肺結(jié)核性胸膜炎ppt課件.ppt

結(jié)核性胸膜炎 2011年3月 1 結(jié)核性胸膜炎 結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜 或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥 臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱 咳嗽伴病側(cè)胸痛 氣急等 常見(jiàn)于3歲以上的兒童 主要發(fā)生在原發(fā)感染6月內(nèi) 原發(fā)灶多在同側(cè)肺內(nèi) 往往不能被發(fā)現(xiàn) 發(fā)病與患兒對(duì)結(jié)核菌高度敏感有關(guān) 臨床上常分為干性胸膜炎 滲出性胸膜炎 結(jié)核性膿胸 少見(jiàn) 三種類(lèi)型 2 癥狀 大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性病 其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀 結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱 畏寒 出汗 乏力 食欲不振 盜汗 局部癥狀有胸痛 干咳和呼吸困難 3 胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方 呈銳痛 隨深呼吸或咳嗽而加重 由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多 幾天后胸痛逐漸減輕或消失 積液對(duì)胸膜的刺激可引起反射性干咳 體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)更為明顯 積液量少時(shí)僅有胸悶 氣促 大量積液壓迫肺 心和縱隔 則可發(fā)生呼吸困難 4 積液產(chǎn)生和聚集越快 越多 呼吸困難越明顯 甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺 體征與積液量和積聚部位有關(guān) 積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯 或早期可聽(tīng)到胸膜摩擦音 積液中等量以上者患側(cè)胸廓稍凸 肋間隙飽滿 呼吸運(yùn)動(dòng)受限 氣管 縱隔和心臟向健側(cè)移位 患側(cè)語(yǔ)音震顫減弱或消失 叩診濁音或?qū)嵰?5 聽(tīng)診呼吸音減弱或消失 語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱 由于接近胸腔積液上界的肺被壓縮 在該部聽(tīng)診時(shí)可發(fā)現(xiàn)呼吸音不減弱反而增強(qiáng) 如有胸膜粘連與胸膜增厚時(shí) 可見(jiàn)患側(cè)胸廓下陷 肋間隙變窄 呼吸運(yùn)動(dòng)受限 語(yǔ)音震顫增強(qiáng) 叩診濁音 呼吸音減弱 5 6 病因 結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的疾病 結(jié)核桿菌有4型 人型 牛型 鳥(niǎo)型和鼠型 而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌 我國(guó)小兒結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起 結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng) 除有耐酸 耐堿 耐酒精的特性外 對(duì)于冷 熱 干燥 光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力 7 引起結(jié)核性胸膜炎的途徑有 肺門(mén)淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜 鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰 使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi) 急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎 機(jī)體的變應(yīng)性較高 胸膜對(duì)結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出 胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破 因?yàn)獒樖叫啬せ顧z或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實(shí)80 結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變 因此 結(jié)核桿菌直接遍及胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制 8 0 1 胸膜活檢 針刺胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段 活檢的胸膜組織除了可行病理檢查外 還可行結(jié)核菌的培養(yǎng) 如壁層胸膜肉芽腫改變提示結(jié)核性胸膜炎的診斷 雖然其他的疾病如真菌性疾病 結(jié)節(jié)病 土拉菌病 tuaremia 和風(fēng)濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變 但95 以上的胸肉芽腫病變系結(jié)核性胸膜炎 如胸膜活檢未能發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變 活檢標(biāo)本應(yīng)該做抗酸染色 因?yàn)榕既辉跇?biāo)本中可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌 第1次胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)60 的結(jié)核肉芽腫改變 活檢3次則為80 左右 如活檢標(biāo)本培養(yǎng)加上顯微鏡檢查 結(jié)核的診斷陽(yáng)性率為90 也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢 陽(yáng)性率更高 檢查 9 2 X線檢查 胸腔積液在300ml以下時(shí) 后前位X線胸片可能無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 少量積液時(shí)肋膈角變鈍 積液量多在500ml以上 仰臥位透視觀察 由于積聚于胸腔下部的液體散開(kāi) 復(fù)見(jiàn)銳利的肋膈角 也可患側(cè)臥位攝片 可見(jiàn)肺外側(cè)密度增高的條狀影 中等量積液表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高陰影 膈影被遮蓋 積液呈上緣外側(cè)高 內(nèi)側(cè)低的弧形陰影 大量胸腔積液時(shí) 肺野大部呈均勻濃密陰影 膈影被遮蓋 縱隔向健側(cè)移位 3 超聲波檢查 超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高 定位準(zhǔn)確 并可估計(jì)胸腔積液的深度和積液量 提示穿刺部位 亦可以和胸膜增厚進(jìn)行鑒別 10 預(yù)防 1 控制傳染源 減少傳染機(jī)會(huì) 結(jié)核菌涂片陽(yáng)性病人是結(jié)核主要傳染源 早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽(yáng)性結(jié)核病人 是預(yù)防結(jié)核病的根本措施 嬰幼兒患活動(dòng)性結(jié)核 其家庭成員應(yīng)作詳細(xì)檢查 攝胸片 PPD等 對(duì)小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源 能有效地減少感染結(jié)核的機(jī)會(huì) 11 2 普及卡介苗接種 實(shí)踐證明 接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施 卡介苗為法國(guó)醫(yī)師Calmette和Guerin在1921年所發(fā)明 故又稱(chēng)B C G 我國(guó)規(guī)定在新生兒期接種卡介苗 按規(guī)定卡介苗接種于左上臂三角肌上端 皮內(nèi)注射 劑量為0 05mg 次 劃痕法現(xiàn)已很少采用 衛(wèi)生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復(fù)種計(jì)劃 但必要時(shí) 對(duì)該年齡結(jié)素試驗(yàn)陰性?xún)和钥山o予復(fù)種 新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射 接種卡介苗禁忌證 陽(yáng)性結(jié)素反應(yīng) 濕疹或皮膚病患者 急性傳染病恢復(fù)期 1個(gè)月 先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者 12 0 3 預(yù)防性化療主要用于以下對(duì)象 1 3歲以下嬰幼兒未接種過(guò)卡介苗而結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性者 2 與開(kāi)放性肺結(jié)核病人 多系家庭成員 密切接觸者 3 結(jié)素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者 4 結(jié)素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者 5 結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性需較長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者 13 鑒別 結(jié)核性胸膜炎須與細(xì)菌性肺炎和類(lèi)肺炎性胸腔積液 以及惡性胸腔積液進(jìn)行鑒別 1 細(xì)菌性肺炎 結(jié)核性胸膜炎的急性期常有發(fā)熱 胸痛 咳嗽 氣促 血白細(xì)胞增多 胸片X線表現(xiàn)高密度均勻陰影 易誤診為肺炎 但肺炎時(shí)咳嗽多有痰 常呈鐵銹色痰 肺部為實(shí)變體征 痰涂片或培養(yǎng)?？砂l(fā)現(xiàn)致病菌 結(jié)核性胸膜炎則以干咳為主 胸部為積液體征 PPD試驗(yàn)可陽(yáng)性 14 0 2 類(lèi)肺炎性胸腔積液 發(fā)生于細(xì)菌性肺炎 肺膿腫和支氣管擴(kuò)張伴有胸腔積液者 患者多有肺部病變的病史 積液量不多 見(jiàn)于病變的同側(cè) 胸液白細(xì)胞數(shù)明顯增多 以中性粒細(xì)胞為主 胸液培養(yǎng)可有致病菌生長(zhǎng) 3 惡性胸腔積液 肺部惡性腫瘤 乳腺癌 淋巴瘤的胸膜直接侵犯或轉(zhuǎn)移 胸膜間皮瘤等均可產(chǎn)生胸腔積液 而以肺部腫瘤伴發(fā)胸腔積液最為常見(jiàn) 結(jié)核性胸膜炎有時(shí)須與系統(tǒng)性紅斑狼瘡性胸膜炎 類(lèi)風(fēng)濕性胸膜炎等伴有胸腔積液者鑒別 這些疾病均有各自的臨床特點(diǎn) 鑒別不難 15 治療 結(jié)核性胸膜炎的治療包括一般治療 抽取胸液 抗結(jié)核治療 中醫(yī)中藥治療 其化療原則與化療方法和活動(dòng)性結(jié)核相同 1 一般治療 體溫38 以上可臥床休息 一般患者可以適當(dāng)起床活動(dòng) 總的休息時(shí)間大約以體溫恢復(fù)正常 胸液消失后仍須持續(xù)2 3個(gè)月 16 0 2 胸腔穿刺抽液 由于結(jié)核性胸膜炎胸液蛋白含量和纖維蛋白含量高 容易引起胸膜粘連 故原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液 每周2 3次 首次抽液不要超過(guò)700ml 以后每次抽取量約1000ml 最多不要超過(guò)1500ml 如抽液過(guò)多 過(guò)快 可由于胸腔內(nèi)壓力驟降發(fā)生復(fù)張后肺水腫和循環(huán)衰竭 若出現(xiàn)頭暈 出汗 面色蒼白 脈搏細(xì)弱 四肢發(fā)冷 血壓下降等反應(yīng) 立即停止抽液 皮下注射0 5 腎上腺素0 5ml 同時(shí)靜脈內(nèi)注射地塞米松5 10mg 保留靜脈輸液導(dǎo)管 直至癥狀消失 如發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫 應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的搶救 胸腔抽液有以下作用 減輕中毒癥狀 加速退熱 解除肺臟和心臟血管受壓 改善呼吸及循環(huán)功能 防止纖維蛋白沉著所致胸膜粘連肥厚 目前也有學(xué)者主張?jiān)缙诖罅砍橐夯蛐厍徊骞芤骺蓽p少胸膜增厚和胸膜粘連等并發(fā)癥 17 3 抗結(jié)核藥物治療 一般采用鏈霉素 SM 異煙肼 INH 和利福平 RFP 或鏈霉素 SM 異煙肼 INH 乙胺丁醇 EMB 聯(lián)合治療 鏈霉素 SM 0 75 1 0g d 肌內(nèi)注射 療程2 3個(gè)月 異煙肼 INH 0 3g d 頓服 利福平 RFP 0 45 0 6g d 頓服 乙胺丁醇 EMB 0 75g d 頓服 上述口服藥物均連續(xù)服用1 0 1 5年 治療過(guò)程必須注意抗結(jié)核藥物的副作用 如聽(tīng)力的變化 視覺(jué)的變化和肝功能等 發(fā)生時(shí)應(yīng)根據(jù)情況減量或停用 18 0 結(jié)核性胸膜炎不主張常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素 因?yàn)橛性S多副作用 當(dāng)大量胸腔積液 吸收不滿意或結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)可用潑尼松30mg d 至胸液明顯減少或中毒癥狀減輕時(shí)每周減少5 10mg 一般4 6周停藥 減藥太快或用藥時(shí)間太短 容易產(chǎn)生胸液或毒性癥狀的反跳 胸腔內(nèi)注射抗結(jié) 19 核藥物或皮質(zhì)激素沒(méi)有肯定意義 抗結(jié)核藥物在胸液的濃度已經(jīng)足夠 胸腔內(nèi)注射藥物對(duì)胸液的吸收及預(yù)防胸膜增厚與不用藥物者沒(méi)有顯著差異 20 0 結(jié)核性胸膜炎出院后應(yīng)該注意什么怎樣食療出院以后應(yīng)注意 1 按時(shí)按量服用結(jié)核藥物 2 服用結(jié)核藥物半月復(fù)查肝功能 3 注意休息 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 調(diào)節(jié)免疫 避免受涼 4 服用結(jié)核藥物后一個(gè)月復(fù)查胸部平片或CT 5 避免刺激性食物 煙 酒 辛辣 一般食物無(wú)禁忌 結(jié)核性胸膜炎食療 21 4 飲食宜清淡而富有營(yíng)養(yǎng) 積液量過(guò)多時(shí) 以素半流飲食為宜 積液減少時(shí) 宜逐漸增加牛奶 雞蛋 瘦肉等營(yíng)養(yǎng)食品 以扶助正氣 并可選用甲魚(yú) 百合 銀耳等品滋補(bǔ)調(diào)養(yǎng) 5 病趨好轉(zhuǎn) 可逐漸增加活動(dòng)量 但不可過(guò)勞 22 護(hù)理 1 避風(fēng)寒 慎起居 怡情志 戒煙酒 不恣食生冷 2 惡寒發(fā)熱 寒熱往來(lái)時(shí) 隨寒熱輕重程度的不同 增減衣被 觀察胸痛與咳嗽 呼吸的關(guān)系 若咳嗽 呼吸時(shí)胸痛加劇 則避免過(guò)多側(cè)轉(zhuǎn)翻身 增加痛苦 大量積液 呼吸困難者 取半臥位 酌情給