小兒發(fā)熱的診斷思路ppt醫(yī)學(xué)課件.pptx

小兒發(fā)熱的診斷思路 發(fā)熱的概念 定義 機(jī)體在致熱原的作用下或各種引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí) 體溫升高超出正常范圍 生理體溫變化及影響因素 發(fā)熱的機(jī)制 致熱原 定義能引起人體或動(dòng)物發(fā)熱的物質(zhì)分類1 外源性致熱原 微生物病原體及其產(chǎn)物 如細(xì)菌 病毒 炎性滲出物及無(wú)菌性壞死組織 抗原抗體復(fù)合物 某些類固醇物質(zhì) 如原膽烷醇酮 多糖體成分及多核苷酸 淋巴細(xì)胞激活因子 2 內(nèi)生致熱原 IL 1 IL 6 IFN TNF等 內(nèi)生致熱原 內(nèi)生致熱原的作用方式前列腺素cAMPNa Ca2 比值新發(fā)現(xiàn)的內(nèi)生致熱原干擾素腫瘤壞死因子巨噬細(xì)胞炎癥蛋白 1 發(fā)熱的基本環(huán)節(jié) 發(fā)熱的熱型與疾病 發(fā)熱待查 feverofunknownorigin FUO 定義 發(fā)熱病人 經(jīng)常規(guī)檢查和治療 體溫仍不能恢復(fù)正常 診斷不能明確 稱為發(fā)熱待查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)內(nèi) 病程2周以上 體溫多次超過(guò)37 5 經(jīng)完整病史詢問(wèn) 詳細(xì)體檢后仍不能明確診斷者 國(guó)外 病程3周以上 體溫超過(guò)38 3 入院1周仍不能明確診斷者 觀察熱程與伴隨癥狀仔細(xì)追問(wèn)病史全面反復(fù)的體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性治療 臨床診斷步驟 臨床診斷步驟 1 觀察熱程與伴隨癥狀 熱程短 有乏力 寒戰(zhàn) 應(yīng)用抗生素 病灶切除 膿腫引流后停止發(fā)熱 為感染性疾病 熱程中等 呈進(jìn)行性消耗 衰竭者 腫瘤多見(jiàn) 熱程長(zhǎng) 無(wú)毒血癥狀 發(fā)作與緩解交替出現(xiàn) 為結(jié)締組織病 發(fā)熱伴寒戰(zhàn) 結(jié)膜充血 皮疹 呼吸道癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 心血管系統(tǒng)癥狀 胃腸道癥狀 黃疸 肝 脾和淋巴結(jié)腫大 出血等 根據(jù)相應(yīng)特點(diǎn)做出診斷 包括 發(fā)熱病史用藥史外科手術(shù)史輸血史動(dòng)物接觸史業(yè)余愛(ài)好史 臨床診斷步驟 2 仔細(xì)追問(wèn)病史 病史線索 1 病史線索 2 臨床診斷步驟 3 全面反復(fù)的體格檢查 皮疹出現(xiàn)與消失時(shí)間短暫 隨體溫升降有所改變 Still病 淋巴結(jié) 肝 脾進(jìn)行性腫大 惡性組織細(xì)胞病與淋巴瘤 脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié) 粟粒性結(jié)核 心臟雜音改變 感染性心內(nèi)膜炎 血 尿常規(guī) 肝功能 血沉 血 尿細(xì)菌培養(yǎng)及胸片 B超 嗜異性凝集試驗(yàn) 腫瘤抗原 自身抗體 CT MRI 放射性核素 活組織檢查 臨床診斷步驟 4 實(shí)驗(yàn)室檢查 臨床診斷步驟 5 診斷性治療 在不影響進(jìn)一步檢查的情況下 按可能性較大的病因進(jìn)行診斷性治療 期待獲得療效而做出臨床診斷 應(yīng)選用特異性強(qiáng) 療效確切及安全性大的藥物 劑量充足并完成整個(gè)療程 無(wú)特殊原因 不得隨意更換藥物 瘧疾 結(jié)核病 阿米巴肝膿腫 淋巴瘤等疾病可行診斷性治療 引起發(fā)熱的常見(jiàn)病因 發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體 細(xì)菌 病毒 急性 慢性全身或局灶感染感染性支原體 衣原體 螺旋體 發(fā)熱立克次體和寄生蟲(chóng)等 血液病淋巴瘤 惡組 噬血細(xì)胞綜合征 白血病等風(fēng)濕熱 藥物熱 SLE 皮肌炎 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 結(jié)節(jié)性脂膜炎 Still病等實(shí)體腫瘤腎癌 腎上腺癌 肝癌 肺癌等理化損傷熱射病 大手術(shù)組織損傷 內(nèi)出血 大血腫創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血 腦干傷 植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢 內(nèi)臟血管梗塞 組織壞死 痛風(fēng) 非感染性發(fā)熱 原因不明發(fā)熱的診斷步驟 熱程大于2 3周 期間有數(shù)次體溫大于38 5 不能歸屬于原因不明發(fā)熱 口溫 肛溫同時(shí)測(cè)定 證實(shí)體溫是升高的 同時(shí)尿偽裝熱液溫度也升高 是 重復(fù)詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查作相應(yīng)診斷試驗(yàn)的追蹤檢查 全血常規(guī) 血沉 尿液檢查與細(xì)菌培養(yǎng) 胸部X線檢查 血清生化檢查 冷凝素球蛋白 蛋白電泳 免疫球蛋白 類風(fēng)濕因子抗DNA抗體 LE細(xì)作相應(yīng)診斷試驗(yàn)的追蹤檢查胞 大便隱血3次 大便寄生蟲(chóng)蟲(chóng)卵3次 血培養(yǎng)3次 患者情況是否惡化隨訪 重復(fù)理學(xué)檢查 追蹤異常發(fā)現(xiàn) 是 無(wú)異常理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn) 無(wú)異常 不是 不是 有異常發(fā)現(xiàn) 一項(xiàng)或多項(xiàng)異常 無(wú) 是 鎵掃描 腹部CT追蹤相應(yīng)的發(fā)現(xiàn) 肝 骨髓活組織檢查或需氧厭氧培養(yǎng) 真菌培養(yǎng)作相應(yīng)檢查 好像初次接觸病人一樣重復(fù)病史及理學(xué)檢查 復(fù)習(xí)追蹤所有的實(shí)驗(yàn)室資料 病情加重病人情況穩(wěn)定 在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗(yàn) 血培養(yǎng)作為不明原因熱 FOU 診隨訪陰性心內(nèi)膜炎 血管炎 結(jié)核病 陽(yáng)性 陽(yáng)性 陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 陰性 陰性 陰性 陰性 病因診斷的分析 1 感染性發(fā)熱 結(jié)核病傷寒和副傷寒感染性心內(nèi)膜炎敗血癥腹腔內(nèi)膿腫或其他部位膿腫膽道感染慢性尿路感染艾滋病其他各種感染 病毒 L型細(xì)菌 螺旋體 立克次體 衣原體 真菌感染 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 多發(fā)性肌炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物熱亞急性甲狀腺炎Still病混合性結(jié)締組織病 病因診斷的分析 2 結(jié)締組織疾病 淋巴瘤惡性組織細(xì)胞病白血病肝腫瘤和其他實(shí)體腫瘤 腎上腺瘤 鼻咽癌 結(jié)腸癌等 病因診斷的分析 3 腫瘤 肉芽腫性疾病 肉芽腫性肝炎 結(jié)節(jié)病 局限性回腸炎 老年性顳動(dòng)脈炎等 偽裝熱家族性地中海熱周期熱 病因診斷的分析 4 其他 發(fā)熱藥物治療 糖皮質(zhì)激素治療 具有抗炎 抗毒 抗休克以及免疫抑制作用 一般情況下不用 少數(shù)情況 疑有藥物熱 Still病等慎用 濫用改變?cè)械臒嵝秃团R床表現(xiàn) 使診斷發(fā)生困難 長(zhǎng)期應(yīng)用加重原有感染性疾病或誘發(fā)二重感染 延誤治療 抗菌藥物 對(duì)急性高熱患者 疑為感染性發(fā)熱且嚴(yán)重時(shí) 在必要實(shí)驗(yàn)室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后 根據(jù)初步臨床診斷以經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 濫用抗生素造成經(jīng)濟(jì)上浪費(fèi) 降低病原學(xué)檢查陽(yáng)性率 導(dǎo)致藥物熱 二重感染 干擾原發(fā)病的診斷和處理 發(fā)熱的處理原則 下列情況應(yīng)及時(shí)解熱適用于高熱 持續(xù)發(fā)熱不退者 伴有頭痛 意識(shí)障礙 譫妄的中度發(fā)熱 病因明確的長(zhǎng)期發(fā)熱性疾病等惡性腫瘤患者 持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗 心肌勞損者 發(fā)熱加重心肌負(fù)荷 選用適宜的解熱措施加強(qiáng)對(duì)高熱或持久發(fā)熱病人的護(hù)理 物理降溫 可作為緊急降溫措施 溫水擦浴 冰袋或冷水袋置于前額 腋窩 腹股溝部冷敷 降低室溫 27 正確和全面認(rèn)識(shí)解熱藥物 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 定義 指一類具有解熱 鎮(zhèn)痛和 或抗炎 抗風(fēng)濕作用的藥物 共同作用的基礎(chǔ) 它們都可抑制體內(nèi)前列腺素 prostaglandin PG 的生物合成 從而發(fā)揮療效 常用解熱機(jī)制 針對(duì)發(fā)熱病因針對(duì)發(fā)熱機(jī)制中心環(huán)節(jié) 干擾或阻止EP的合成和釋放 包括制止或減少激活物的產(chǎn)生或發(fā)揮作用妨礙或?qū)笶P對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的作用阻斷發(fā)熱介質(zhì)的合成以上措施可導(dǎo)致上升的調(diào)定點(diǎn)下降而退熱目前臨床上采用的解熱藥包括化學(xué)解熱藥和類固醇解熱藥 解熱鎮(zhèn)痛藥共同的作用 退熱藥的作用機(jī)制 解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)PG合成酶活性抑制程度的大小與它們的藥理作用強(qiáng)弱相一致解熱鎮(zhèn)痛藥只能使發(fā)熱者體溫下降 而對(duì)正常體溫沒(méi)有影響 服用解熱陣痛藥物 抑制 PG合成酶 環(huán)加氧酶 前列腺素 PGE1 的合成 釋放減少 恢復(fù)體溫中樞的正常反應(yīng)性 使外周血管擴(kuò)張并排汗 體溫恢復(fù)正常 常用退熱藥物分類 苯胺類 對(duì)乙酰氨基酚 撲熱息痛 有機(jī)酸類 吲哚美辛 消炎痛 布洛芬 異丁苯丙酸 世界衛(wèi)生組織 WHO 推薦對(duì)乙酰氨基酚為兒童安全退熱藥物首選 具有安全系數(shù)高 療效好的優(yōu)點(diǎn) 38 幼兒及體溫在40 以上的發(fā)熱病人 劑量宜小 宜選用退熱作用緩和的藥物 以免高熱驟降 大量出汗等而引起虛脫 一些解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)