?空氣只進(jìn)不出 而未及時(shí)推遲救的病人 病人除呼吸困難加重外 有紫紺 滿頭大汗 四肢發(fā)涼 脈搏細(xì)弱 血壓下降 可很快昏迷 死亡 3相關(guān)檢查 1 理學(xué)檢查 患側(cè)的呼吸音減弱 心音偏向?qū)?cè) 有時(shí)頸部有捻發(fā)音 2 X線胸片 患側(cè)呈現(xiàn)高透光性 而且沒(méi)有支氣管的顯影 旁邊或甚至對(duì)側(cè)的肺葉萎陷 縱隔及心臟向?qū)?cè)偏移 3 胸膜腔造影 CT 心電圖 B超等等 右側(cè)氣胸 4急診處理 1 一般處理 各型氣胸病人均應(yīng)臥床休息 限制活動(dòng) 肺壓縮20 的閉合性氣胸 尤其是肺功能差的肺氣腫病人 抽氣是迅速解除呼吸困難的首要措施 抽氣方法 簡(jiǎn)易法 用注射器進(jìn)行抽氣 此法適用于急救 也便于病人運(yùn)送 閉式引流 適用于張力性氣胸 水封瓶中不再有氣泡逸出 且玻璃管中液面不再波動(dòng) 胸片證實(shí)肺已復(fù)張 等肺完全擴(kuò)張后24 48小時(shí)即可拔管 持續(xù)負(fù)壓吸引 閉式引流一周以上仍有氣泡逸出 說(shuō)明破口未愈合 應(yīng)加用負(fù)壓吸引 以利肺復(fù)張 3 外科治療 合適的外科治療不僅加快治愈氣胸 利于早日肺復(fù)張 而且可以確切了解原發(fā)性氣胸的基礎(chǔ)病變 以便采取可靠的根治性治療措施 防止復(fù)發(fā) 手術(shù)適應(yīng)癥 開放性氣胸 手術(shù)切除破口周圍斑痕粘連 修復(fù)胸膜瘺慢性氣胸 經(jīng)內(nèi)科負(fù)壓吸引正規(guī)治療3個(gè)月以上 破口仍不愈合的氣胸 4 胸膜粘連術(shù) 胸膜腔內(nèi)注入硬化劑 產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥 使胸膜產(chǎn)生粘連 閉鎖胸膜腔防止氣胸復(fù)發(fā) 5轉(zhuǎn)診要求氣胸經(jīng)急診處理短暫好轉(zhuǎn)后癥狀出現(xiàn)反復(fù) 或胸腔閉式引流后肺復(fù)張不明顯 在穩(wěn)定生命體征同時(shí)迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院接受進(jìn)一步治療 四 急性呼吸困難 1定義及分類 通常是指各種病因所致的突然發(fā)生的呼吸困難 患者主觀上感到呼吸時(shí)空氣不足或呼吸費(fèi)力 客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率 節(jié)律或深度的改變 嚴(yán)重時(shí)鼻翼扇動(dòng) 端坐呼吸 張口聳肩 甚至出現(xiàn)紫紺 伴有或不伴有因輔助呼吸肌參與活動(dòng)加強(qiáng)而出現(xiàn)收腹動(dòng)作 或 三凹癥 呼吸困難的發(fā)生主要是由于同期需要與通氣能力失調(diào)所致 應(yīng)與呼吸衰竭相區(qū)別 按病因分為 肺源性 心源性 中毒性 血源性 神經(jīng) 精神性和心因性 按呼吸周期分為 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難及混合性呼吸苦難 2臨床特征 1 低氧血癥 2 高碳酸血癥 3 其他伴隨癥狀3相關(guān)檢查 1 仔細(xì)體檢 2 實(shí)驗(yàn)室或輔助檢查 包括血 尿常規(guī) 血?dú)夥治?二氧化碳結(jié)合力 血電解質(zhì)測(cè)定 血尿素氮 肌酐 血糖 血球壓積 尿酮等 4急診處理 1 基礎(chǔ)治療 2 氧療 3 綜合治療 4 對(duì)癥處理 5 加強(qiáng)護(hù)理5轉(zhuǎn)診要求經(jīng)吸氧等一般處理及積極治療原發(fā)病 去除誘因 呼吸困難癥狀無(wú)緩解 應(yīng)在保持生命體征穩(wěn)定前提下及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院診治 舉例1慢性阻塞性肺氣腫 COPD 1定義 是一種具有氣流受限特征的肺部疾病 氣流受限不完全可逆 呈進(jìn)行性發(fā)展 2臨床表現(xiàn) 1 癥狀 起病緩慢 病程較長(zhǎng) 主要癥狀有慢性咳嗽 咳痰 氣短或呼吸困難 喘息和胸悶 2 體征 視診及觸診 桶狀胸 部分患者呼吸淺快 嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等 觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱叩診 肺部過(guò)清音 心濁音界縮小 肺下界和肝濁音界下降 聽診 兩肺呼吸音減弱 呼氣延長(zhǎng) 部分患者可聞及干性或濕性啰音 3輔助檢查 1 肺功能檢查 2 胸部X線檢查 3 胸部CT檢查 4 血?dú)鈾z查 5 其他 痰培養(yǎng) 血常規(guī)等4急診處理 1 確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度 最常見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染 2 支氣管舒張藥 3 控制性吸氧 4 抗生素 5 糖皮質(zhì)激素 左上肺局限性肺氣腫 返回 彌漫性肺氣腫 返回 舉例2支氣管哮喘 1定義 是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病 這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加 通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限 并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息 氣急 胸悶或咳嗽等癥狀 常在夜間或清晨發(fā)作 加劇 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解 2臨床表現(xiàn) 1 癥狀 為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽 2 體征 發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài) 有廣泛的哮鳴音 呼氣音延長(zhǎng)或 寂寞胸 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心率增快 奇脈 胸腹反復(fù)運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺 3輔助檢查 1 痰液檢查 嗜酸性粒細(xì)胞 2 呼吸功能檢查 3 動(dòng)脈血?dú)夥治?4 胸部X線檢查 5 特異性變應(yīng)原的檢測(cè)4急診處理 1 脫離變應(yīng)原 2 藥物治療緩解哮喘發(fā)作 茶堿類 抗膽堿藥等控制哮喘發(fā)作 糖皮質(zhì)激素等 五 快速心律失常 成人心率超過(guò)100次 分 兒童超過(guò)120次 分 嬰兒超過(guò)150次 分 稱為心動(dòng)過(guò)速 1常見類型 竇性心動(dòng)過(guò)速 室上性心動(dòng)過(guò)速 心房撲動(dòng)于心房顫動(dòng) 預(yù)激癥候群 室性心動(dòng)過(guò)速 心室撲動(dòng)與顫動(dòng) 期前收縮 早搏 2臨床表現(xiàn) 1 癥狀 常見癥狀有心悸 心慌 胸悶 呼吸困難 頭暈 乏力 心情緊張感 甚至瀕死感 若有基礎(chǔ)疾病可有伴隨癥狀 2 體征 心率常在100次 分以上 節(jié)律齊或不齊 第一心音增強(qiáng) 減弱或消失 血壓下降10 20mmHg 甚至不能測(cè)到 3相關(guān)檢查 1 心電圖 非常重要 2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血 尿常規(guī) 血糖 空腹定量 電解質(zhì) 血尿素氮 血肌酐值 尿糖 尿酮 酶學(xué)檢查 LDH CPK ALT AST等 必要時(shí)做超聲心動(dòng)圖 4急診處理 1 盡早作出正確診斷 2 正確選擇抗心律失常的藥物和治療方法 并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) 3 對(duì)于重度或危險(xiǎn)性心律失常應(yīng)盡早糾正 注意抗心律失常藥的不良反應(yīng)及相互作用 防止并發(fā)癥 4 經(jīng)緊急處理病情穩(wěn)定后 應(yīng)加強(qiáng)原發(fā)病治療及適當(dāng)?shù)木S持治療 盡可能減少再發(fā) 5轉(zhuǎn)診要求經(jīng)急診處理后癥狀持續(xù)不能緩解 在生命體征平穩(wěn)的情況下迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院接收機(jī)進(jìn)一步診治 六 急性心肌梗塞 1定義 指冠狀動(dòng)脈支急性閉塞引起部分心肌因嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生損傷及壞死 主要基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈硬化 臨床上表現(xiàn)為胸骨后持續(xù)性劇烈疼痛 含服硝酸甘油難以緩解 此時(shí)血清酶譜及心電圖呈現(xiàn)特異性變化 常伴有心律失常 可并發(fā)休克 心力衰竭或心源性猝死 2臨床表現(xiàn)與梗死的大小 部位 側(cè)支循環(huán)情況密切有關(guān) 1 前驅(qū)癥狀50 81 2 患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力 胸部不適 活動(dòng)時(shí)心悸 心急 煩躁 心絞痛等前驅(qū)癥狀 2 癥狀 疼痛 最早出現(xiàn) 全身癥狀 發(fā)熱 心動(dòng)過(guò)速 白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等 胃腸道癥狀 伴惡心 嘔吐和上腹脹痛 心律失常 以室性心律失常最多 低血壓和休克 心力衰竭 主要是急性左心衰 3 體征心臟體征 心臟濁音界 心率 第一心音 奔馬律 心包摩擦音 收縮期雜音 心率失常血壓 除極早期血壓可增高外 幾乎所有患者都有血壓降低 其他 可有與心律失常 休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征 3實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查 1 心電圖 很重要 具有特征性改變 ST段抬高呈弓背向上型 寬而深的Q波及T波倒置 和動(dòng)態(tài)性改變 2 放射性核素掃描 3 超聲心動(dòng)圖 4 實(shí)驗(yàn)室檢查 酶學(xué)檢測(cè) 如CK MB CK 肌紅蛋白 肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白 I等 4急診處理 1 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 2 一般治療 吸氧 臥床休息 飲食及胃腸道處理 輸液等 3 解除疼痛和精神恐懼 4 溶栓療法 5 介入療法 5轉(zhuǎn)診要求心電圖及心肌酶譜檢查高度懷疑心梗者 應(yīng)盡快給予吸氧 臥床休息 緩解疼痛等一般治療 在生命體征平穩(wěn)的條件下迅速轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院接受進(jìn)一步診治 七 高血壓病 1定義及分類 高血壓病指以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 要求至少3次非同日血壓值達(dá)到或超過(guò)140 90mmHg或僅舒張壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn) 即可認(rèn)為有高血壓 長(zhǎng)期高血壓可以影響重要臟器尤其是心 腦 腎的功能 最終導(dǎo)致臟器功能衰竭 根據(jù)病因是否明確分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓 2臨床表現(xiàn) 1 癥狀 常見癥狀有頭暈 頭痛 頸項(xiàng)強(qiáng)直 疲勞 心悸等 2 體征 聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 收縮期雜音 少數(shù)患者可在頸部或腹部聽到血管雜音 3相關(guān)檢查 1 常規(guī)檢查 尿常規(guī) 腎功能 血糖 電解質(zhì) 血脂及心電 2 進(jìn)一步檢查 眼底檢查 心臟X線 動(dòng)脈 雙腎及腎上腺多普勒超聲4急診處理 1 選用降壓藥物 2 使用抑制血小板藥阿司匹林 3 根據(jù)心 腎 腦等靶器官的情況調(diào)整用藥 4 健康教育 戒煙 調(diào)整生活方式 減肥 低鹽 低脂飲食 將血壓控制在理想水平 終身服藥治療 高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 高冠心 流出道改變主動(dòng)脈增寬 主動(dòng)脈結(jié)突出 左心室增大 心尖向左向下移 心腰相對(duì)縮小 靴形心晚期可出現(xiàn)左心衰 表現(xiàn)肺瘀血 5轉(zhuǎn)診處理經(jīng)降壓等對(duì)癥處理后癥狀不能緩解 在生命體征平穩(wěn)的前提下轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治 八 上消化道出血 1定義 指屈氏韌帶以上的消化道包括食道 胃 十二指腸 膽道 胰腺和胃空腸吻合口部的出血 2臨床表現(xiàn) 1 嘔血與黑糞 2 失血性周圍循環(huán)衰竭 3 貧血和血象變化 4 發(fā)熱 5 氮質(zhì)血癥注意 胃潰瘍與十二指腸球部潰瘍 門脈高壓 胃癌等 3相關(guān)檢查 1 血 尿 糞常規(guī) 大便潛血試驗(yàn) 2 病史和體檢 注意 五史 上腹疼痛 飲酒 肝炎 血吸蟲病 藥物 五征 上腹壓痛 黃疸 脾大 腹水癥 貧血或紫癜 體檢時(shí)注意神志 血壓 心率 腸鳴音 腹部壓痛 皮膚狀況等 3 急診胃鏡檢查 確診病因的首選方法4急診處理 1 一般急救措施 臥位休息 保持呼吸道通暢 吸氧等 2 積極補(bǔ)充血容量 維持循環(huán) 3 積極止血 藥物與器械 4 維持內(nèi)環(huán)境 5 必要時(shí)外科手術(shù)治療 剖腹探查 急診手術(shù) 5轉(zhuǎn)診要求積極治療后癥狀不緩解 應(yīng)通過(guò)繼續(xù)補(bǔ)液 止血等措施保證生命體征平穩(wěn)的前提下迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療 三 胃十二指腸潰瘍1 胃潰瘍直接征象 龕影 腔外龕影 間接征象 粘膜水腫造成的透明帶粘膜線項(xiàng)圈征狹頸征粘膜糾集功能改變 九 急腹癥 1定義 是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn) 需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病 特點(diǎn) 發(fā)病急 進(jìn)展快 變化多 病情重2病史資料的收集 1 腹痛的性質(zhì) 2 腹痛的體位 3 腹痛的起病狀況 4 腹痛的過(guò)去史3仔細(xì)的體格檢查 視 觸 叩 聽及直腸 盆腔檢查 4輔助檢查 1 血 尿 糞常規(guī) 2 B超檢查 3 X線檢查 4 診斷性腹穿或腹腔灌洗術(shù) 5 CT MRI及介入性診斷檢查5定性診斷 炎癥性 梗阻性 穿孔性 出血性及功能性急腹癥 6定位診斷 1 腹痛部位 2 典型壓痛點(diǎn) 3 腹痛部位可轉(zhuǎn)移 擴(kuò)展 延及放射 7全面的 動(dòng)態(tài)的 變化的和辯證的觀點(diǎn)8急診處理先急后緩 先輕后重 先主要后次要 先救命后施治9轉(zhuǎn)診處理經(jīng)積極處理尚不能改善癥狀和明確病因 有惡化趨勢(shì) 應(yīng)在盡量保持生命體征穩(wěn)定的條件下迅速轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療 第十二章急腹癥 P199 腸梗阻 一般分為機(jī)械性 動(dòng)力性和血運(yùn)性3類 X線表現(xiàn) 一 單純性小腸梗阻 可見階梯狀排列液氣平面 腸腔擴(kuò)大 環(huán)狀黏膜 二 結(jié)腸梗阻 袋形變淺 消失 腸腔充氣 擴(kuò)張 腹部平片 腸梗阻 胃腸道穿孔 X線表現(xiàn) 立位腹部透視及立位腹部平片仍是診斷胃腸道穿孔的最簡(jiǎn)單 最有效的方法 其主要 線征象為膈下游離氣體 表現(xiàn)為雙側(cè)膈下線條狀或新月狀透光影 邊界清楚 其上緣為光滑整齊的膈肌 下緣分別為肝 脾上緣 胃穿孔腹部立位平片 膈下游離氣體 十 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 1概述 有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)人體的毒性主要是對(duì)乙酰膽堿酯酶的抑制 引起乙酰膽堿蓄積 使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng) 導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣 煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀 2臨床表現(xiàn) 1 急性中毒 毒蕈堿樣表現(xiàn) 煙堿樣表現(xiàn)和中樞神經(jīng)系統(tǒng) 2 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 3 中間期綜合征 4 局部損害3實(shí)驗(yàn)室檢查 1 全血膽堿酯酶活力測(cè)定 70 有診斷意義 2 尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定 有助于確診 4急診處理 1 立即停止毒物接觸 如離開現(xiàn)場(chǎng) 洗澡 換衣服等 2 清楚體內(nèi)尚未吸收的毒物 催吐 洗胃 導(dǎo)瀉 灌腸等 3 促進(jìn)已吸收毒物的排泄 利尿 供氧 血液凈化等 4 特殊解毒藥的應(yīng)用 早期 足量 聯(lián)合 重復(fù)用藥膽堿酯酶復(fù)活劑 氯磷定 碘解磷定等抗膽堿藥 阿托品 5 對(duì)癥處理 6 支持治療5轉(zhuǎn)診要求經(jīng)積極搶救癥狀不能緩解 在繼續(xù)解毒和對(duì)癥 支持治療維持生命體征穩(wěn)定的同時(shí)迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院處理 十一 中暑 1定義 指人體在高溫和濕度較大的環(huán)境下 機(jī)體失去對(duì)熱適應(yīng)的能力 使體溫調(diào)節(jié)發(fā)生障礙所引起的臨床綜合征 2臨床表現(xiàn) 1 熱痙攣 2 熱衰竭 3 熱射病3實(shí)驗(yàn)室檢查緊急血生化檢查及動(dòng)脈血?dú)夥治?肝 腎功能 尿液分析或凝血功能等 4急診處理 1 降溫治療 迅速降溫 降溫速度決定患者預(yù)后 體外物理降溫 體內(nèi)冰鹽水灌腸或灌胃 2 維持循環(huán) 3 防止并發(fā)癥 腦水腫 肝腎損害及凝血障礙5轉(zhuǎn)診處理必須在降溫和維持生命體征的同時(shí)迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院 十二 腦血管意外 腦出血 1定義 指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血并引起腦功能障礙 多發(fā)生于50 60歲的中老年人 既往常有高血壓合并動(dòng)脈硬化病史 大多數(shù)在白天情緒激動(dòng)或體力或腦力勞動(dòng)緊張時(shí)發(fā)病 男略多于女 2臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)往往有血壓明顯升高 臨床表現(xiàn)主要取決于出血部位和出血量 意識(shí)障礙程度是判斷病情的主要指標(biāo) 1 基底節(jié)區(qū)出血 最常見 分為輕重兩型 輕型一般出血量少 患者突然出現(xiàn)頭痛 頭暈 惡心嘔吐 意識(shí)清楚或輕度障礙及三偏癥 重型多因出血量多侵入丘腦或破入腦室 發(fā)病突然 意識(shí)障礙較重