十八大核心制度的解讀.ppt

十八大核心制度解讀 重慶市腫瘤醫(yī)院陳紅2013 11 06 醫(yī)療核心制度執(zhí)行力度欠佳 現(xiàn)狀 醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善 醫(yī)務(wù)人員不熟悉醫(yī)療核心制度 執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實意義 規(guī)范診療行為 發(fā)揮團隊合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量 保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn) 要點對象 第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室 做什么 問病史 查體 輔助檢查 處理 記錄 若診斷未明確 則對癥 請會診 上級或其他科室 下班時做好交接班 急 危 重患者 搶救 請會診 陪同檢查 住院 聯(lián)系后轉(zhuǎn)院 擁有權(quán)利 組織會診 收入院 1 首診負責制 要點評估對象 新入院患者 評估時間 普通24h內(nèi) 危急重2h內(nèi) 以后每月 對門診病人 需入院 則必入院 若拒絕 告知風險 簽字 住院病人 主管醫(yī)師 住院 主治 評估 病情輕重急緩 營養(yǎng)狀況等 確定治療方案 告知患者或委托人 評估患者心理狀況 請心理醫(yī)師會診 告知 患者或委托人 2 患者病情評估制度 三級醫(yī)師 副主任以上醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 三級醫(yī)師查房制度 3 要點頻率 副主任以上2次 周 主治1次 日 住院早晚查房 危急重患者 隨時觀察 處理 請示上級 新入院患者 住院醫(yī)師8h內(nèi) 主治48h內(nèi) 副主任以上醫(yī)師72h內(nèi) 準備工作 病歷 X片 檢查報告 檢查器材 住院醫(yī)師匯報 上級醫(yī)師指示 各級醫(yī)師掌握各自的查房內(nèi)容 3 三級醫(yī)師查房制度 要點病例范圍 疑難 病重 入院3天診斷不明確 治療效果不佳者 參加人員 科主任 主任 副主任醫(yī)師 主持 相關(guān)人員 科內(nèi) 他科 頻率 1次 2周具體內(nèi)容 主管醫(yī)師準備 匯報 三級醫(yī)師發(fā)言 由低到高 主管醫(yī)師記錄 討論本上及病程中 4 疑難病例討論制度 科內(nèi)會診 急診會診 院外會診 全院會診 科間會診 5 會診制度 分類 要點 急診會診 電話 書面通知 10min內(nèi)到位 寫會診意見時精確到分鐘 科內(nèi)會診 全科 1次 周 疑難 危重 手術(shù) 出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及具有科研教學(xué)價值的病例 科間會診 主管醫(yī)師提出 填會診單 目的及要求 24h內(nèi)主治以上 主管醫(yī)師陪同 記錄 全院會診 病情需多科協(xié)作 突發(fā)公共衛(wèi)生事件 重大醫(yī)療糾紛 特殊患者 科主任提出 病情摘要 會診目的 擬邀人員 醫(yī)務(wù)部同意并主持 主管醫(yī)師記錄 全院死亡 糾紛病例 回顧性討論 醫(yī)務(wù)部主持 2次 年 院外會診 邀請 被邀請者 按衛(wèi)生部2005年42號令 醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定 執(zhí)行 醫(yī)務(wù)科做好登記 5 會診制度 要點范圍 急危重癥患者 適用于首診醫(yī)師 多見于急診科 緊急情況電話通知 在崗醫(yī)師3 5min內(nèi)到 不在崗10min內(nèi)到位 本?？扑璧膿尵仍O(shè)備 處理后記錄 留觀病人 24h內(nèi) 急診病歷本 已請xx科急會診 24h 留觀病歷 急會診單 6 急診會診制度 要點建立制度負責人 正常上班時間 醫(yī)療組各級醫(yī)師 值班或特殊情況 主管醫(yī)師手術(shù) 上門診 請假 值班醫(yī)師 重大搶救逐級匯報科主任 醫(yī)務(wù)部 院領(lǐng)導(dǎo) 主管醫(yī)師與家屬溝通 下病危 簽字搶救時 快速 準確 醫(yī)護配合 口頭醫(yī)囑需復(fù)訴一遍 記錄 可6h內(nèi)補記 搶救室 制度 設(shè)備 急救用品 7 危重患者搶救制度 依據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性 手術(shù)技術(shù)的要求 一類 手術(shù)過程簡單 技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù) 二類 小型手術(shù) 手術(shù)過程不復(fù)雜 有技術(shù)難度不大的中等手術(shù) 三類 中型手術(shù) 一般大型手術(shù) 四類 疑難重癥大手術(shù) 科研手術(shù) 新開展手術(shù)及多科聯(lián)合手術(shù) 手術(shù)分類 8 手術(shù)分級管理制度 取得執(zhí)業(yè)證書 執(zhí)業(yè)地點在本院 根據(jù)衛(wèi)生技術(shù)資格及受聘職務(wù)分為 住院醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師 手術(shù)醫(yī)師分級 8 手術(shù)分級管理制度 住院醫(yī)師 一類手術(shù)的術(shù)者 二 三類手術(shù)的助手 主治醫(yī)師 二類手術(shù)的術(shù)者 三類手術(shù)的術(shù)者 在副主任醫(yī)師的幫助下 四類手術(shù)的助手 副主任醫(yī)師 三類手術(shù)的術(shù)者 四類手術(shù)的術(shù)者 在主任醫(yī)師的幫助下 主任醫(yī)師 三 四類手術(shù)的術(shù)者 各級醫(yī)師手術(shù)范圍 8 手術(shù)分級管理制度 一 二類手術(shù) 科室術(shù)前討論 科 副 主任審批 三 四類手術(shù)及特殊手術(shù) 術(shù)前討論 科主任簽字 報醫(yī)務(wù)部 院內(nèi)會診或主管院領(lǐng)導(dǎo)審批 急診手術(shù) 主管醫(yī)師實施搶救手術(shù) 匯報上級醫(yī)師及總值班室 手術(shù)審批權(quán)限 8 手術(shù)分級管理制度 要點范圍 所有擇期手術(shù) 重大 疑難 致殘 重要器官摘除 新開展手術(shù) 參加者 科主任主持 所有人員參加 尤其手術(shù)醫(yī)師 護士長 責任護士 內(nèi)容 診斷及依據(jù) 手術(shù)適應(yīng)癥 麻醉及手術(shù)方式 術(shù)中及術(shù)后注意事項 意外 并發(fā)癥的可能及預(yù)防措施 是否簽字 患者情緒及要求等 記錄疑難 復(fù)雜 重大手術(shù) 提前2 3天請麻醉科及相關(guān)科室會診 9 術(shù)前討論制度 要點時間 1周內(nèi) 特殊病例 醫(yī)療糾紛的 24h內(nèi) 尸檢病例 待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)討論 參加者 科主任主持 醫(yī)護及相關(guān)人員 必要時醫(yī)務(wù)部派人 具體內(nèi)容 主管醫(yī)師準備 匯報 三級醫(yī)師逐級發(fā)言 分析死亡原因 死亡診斷及經(jīng)驗教訓(xùn) 主管醫(yī)師記錄 討論本上及病歷中 10 死亡病例討論制度 要點所有診療行為都需查對如何核對病人身份臨床 手術(shù)室 藥房 血庫 檢驗科 病理科 放射科等醫(yī)技科室 理療科及針灸室 11 查對制度 要點設(shè)置一二三線值班人員 24h值班制 負責臨時性醫(yī)療工作 注意記錄 不能脫崗 不能 一崗雙責 急危重病床前交班 做好晨交班 完成交接班記錄 清晰 準確 12 醫(yī)師值班及交接班制度 各級醫(yī)師手術(shù)范圍 要點實行分級管理 申報流程 實施者填寫 開展新業(yè)務(wù) 新技術(shù)申請表 寫出臨床應(yīng)用可行性報告 建立風險預(yù)案 科主任簽字 報醫(yī)務(wù)部審核 院專家委員會論證 報主管院長批準 醫(yī)務(wù)科備案 通知科室開展 實施流程 簽知情同意書 醫(yī)務(wù)部全程監(jiān)管并記錄 科室及時總結(jié) 醫(yī)務(wù)部討論決定是否全面開展 13 新技術(shù)準入制度 要點建立 三級 病歷質(zhì)控體系 14 病歷管理制度 三級質(zhì)控組織 科主任 科護士長 病案委員 二級質(zhì)控部門 醫(yī)政科質(zhì)控辦 一級質(zhì)控小組 院長 業(yè)務(wù)副院長 高級職稱的醫(yī)護技人員 主要業(yè)務(wù)管理負責人 要點運行病歷的管理 出院病歷3天歸檔 建立科室病歷質(zhì)量獎懲機制 病歷保存年限 14 病歷管理制度 15 分級護理制度 一級護理 二級護理 三級護理 特級護理 要點醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn) 危急值 該怎么辦 臨床科室接到 危急值 報告電話后該如何做 計算機系統(tǒng)的預(yù)警和維護 牢記危急值項目及數(shù)據(jù) 16 危急值報告制度 要點嚴格指征 掌握適應(yīng)癥 禁忌癥 輸血前評估 填寫輸血同意書 交代輸血副反應(yīng) 完成輸血前檢查 輸血前2次核對 觀察患者反應(yīng) 輸血中及輸血后 熟悉用血不良事件監(jiān)測報告制度 寫好病程記錄 輸血前評估 輸血中及結(jié)束后有無反應(yīng) 輸血后評估 17 臨床輸血管理制度 入院須知 入院時醫(yī)患溝通 授權(quán)委托書 自費項目清單等 手術(shù) 麻醉 輸血知情同意書 有創(chuàng)操作知情同意書 貴重藥品 一次性耗材 自費藥品及器材知情同意書等 常規(guī) 特殊 知情同意 18 知情同意和醫(yī)患溝通制度 18 醫(yī)患溝通制度 要點溝通內(nèi)容 病情 治療方案 預(yù)后 溝通形式 門診 新入院 住院期間 出院時 溝通方法 一個要求 兩個技巧 三個掌握 四個留意 五個避免 六個方式 做好記錄 進行評價 納入質(zhì)量考核 既往專家如何檢查核心制度落實情況 選取核心制度一項 評價該制度內(nèi)容的完整性 規(guī)范性 合法性與可行性 查相應(yīng)培訓(xùn)資料 查考核記錄 查臨床醫(yī)護人員掌握情況 抽調(diào)相應(yīng)病歷資料 檢查落實狀況 查職能部門督查資料 查定期分析反饋資料 查再培訓(xùn)資料 案例分析 某女 52歲 因車外傷來某醫(yī)院就診 病歷記錄 被車撞傷二小時 自述胸痛 頭痛 頭暈 神志清 頭部擦傷2處 四肢擦傷3處 未見骨折 未記錄其生命體征 腹部檢查 診斷復(fù)合外傷 收觀察室留觀 并處理皮膚擦傷 于留觀室2小時后