小兒液體療法PPT課件.ppt

小兒液體平衡特點(diǎn)及水與電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 1 兒科教學(xué)大綱要求 了解小兒液體平衡的特點(diǎn)熟悉小兒水 電解質(zhì)和酸堿平衡病理生理掌握小兒水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的臨床表現(xiàn) 2 一 小兒液體平衡的特點(diǎn) 3 體液 體液是人體的重要組成部分 體液中水 電解質(zhì) 酸堿度和滲透壓要保持動(dòng)態(tài)平衡 4 液體平衡 保持體液平衡是維護(hù)生命的重要條件 通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 肺 腎等器官的正常調(diào)節(jié)功能不斷調(diào)節(jié) 使體液中水 電解質(zhì)等各項(xiàng)指標(biāo)維持動(dòng)態(tài)的生理平衡 5 小兒液體平衡的特點(diǎn) 而小兒體液占體重比例較大 各系統(tǒng) 器官處于發(fā)育階段 功能不成熟 易受疾病和外界因素的影響而導(dǎo)致體液平衡紊亂 6 一 體液的總量與分布 血漿 間質(zhì)液 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 人的體液 7 體液總量與分布 年齡越小 體液總量相對(duì)越多 間質(zhì)液比例相對(duì)高血漿 細(xì)胞內(nèi)液與成人相近性別差異 8 不同年齡的體液分布 占體重的 9 10 不同年齡組體液分布比例 血漿6 間質(zhì)液37 細(xì)胞內(nèi)液35 間質(zhì)液20 間質(zhì)液10 15 間質(zhì)液25 細(xì)胞內(nèi)液40 血漿5 血漿5 血漿5 細(xì)胞內(nèi)液40 細(xì)胞內(nèi)液40 45 新生兒78 1歲70 2 14歲65 成人55 60 11 二 體液電解質(zhì)組成的特點(diǎn) 與成人相似 細(xì)胞外液 Na Cl HCO3 組成 K Ca2 Mg2 蛋白質(zhì) Na 占陽(yáng)離子總量90 細(xì)胞內(nèi)液 K Mg2 HPO42 Ca2 Na 蛋白質(zhì) HCO Cl K 大部分處離解狀態(tài) 維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓 新生兒 K Cl HPO42 及乳酸偏高 Na Ca2 HCO3 偏低 余同成人 3 12 三 小兒水代謝特點(diǎn) 水的生理需要量大 年齡越小 需水量相對(duì)越多 人體每日需水量與熱量消耗成正比 小兒正處生長(zhǎng)旺盛期 需熱量多 對(duì)水的需要量相對(duì)多 13 小兒每日水的需要量 年齡需水量 ml kg d 1歲120 1601 3歲100 1404 9歲70 11010 14歲50 90 14 小兒水代謝特點(diǎn) 水的交換率顯著高于成人嬰兒水的交換率為成人的3 4倍 每日體內(nèi)外水交換量相當(dāng)于細(xì)胞外液的1 2 而成人僅為1 7 嬰兒對(duì)缺水的耐受力差 若不能及時(shí)滿(mǎn)足小兒機(jī)體對(duì)水的需求 易出現(xiàn)脫水 15 小兒水代謝特點(diǎn) 不顯性失水量易增加消耗100Kcal 418KJ 能量 不顯性失水量約45 55ml 小兒體表面積相對(duì)大 呼吸頻率快 均易造成不顯性失水 16 小兒水代謝特點(diǎn) 體液調(diào)節(jié)功能較差腎臟是維持水 電解質(zhì) 酸堿平衡方面起主要作用的器官 但小兒腎功能不成熟 處理水的能力不完善 年齡越小 排Na 排H 產(chǎn)NH3能力越差 易發(fā)生高Na血癥和酸中毒 年齡越小 腎臟的濃縮 稀釋功能愈不成熟 易發(fā)生水 電解質(zhì)紊亂 腎小球?yàn)V過(guò)率低 水排泄慢 如水入量過(guò)多過(guò)快 易引起水腫和低Na血癥 17 每日排出的水量 不顯性失水汗液的排出大便中的水分尿液不顯性失水與成熟程度 呼吸頻率 體溫 體溫每升高1 則多0 5ml Kg h 濕度變化和特殊治療 如光療15 20ml Kg d 有關(guān) 18 不同年齡的不顯性失水量 不同年齡或體重不顯性失水量 ml kg d 早產(chǎn)兒或足月新生兒750 1000g821001 1250g561250 1500g46 1500g26嬰兒19 24幼兒14 17兒童12 14 19 二 水與電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 20 水與電解質(zhì)平衡失調(diào) 水的紊亂脫水水中毒 21 水與電解質(zhì)平衡失調(diào) 電解質(zhì)紊亂低鉀血癥高鉀血癥 22 水與電解質(zhì)平衡失調(diào) 酸堿紊亂代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒 23 一 脫水 指水分?jǐn)z入不足或體液丟失過(guò)多而引起的體液總量 尤其是細(xì)胞外液量 減少 除水分丟失外 同時(shí)伴有鈉 鉀和其他電解質(zhì)的丟失 24 1 脫水的程度 指患病后的累積體液損失量 即病前體重與診時(shí)體重之差 根據(jù)臨床表現(xiàn) 一彈 皮膚彈性 二陷 前囟 眼窩凹陷 三少 尿少 淚少 體重減輕 精神及循環(huán)狀態(tài) 皮膚顏色 溫度 濕度 脈博 血壓 綜合分析 判斷脫水程度 分為輕 中 重三度 25 脫水的程度 輕度脫水 為體重的5 中度脫水 為體重的5 10 重度脫水 為體重的 10 通常很少 12 此量已占細(xì)胞外液的一半 15 基本不能存活 26 27 28 脫水的癥狀和體征輕度 體重的5 中度 體重的10 重度 體重的15 心率增快無(wú)有有脈搏可觸及可觸及 減弱 明顯減弱血壓正常直立性低血壓低血壓皮膚灌注正常正常減少 出現(xiàn)花紋皮膚彈性正常輕度降低降低前囟正常輕度凹陷凹陷黏膜濕潤(rùn)干燥非常干燥眼淚有有或無(wú)無(wú)呼吸正常深 也可快深和快尿量正常少尿無(wú)尿或嚴(yán)重少尿 29 30 31 2 脫水性質(zhì) 指現(xiàn)在體液滲透壓的改變等滲性脫水 失水 失電解質(zhì) 血清鈉130 150mmol L低滲性脫水 失水失電解質(zhì) 血清鈉 150mmol L 32 脫水的病理生理 低滲性 失水失電解質(zhì)細(xì)胞外液 外液滲透壓 水進(jìn)入細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi)容量 外液得到補(bǔ)償 脫水癥狀較輕 33 脫水性質(zhì)與病理生理 34 組織間隙 血漿 細(xì)胞內(nèi)液 正常水平 低滲性脫水電解質(zhì)損失 水 組織間隙 血漿 細(xì)胞內(nèi)液 正常水平 高滲性脫水電解質(zhì)損失 水 組織間隙 血漿 細(xì)胞內(nèi)液 正常水平 等滲性脫水電解質(zhì)損失與水成比例 脫水征相對(duì)重 脫水征相對(duì)輕 脫水 臨床表現(xiàn) 35 不同性質(zhì)脫水的臨床特點(diǎn) 臨床特點(diǎn)等滲低滲高滲失鈉水比1 1150口渴有不明顯明顯皮膚濕度干燥粘濕干焦皮膚彈性差極差變化不明顯循環(huán)衰竭有易有少有神志改變較少易有易有尿量減少增加 減少明顯減少比重正常減低增高常見(jiàn)病因腹瀉病營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉高熱脫水不顯性脫水 36 二 鉀代謝異常低鉀血癥 血鉀濃度 3 5mmol L 正常血清鉀濃度3 5 5 0mmol L 1 病因 攝入不足 長(zhǎng)期禁食 液體補(bǔ)鉀不足消化道丟失過(guò)多 嘔吐 腹瀉 引流腎臟排出過(guò)多 應(yīng)用利尿劑 腎小管酸中毒 庫(kù)欣綜合征鉀在體內(nèi)分布異常 如家族性周期性麻痹 K 由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)堿中毒 37 2 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)輕重與K 濃度及丟失的速度有關(guān) 1 神經(jīng)肌肉 興奮性減低 表現(xiàn)肌無(wú)力 癱瘓 肌腱反射減弱或消失 腸麻痹 2 消化系統(tǒng) 腹脹 腸鳴音減弱或消失 38 3 心血管 心肌收縮無(wú)力 心肌興奮性增高出現(xiàn)心律失常 心肌張力受損時(shí)第一心音低鈍 心臟擴(kuò)大 4 心電圖 Q T間期延長(zhǎng) S T段降低 T波低平 倒置或雙向 出現(xiàn)u波 5 腎損害 腎小管受損出現(xiàn)夜尿 多尿 口渴 多飲 并發(fā)低K 性堿中毒 反常性酸性尿 39 40 3 低鉀處理 1 原發(fā)病治療 2 補(bǔ)鉀治療 輕度 10 氯化鉀3 4mmol kg d 2 3ml kg d 重度 10 氯化鉀4 6mmol kg d 3 4 5ml kg d 41 靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng) 濃度 0 2 0 3 速度 8小時(shí) 每天 不可靜推時(shí)間 持續(xù)4 6天 能口服時(shí)可改為口服補(bǔ)充見(jiàn)尿補(bǔ)鉀腎功能不好則禁補(bǔ)鉀 42 高鉀血癥 血清鉀 5 5mmol L 正常血清鉀濃度3 5 5 0mmol L 1 病因輸入過(guò)多 大量輸入鉀鹽或庫(kù)存血腎排鉀過(guò)少 腎衰 長(zhǎng)期使用保鉀利尿劑鉀分布異常 嚴(yán)重溶血 缺氧 代謝性酸中毒 鉀由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外 43 2 臨床表現(xiàn) 1 神經(jīng)肌肉 興奮性 精神萎靡 嗜睡 手足感覺(jué)異常 四肢肌無(wú)力 腱反射減弱或消失 嚴(yán)重者出現(xiàn)遲緩性癱瘓 尿儲(chǔ)留 甚至呼吸麻痹 2 消化系統(tǒng) 惡心 嘔吐 腹痛 3 心血管 心臟收縮無(wú)力 心律紊亂 4 心電圖 T波高聳 P波消失 44 高鉀心電圖改變 45 3 高鉀處理 高血鉀時(shí) 所有含鉀的液體及口服補(bǔ)鉀必須終止 其他隱性的鉀的來(lái)源 如抗生素 腸道外營(yíng)養(yǎng)等也應(yīng)注意 當(dāng)血清鉀 6 6 5mmol L時(shí) 必須監(jiān)測(cè)心電圖以評(píng)估心律失常的情況 46 高鉀血癥的處理 高鉀血癥治療的兩個(gè)基本目標(biāo) 防止致死性心律失常去除體內(nèi)過(guò)多的鉀 47 1 停止鉀的攝入 停止高鉀食物和飲料停止靜脈注射含鉀溶液停止攝入高鉀或?qū)е卵浬叩乃幬?48 2 穩(wěn)定細(xì)胞膜 10 氯化鈣注射液10 25mg kg 靜脈注射 2 5分鐘10 葡萄糖酸鈣注射液50 100mg kg 靜脈注射 2 5分鐘 49 3 將鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi) 碳酸氫鈉注射液1 2mmol kg 靜脈注射 5 10分鐘 胰島素0 25U kg加入葡萄糖1g kg 持續(xù)靜脈點(diǎn)滴2小時(shí)沙丁胺醇吸入劑 用2 5ml生理鹽水霧化 50 4 清除鉀 聚苯乙烯磺酸納1 2g kg 口服 鼻飼或直腸給藥呋塞米1 2mg kg 靜脈注射或口服氫氯噻嗪片1mg kg 口服 最大劑量200mg 透析或連續(xù)血液凈化 51 三 酸堿平衡紊亂正常體液保持一定的H 濃度 稱(chēng)為酸堿平衡 韓 霍氏方程式 PH Pka Log HCO3 H2CO3 其中Pka為常數(shù)6 1 因此決定PH值的是 HCO3 H2CO3 正常情況下是20 1 則PH 7 40 7 35 7 45 酸度系數(shù) pKa酸度系數(shù) 又名酸離解常數(shù) 代號(hào)Ka值 在化學(xué)及生物化學(xué)中 是指一個(gè)特定的平衡常數(shù) 以代表一種酸離解氫離子的能力 52 常用指標(biāo) PH7 35 7 45HCO3 22 27mmol LPaCO24 4 6 25kPa 35 45mmHg CO2CP18 27mmol LBE 3mmol L 僅為代謝性酸堿失衡指標(biāo) 53 酸堿平衡調(diào)節(jié) H HCO3 H2CO3H2O CO2 HCO3 H2CO3 20 1 PH 7 35 7 45 PH 7 35酸中毒 PH 7 45堿中毒 54 機(jī)體的酸堿平衡主要通過(guò)體液的緩沖對(duì)及肺 腎調(diào)節(jié) 而 HCO3 H2CO3 緩沖對(duì)是最重要的一對(duì) 它占所有緩沖量的53 又是開(kāi)放性緩沖對(duì) 通過(guò)他來(lái)反應(yīng)機(jī)體的酸堿狀態(tài) 通過(guò)調(diào)節(jié)能維持二者比例正常 稱(chēng)為代償 反之為失代償 55 常見(jiàn)的有四種基本形態(tài) 代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒 56 1 代謝性酸中毒 由于代謝紊亂 使血漿中 HCO 的量減少或 H 濃度增高引起 是小兒最常見(jiàn)的酸堿平衡紊亂 3 57 常見(jiàn)原因 細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過(guò)多堆積 腎衰饑餓組織缺氧休克酮癥酸中毒等 細(xì)胞外液碳酸氫鹽的丟失 嚴(yán)重腹瀉小腸瘺管引流等 58 不同程度代謝性酸中毒的臨床特點(diǎn)輕度中度重度呼吸改變不明顯深大深大 嘆氣樣唇櫻紅色輕微櫻紅色紫紅 紺 呼吸酮味無(wú)輕微明顯面色蒼白蒼灰灰色或發(fā)紺休克無(wú)無(wú) 輕重神志改變無(wú)無(wú) 輕重惡心嘔吐無(wú)無(wú) 有明顯HCO mmol L 18 1313 9 9 3 59 臨床表現(xiàn) 輕度 癥狀不明顯 被原發(fā)病所掩蓋中度典型癥狀 精神萎靡或煩躁不安 呼吸深長(zhǎng) 口唇櫻桃紅色等 重度 惡心 嘔吐 心率加快 昏睡或昏迷 新生兒及小嬰兒因呼吸代償功能較差 ?？蓛H出現(xiàn)精神萎靡 拒奶 面色蒼白等一般表現(xiàn) 而呼吸改變并不典型 血?dú)?PH HCO PaCO2 酸性尿 3 60 分度 根據(jù)血 HCO 的測(cè)定結(jié)果不同 將酸中毒分為3度 輕度 18 13mmol L 中度 13 9mmol L 重度 9mmol 1 3 61 處理 補(bǔ)充堿劑 積極治療原發(fā)病 減少HCO 丟失和H 的產(chǎn)生根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果按公式計(jì)算堿劑需要量 堿劑mmol 22 測(cè)得HCO3 0 6 體重 kg 堿劑mmol BE 0 3 體重 kg 先給1 2量無(wú)條件測(cè)血?dú)庹?暫按提高血漿HCO3 5mmol L計(jì)算 5 碳酸氫鈉5ml kg 或11 2 乳酸鈉3ml kg 3 62 常用溶液的濃度換算 10 NaCl 1ml 1 7mmol5 NaHCO 1ml 0 6mmol11 2 NaL 1ml 1mmol10 KCl 1ml 1 34mmol 3 63 治療要點(diǎn) 碳酸氫鈉作為首選藥物堿性液計(jì)算方法 根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果 用剩余堿 BE 值按公式計(jì)算 所需堿性溶液mmol數(shù) BE 0 3 體重 kg 因5 碳酸氫鈉1ml 0 6mmol 故需5 碳酸氫鈉的m1數(shù)為 BE 0 5 體重 kg 先給1 2的總需要量 再根據(jù)病情變化 治療后的反應(yīng)等調(diào)整劑量 64 臨床應(yīng)用堿性溶液時(shí) 一般應(yīng)稀釋為等張液體1 4 碳酸氫鈉溶液 5 的碳酸氫鈉稀釋3 5倍 1 87 乳酸鈉溶液 11 2 的乳酸鈉稀釋6倍 65 2 代謝性堿中毒由于體內(nèi)H 丟失或HCO 蓄積所致 常見(jiàn)原因 過(guò)度的氫離子丟失 如過(guò)度嘔吐或胃液引流攝入或輸入過(guò)多堿性藥物血鉀降低 3 66 臨床表現(xiàn) 輕癥表現(xiàn)不明顯重癥時(shí)呼吸淺慢 頭痛 躁動(dòng) 繼發(fā)血中游離鈣減少時(shí) 神經(jīng)肌肉興奮性增加 出現(xiàn)手足搐搦 低血鉀亦是堿中毒常伴有的癥狀 血?dú)?PH HCO PaCO2 堿性尿 3 67 治療要點(diǎn) 停堿性藥物去除病因輕癥 靜脈點(diǎn)滴0 9 鹽水多可恢復(fù)重癥 PH 7 6 HCO 40mmol L Cl 85mmol時(shí) 氯化銨靜滴 氯化銨量 mmol 測(cè)得HCO 22 0 3 體重 kg 3 3 68 3 呼吸性酸中毒常因肺的通氣和或換氣功能障礙所致 常見(jiàn)原因 呼吸系統(tǒng)本身疾病 某些急慢性肺疾患導(dǎo)致的呼吸道阻塞 神經(jīng)或肌肉疾病 呼吸肌麻痹 呼吸中樞功能減退或抑制等 中樞系統(tǒng)疾病 69 臨床表現(xiàn) 除缺氧作為主要癥狀外 其它均為原發(fā)病表現(xiàn)高碳酸血癥可引起血管擴(kuò)張 顱內(nèi)血流增加致頭痛 顱壓增高 嚴(yán)重者可出現(xiàn)中樞抑制 血?dú)?PH PaCO2 HCO 3 70 治療要點(diǎn) 去除病因?yàn)橹?解除呼吸道阻塞 改善通氣 可行氣管插管 氣管切開(kāi) 人工輔助呼吸 低流量氧氣吸入等 呼吸中樞抑制者酌情給予呼吸興奮劑 71 4 呼吸性堿中毒由于通氣過(guò)度使血液CO2過(guò)度減少 血漿H2CO3降低所致 常見(jiàn)原因 劇烈啼哭高熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病水楊酸制