腦梗病例分析案例報(bào)告.ppt

案例六腦卒中案例報(bào)告 11級(jí)涉外1班第3組柳淑君2011032109鄭嘉祺2011032116姜春嬌2011032117李靜煊2011032118王優(yōu)2011032122許寧2011032126陸冬燕2011032127 病例介紹 F先生 81歲 有外周血管疾病 持續(xù)性跛行 高脂血癥 高血壓 輕度認(rèn)知障礙 痛風(fēng)等 每天的治療藥物包括 阿司匹林81mg 賴(lài)諾普利10mg 阿托伐他汀20mg 別嘌呤300mg 之前從未出現(xiàn)過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀 今晨出現(xiàn)了急性的自我表述困難和右側(cè)上肢無(wú)力 120急診入院 血壓172 98mmHg 脈搏88次 分 律齊 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 失語(yǔ) 右側(cè)面頰 右上肢肌力減退 病例介紹 入院后做了頭顱CT檢查 沒(méi)有顯示急性損害和缺血的跡象 盡管在出現(xiàn)癥狀的90 120分鐘內(nèi)患者的肌力下降在好轉(zhuǎn) 但仍存在失語(yǔ) 患者和家人十分關(guān)注溶栓治療帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn) 在接下來(lái)數(shù)小時(shí) 患者癥狀有進(jìn)一步好轉(zhuǎn) 能更清晰的自我表述 病例介紹 入院后按照ABCD評(píng)分得5分 年齡 血壓 一側(cè)肢體無(wú)力 癥狀持續(xù)10 59分鐘 患者的失語(yǔ)癥和右上肢無(wú)力在下午完全緩解 第二天各項(xiàng)檢查完成 血常規(guī)無(wú)異常 低密度脂蛋白86mg dl 高密度脂蛋白38mg dl 頸動(dòng)脈超聲示在左頸動(dòng)脈分支有80 90 的狹窄 右側(cè)頸動(dòng)脈50 60 狹窄 進(jìn)一步的CT血管造影證實(shí)了這一結(jié)果 1 患者為什么沒(méi)有進(jìn)行溶栓治療 溶栓治療的益處 1 溶解血栓 早期恢復(fù)供血2 快速恢復(fù)梗死區(qū)微循環(huán) 縮小梗死體積 3 縮短缺血損害的時(shí)間 從而獲得腦血氧的早期重灌注 減輕缺血程度 4 限制神經(jīng)細(xì)胞及功能的損害5 使可逆性損害的缺血組織恢復(fù) 溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn) 顱內(nèi)出血溶栓治療后血管再閉塞出血和嚴(yán)重水腫再灌注損傷 溶栓治療的適應(yīng)證 年齡不超過(guò)75歲發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)血壓低于180 110mmHg無(wú)意識(shí)障礙癱瘓肢體的肌力在3級(jí)以下 持續(xù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)頭部CT排除腦出血 未出現(xiàn)與本次癥狀相對(duì)應(yīng)的低密度梗死灶病人或家屬同意 溶栓治療禁忌證 有出血傾向或出血素質(zhì)近3個(gè)月內(nèi)有腦卒中 腦外傷史和心肌梗死病史 3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血病史 2周內(nèi)有接受較大的外科手術(shù)史 體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)出血或者外傷的證據(jù) 血壓高于180 110mmHg CT有大片的低密度病灶 體溫39 C以上伴有意識(shí)障礙的病人 有嚴(yán)重的心 肝 腎功能障礙 既往有顱內(nèi)出血 蛛網(wǎng)膜下隙出血和出血性腦梗死病史者 病例介紹 F先生 81歲 有外周血管疾病 持續(xù)性跛行 高脂血癥 高血壓 輕度認(rèn)知障礙 痛風(fēng)等 每天的治療藥物包括 阿司匹林81mg 賴(lài)諾普利10mg 阿托伐他汀20mg 別嘌呤300mg 之前從未出現(xiàn)過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀 今晨出現(xiàn)了急性的自我表述困難和右側(cè)上肢無(wú)力 120急診入院 血壓172 98mmHg 脈搏88次 分 律齊 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 失語(yǔ) 右側(cè)面頰 右上肢肌力減退 病例介紹 入院后做了頭顱CT檢查 沒(méi)有顯示急性損害和缺血的跡象 盡管在出現(xiàn)癥狀的90 120分鐘內(nèi)患者的肌力下降在好轉(zhuǎn) 但仍存在失語(yǔ) 患者和家人十分關(guān)注溶栓治療帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn) 在接下來(lái)數(shù)小時(shí) 患者癥狀有進(jìn)一步好轉(zhuǎn) 能更清晰的自我表述 2 急性缺血性腦卒中患者入院后需要進(jìn)行哪些評(píng)估 1 評(píng)估和診斷 1 病史和體征2 腦病變與血管病變檢查3 實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4 診斷5 病因分型6 診斷流程推薦意見(jiàn) 1 評(píng)估和診斷 1 病史和體征2 腦病變與血管病變檢查3 實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4 診斷5 病因分型6 診斷流程推薦意見(jiàn) 病史采集 詢(xún)問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要 其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征 心腦血管病危險(xiǎn)因素 用藥史 偏頭痛 癇性發(fā)作 感染 創(chuàng)傷等 一般體格檢查 評(píng)估氣道 循環(huán) 呼吸等 神經(jīng)系統(tǒng)體檢 1 評(píng)估和診斷 1 病史和體征2 腦病變與血管病變檢查3 實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4 診斷5 病因分型6 診斷流程推薦意見(jiàn) 1 腦病變檢查 1 平掃CT2 多模式CT3 標(biāo)準(zhǔn)MRI4 多模式MRI2 血管病變檢查 1 頸動(dòng)脈雙功超聲2 MRA3 CTA4 DSA 1 評(píng)估和診斷 1 病史和體征2 腦病變與血管病變檢查3 實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4 診斷5 病因分型6 診斷流程推薦意見(jiàn) 所有患者都應(yīng)做的檢查 1 平掃腦CT或MRI2 生化全套3 心電圖 心肌缺血標(biāo)志物4 血常規(guī)5 凝血四項(xiàng)6 血氧飽和度7 胸部X線(xiàn)檢查 1 評(píng)估和診斷 1 病史和體征2 腦病變與血管病變檢查3 實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4 診斷5 病因分型6 診斷流程推薦意見(jiàn) 缺血性腦卒中的診斷 1 急性起病 2 局灶性神經(jīng)功能缺損 3 癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上 4 腦CT或MRI排除出血和其他病變 5 腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶 1 評(píng)估和診斷 1 病史和體征2 腦病變與血管病變檢查3 實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4 診斷5 病因分型6 診斷流程推薦意見(jiàn) 當(dāng)前國(guó)際廣泛使用TOAST病因分型 1 大動(dòng)脈粥樣硬化型2 心源性栓塞型3 小動(dòng)脈閉塞型4 其他明確病因型5 不明原因型 1 評(píng)估和診斷 1 病史和體征2 腦病變與血管病變檢查3 實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4 診斷5 病因分型6 診斷流程推薦意見(jiàn) 應(yīng)包括如下5個(gè)步驟 1 是否為腦卒中 排除非血管性疾病 2 是否為缺血性腦卒中 排除腦出血 3 腦卒中嚴(yán)重程度 應(yīng)根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估 4 能否進(jìn)行溶栓治療 核對(duì)適應(yīng)癥和禁忌癥 5 病因分型 參考TOAST標(biāo)準(zhǔn) 1 評(píng)估和診斷 1 病史和體征2 腦病變與血管病變檢查3 實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4 診斷5 病因分型6 診斷流程推薦意見(jiàn) 1 對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查 級(jí)推薦 2 在溶栓等治療前 應(yīng)進(jìn)行頭顱CT檢查 級(jí)推薦 3 應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué) 凝血功能和生化檢查 級(jí)推薦 4 所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查 級(jí)推薦 5 用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度 級(jí)推薦 6 應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查 級(jí)推薦 護(hù)理評(píng)估 1 了解既往是否有高血壓 冠心病 糖尿病等病史 了解患者生活方式 飲食習(xí)慣 有無(wú)煙酒嗜好 有無(wú)家族史 了解起病前有無(wú)情緒激動(dòng) 長(zhǎng)時(shí)間靜坐等 2 評(píng)估起病時(shí)間 有無(wú)短暫性腦缺血發(fā)作 有無(wú)頭昏 頭痛 嘔吐 失語(yǔ) 偏癱 吞咽障礙 嗆咳等 3 了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果 如血糖 血脂 CT MRI等 4 評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài) 3 患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整 3 患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整 阿司匹林 為非甾體類(lèi)抗炎藥 主要是抑制血小板的釋放反應(yīng)和聚集反應(yīng) 從而起到改善微循環(huán) 降低血漿黏度 起到抗血栓形成作用 賴(lài)諾普利 為口服降壓藥 是依那普利拉的賴(lài)氨酸衍生物 具強(qiáng)力血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制作用 用于治療原發(fā)性高血壓及腎血管性高血壓 3 患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整 臨床上常用尼莫地平口服 對(duì)高血壓合并腦血管疾病患者可優(yōu)先選用 為第 類(lèi)鈣通道阻滯藥 能阻止細(xì)胞內(nèi)鈣超載 防止血管痙攣 增加血流量 改善微循環(huán) 尼莫地平的優(yōu)點(diǎn) 不減少腦血流量 沒(méi)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng) 而且可以選擇性擴(kuò)張腦血管 3 患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整 根據(jù) 美國(guó)缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南 缺血性卒中或TIA患者 出于預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和預(yù)防其他血管事件的目的 推薦在發(fā)病超過(guò)24h后方可降壓 類(lèi) A級(jí)證據(jù) 3 患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整 阿托伐他汀 能夠降低血漿膽固醇和脂蛋白水平 減少低密度脂蛋白的生成 根據(jù) 美國(guó)缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南 缺血性卒中或TIA患者 如HDL C低 可以考慮用煙酸或吉非貝齊治療 b類(lèi) B級(jí)證據(jù) 案例中高密度脂蛋白為38mg dl 低于正常值 故可聯(lián)合使用吉非貝齊 3 患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整 吉非貝齊是一種苯氧芳酸衍生物 其藥理作用為 提高脂蛋白酯酶活性 使血漿甘油三酯清除增加 抑制外因血液中脂肪酸分解 并減少肝臟游離脂肪酸分泌 使膽固醇和甘油三酯合成原料減少 膽固醇和甘油三酯合成減少 抑制極低密度脂蛋白和載脂蛋白B合成 升高高密度脂蛋白膽固醇 有利于膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)和清除 3 患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整 別嘌呤 使尿酸生成減少 降低血中尿酸濃度 減少尿酸鹽在骨關(guān)節(jié)及腎臟的沉著 有助于痛風(fēng)結(jié)節(jié)及尿酸結(jié)晶的重新溶解 促使痛風(fēng)結(jié)節(jié)的消散 胃保護(hù)劑 泮托拉唑 可防止胃潰瘍和出血 3 患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整 腦保護(hù)劑 依達(dá)拉奉 是一種有效的腦神經(jīng)保護(hù)劑 不影響纖溶系統(tǒng) 作用 新型自由基清除劑 清除自由基 抑制脂質(zhì)過(guò)氧化抑制腦細(xì)胞的過(guò)氧化作用及神經(jīng)細(xì)胞死亡減輕腦缺血及其引起的腦水腫對(duì)血腦屏障穿透率高 快速高效作用于靶組織 4 本患者如考慮手術(shù)治療可進(jìn)行何種手術(shù) 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 1 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 對(duì)于輕或中度狹窄的患者 75歲 能從CEA中獲益 頸動(dòng)脈狹窄患者CEA術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)使用阿司匹林 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 推薦意見(jiàn) 1 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70 99 的患者 推薦實(shí)施CEA I級(jí)推薦 A級(jí)證據(jù) 2 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50 69 的患者 根據(jù)患者的年齡 性別 伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA I級(jí)推薦 A級(jí)證據(jù) 可能最適用于近期 2周內(nèi) 出現(xiàn)半球癥狀 男性 年齡 75歲的患者 級(jí)推薦 c級(jí)證據(jù) 3 建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA H級(jí)推薦 B級(jí)證據(jù) 4 建議術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療 I級(jí)推薦 A級(jí)證據(jù) 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療 2 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療 頸動(dòng)脈血管成形及支架植入術(shù) CAS 是近年來(lái)出現(xiàn)的頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的治療方法之一 多項(xiàng)研究提示 CAS可以有效治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 但是沒(méi)有證據(jù)提示其在腦卒中二級(jí)預(yù)防中優(yōu)于CEA 目前沒(méi)有直接將CAS與最好的內(nèi)科治療進(jìn)行比較的研究 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療 CAS治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄具有與CEA相似的腦卒中二級(jí)預(yù)防的有效性 較少的腦神經(jīng)病變 頸部血腫的并發(fā)癥和較高的再狹窄率 但2008年2月的一項(xiàng)薈萃分析顯示 CAS在30d內(nèi)腦卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)較CEA更高 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療 推薦意見(jiàn) 1 對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄 70 的患者 無(wú)條件做CEA時(shí) 可考慮行CAS 級(jí)推薦 D級(jí)證據(jù) 如果有CEA禁忌證或手術(shù)不能到達(dá) CEA后早期再狹窄 放療后狹窄 可考慮行CAS H級(jí)推薦 B級(jí)證據(jù) 對(duì)于高齡患者行CAS要慎重 級(jí)推薦 B級(jí)證據(jù) 2 癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效 1I級(jí)推薦 B級(jí)證據(jù) 3 支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用 持續(xù)至術(shù)后至少1個(gè)月 之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月 級(jí)推薦 D級(jí)證據(jù) 5 出院后患者應(yīng)注意哪些問(wèn)題 TIA或缺血性卒中患者危險(xiǎn)因素包括 高血壓吸煙糖尿病脂質(zhì)代謝紊亂飲酒肥胖體力活動(dòng)少代謝綜合征 杜萬(wàn)良 欒璟煜 王春育 等 美國(guó)缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南 J 中國(guó)卒中雜志 2011 6 1 53 86 5 出院后患者應(yīng)注意哪些問(wèn)題 出院指導(dǎo) 一 休息二 用藥三 自我護(hù)理與自救四 體力活動(dòng)五 飲食與營(yíng)養(yǎng)六 心理和生活指導(dǎo)七 定期復(fù)查 休息 可休息2周至1個(gè)月發(fā)作時(shí)臥床休息 枕頭不宜過(guò)高 15 20度為宜 仰頭或頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)緩慢 轉(zhuǎn)動(dòng)幅度不要太大 用藥 控制高血壓 高血脂 遵醫(yī)囑進(jìn)行抗凝治療 按時(shí)服藥注意藥物副作用尼莫地平 精神遲滯和錐體外系癥狀抗凝藥物 出血如牙齦出血 皮下瘀點(diǎn) 自我護(hù)理與自救 學(xué)會(huì)自己監(jiān)測(cè)血壓并記錄結(jié)果 每天晨起時(shí)測(cè)量血壓 感到頭暈時(shí)立即測(cè)量血壓 若血壓過(guò)高或過(guò)低都應(yīng)去醫(yī)院 在醫(yī)生的指導(dǎo)下及時(shí)處理 建立完整的個(gè)人血壓檔案要定期監(jiān)測(cè)血壓 血糖等保持排便通暢如出現(xiàn)肢體麻木無(wú)力 頭暈 頭疼 復(fù)視或突然跌倒時(shí)應(yīng)引起高度重視 及時(shí)就醫(yī) 體力活動(dòng) 臥床休息時(shí)患肢可墊高 以促進(jìn)靜脈血液回流指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng) 注意運(yùn)動(dòng)量和方式 如散步 老年門(mén)球等 至少每周1 3次 每次30min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng) 即達(dá)到出汗或明顯增加心率的程度 運(yùn)動(dòng)后以不感到疲勞為宜 如有條件 請(qǐng)醫(yī)療保健專(zhuān)家 如理療師 指導(dǎo) 至少在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃開(kāi)始時(shí)要接受專(zhuān)業(yè)指導(dǎo) 飲食與營(yíng)養(yǎng) 指導(dǎo)患者改善飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu) 應(yīng)選擇低鹽 低脂和豐富維生素的飲食 如谷類(lèi) 魚(yú)類(lèi) 新鮮蔬菜 水果 堅(jiān)果 禁食嘌呤含量極高的食物 每日嘌呤量控制在150mg左右 嘌呤含量高的食物如 動(dòng)物內(nèi)臟 魚(yú)蝦類(lèi) 肉類(lèi) 黃豆 豌豆 菠菜 蘑菇 濃茶等 指導(dǎo)食用嘌呤含量低的食物和堿性食物 嘌呤含量低的食物如 各種谷類(lèi)制品 水果 蔬菜 牛奶 奶制品 雞蛋等 堿性食物如 雞蛋 馬鈴薯 柑橘類(lèi)水果 大多數(shù)蔬菜等 飲食與營(yíng)養(yǎng) 指導(dǎo)患者改善飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu) 蛋白質(zhì)每日每千克體重不超過(guò)1g 因?yàn)檫^(guò)多蛋白質(zhì)攝入可使體內(nèi)尿酸形成增加 少食含膽固醇高的食物 脂肪類(lèi)每日不超過(guò)40g 膽固醇每日不超過(guò)55g 如肥肉 動(dòng)物內(nèi)臟 天然黃油等均含有較高的動(dòng)物脂肪和膽固醇 應(yīng)盡量避免食用 少吃糖類(lèi)和甜食 如西瓜 柿子等含糖較高 飲食與營(yíng)養(yǎng) 指導(dǎo)患者改善飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu) 限制鈉鹽的攝入 每日不高于6g 如調(diào)味品 味精 啤酒 汽水等 忌辛辣 油炸食物和暴飲暴食 多吃含碘豐富的食品 如海帶 紫菜等 因?yàn)榈饪蓽p少膽固醇在動(dòng)脈壁沉積 防止動(dòng)脈硬化 還應(yīng)多吃健腦食品 如大豆及豆制品 花生 核桃仁等 飲食與營(yíng)養(yǎng) 鼓勵(lì)病人多飲水 尤其是夏季要防止脫水以及血液濃縮的發(fā)生 每日補(bǔ)充水分2500 3000ml 早晨起床后喝一杯水再活動(dòng) 戒煙限酒 建議戒煙和避免被動(dòng)吸煙 遠(yuǎn)離吸煙場(chǎng)所 可能