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鼻腔鼻竇手術(shù)解剖及生理 山東大學(xué)第二醫(yī)院陳雪梅 鼻的生理 鼻包括外鼻 鼻腔和鼻竇 鼻的生理功能 呼吸功能 保護(hù)功能 嗅覺功能和共鳴功能 外鼻 外鼻 鼻根鼻梁鼻尖鼻小柱 鼻背鼻唇溝鼻翼前鼻孔 鼻腔 蝶竇 額竇 骨支架由鼻骨 額骨鼻部和上頜骨額突組成 鼻骨成對(duì) 其上緣 外側(cè)緣 下緣分別于額骨 上頜骨額突 鼻外側(cè)軟骨上緣連接 鼻骨后面的鼻骨嵴則與額棘 篩骨垂直板和鼻中隔軟骨連接 鼻腔 鼻腔 nasalcavity 一 鼻前庭鼻前庭 nasalvestibule 是相當(dāng)于鼻翼內(nèi)面的空間 前界即前鼻孔 后界為鼻閾 鼻前庭覆蓋皮膚 是外鼻皮膚的延續(xù) 在鼻閾處向后則移行為固有鼻腔的粘膜 二 固有鼻腔固有鼻腔 nasalfossaproper 通常簡(jiǎn)稱鼻腔 前起自鼻內(nèi)孔 即鼻閾 后止于后鼻孔 有內(nèi) 外側(cè)和頂 底四壁 固有鼻腔 鼻腔 一構(gòu)成前界為鼻內(nèi)孔 后界為后鼻孔 有內(nèi) 外 頂 底四壁 1 頂壁呈穹隆狀前段傾斜上升 為鼻骨和額骨鼻突構(gòu)成 后段傾斜向下 為蝶竇前壁 中段水平 為分隔顱前窩的篩骨水平板 篩骨水平板上多孔 篩孔 又稱篩板 cribriformplate 容嗅區(qū)粘膜的嗅絲通過抵達(dá)顱內(nèi) 2 底壁即硬腭的鼻腔面 與口腔相隔 前3 4由上頜骨腭突 后1 4有腭骨水平部構(gòu)成 3 內(nèi)側(cè)壁即鼻中隔由鼻中隔軟骨 篩骨垂直板和梨骨組成 軟骨膜和骨膜外覆粘膜 利特爾區(qū) little sarea 是鼻出血的好發(fā)部位 又稱 易出血區(qū) 4 后鼻孔由蝶骨體 上 蝶骨翼突內(nèi)側(cè)板 外 腭骨水平部后緣 底 梨骨后緣圍繞而成 5 外側(cè)壁由上頜骨 淚骨 下鼻甲骨 篩骨迷路 腭骨垂直板及蝶骨翼突構(gòu)成 鼻腔外側(cè)壁從下向上有三個(gè)呈階梯狀排列的長(zhǎng)條骨片 分別稱為下 中 上鼻甲 大小依次縮小1 3 前端的位置依次后移1 3 每一鼻甲的下方與鼻腔外側(cè)壁均形成一潛在的間隙 分別稱為下 中 上鼻道 1 下鼻甲和下鼻道 1 下鼻甲骨2 鼻淚管3 上頜竇穿刺點(diǎn)4 下鼻甲后端距離咽鼓管咽口僅1 0 1 5CM 2 中鼻甲和中鼻道中鼻甲基板中鼻甲常見變異 氣化和反向彎曲 蝶腭孔嗅裂 嗅溝 總鼻道鉤突 篩泡 半月裂孔篩漏斗 額隱窩鼻道竇口復(fù)合體 詳見下頁 以篩漏斗為中心的附近區(qū)域 包括中鼻甲 鉤突 篩泡 半月裂 篩泡 鼻丘以及上頜竇自然口和鼻囟門等 這一組結(jié)構(gòu)被稱為 鼻道竇口復(fù)合體 ostiomestalcomplex OMC 如發(fā)生解剖變異和病理改變 將直接影響鼻竇的通氣引流 導(dǎo)致鼻竇炎 功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù) functionalendoscopicsinussurgery FESS 3 上鼻甲和上鼻道1 屬篩骨結(jié)構(gòu)2 后組篩竇開口3 蝶篩隱窩 二 鼻腔粘膜1 嗅區(qū)粘膜分布在鼻腔頂中部 向下至鼻中隔上部及鼻腔外側(cè)壁上部等嗅裂區(qū)域 為假?gòu)?fù)層無纖毛柱狀上皮 由支持細(xì)胞 基細(xì)胞及嗅細(xì)胞組成 2 呼吸區(qū)粘膜鼻腔前1 3自前向后的粘膜上皮是 鱗狀上皮 移行上皮和假?gòu)?fù)層柱狀上皮 后2 3為假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮 后者由纖毛細(xì)胞 柱狀細(xì)胞 杯狀細(xì)胞和基底細(xì)胞組成 呼吸區(qū)所有柱狀上皮 表面均有豐富的微絨毛 用以保持粘膜的濕度 杯狀細(xì)胞內(nèi)含大量粘液顆粒 具有分泌功能 三 鼻腔動(dòng)脈1 眼動(dòng)脈 來自頸內(nèi)動(dòng)脈 眼動(dòng)脈篩前動(dòng)脈篩前孔篩竇顱前窩鼻腔篩后動(dòng)脈篩后孔篩前動(dòng)脈供應(yīng)前 中篩竇和額竇以及鼻腔外側(cè)壁和鼻中隔前上部 篩后動(dòng)脈則供應(yīng)后篩竇以及鼻腔外側(cè)壁和鼻中隔的后上部 篩前動(dòng)脈橫行于篩竇頂骨管中 是鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)篩頂?shù)臉?biāo)志 其后即為額隱窩 2 上頜內(nèi)動(dòng)脈 來自頸外動(dòng)脈 上頜內(nèi)動(dòng)脈蝶腭動(dòng)脈外側(cè)支下鼻甲支鼻腔外側(cè)壁中鼻甲支后部 下部上鼻甲支和鼻腔底內(nèi)側(cè)支鼻后中隔動(dòng)脈鼻中隔后 鼻腭動(dòng)脈 部和下部眶下動(dòng)脈經(jīng)眶下管鼻腔外側(cè)壁前段出眶下孔腭大動(dòng)脈出腭大孔鼻中隔前下部入切牙管利特爾動(dòng)脈叢 鼻腭動(dòng)脈 篩前動(dòng)脈 篩后動(dòng)脈 上唇動(dòng)脈和腭大動(dòng)脈 在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合 形成動(dòng)脈叢 為鼻出血常見部位 臨床上常稱此粘膜區(qū)為 易出血區(qū) 內(nèi)側(cè)壁 四 靜脈回流鼻腔前部 后部和下部靜脈頸內(nèi) 外靜脈鼻腔上部靜脈眼靜脈海綿竇篩靜脈顱內(nèi)靜脈和硬腦膜竇克氏靜脈叢 Kisesselbach splexus 鼻中隔前下部的靜脈叢 鼻咽靜脈叢 Woodruff splexus 老年人下鼻道外側(cè)壁后部近鼻咽處的表淺擴(kuò)張的鼻后側(cè)靜脈叢 五 鼻腔的淋巴鼻腔前1 3的淋巴管與外鼻淋巴管相連 匯入耳前淋巴結(jié) 腮腺淋巴結(jié)及頜下淋巴結(jié) 鼻腔后2 3的淋巴匯入咽后淋巴結(jié)及頸深淋巴群 六 鼻腔的神經(jīng)1 嗅神經(jīng)分布嗅區(qū)粘膜 嗅細(xì)胞中樞突匯集成多數(shù)嗅絲穿經(jīng)篩板上之篩孔抵達(dá)嗅球 2 感覺神經(jīng) 來自三叉神經(jīng) 1 眼神經(jīng) 眼神經(jīng)鼻睫神經(jīng)篩前神經(jīng)鼻中隔和鼻腔外壁篩后神經(jīng)前部和上部的一小部分 2 上頜神經(jīng) 穿過或繞過蝶腭神經(jīng)鼻后上外側(cè)支鼻腔外側(cè)壁蝶腭神經(jīng)結(jié)鼻后上內(nèi)側(cè)支后部 鼻腔頂和鼻中隔腭前神經(jīng)中鼻道 下鼻甲和下鼻道上頜神經(jīng)眶下神經(jīng)鼻前庭 上頜竇 鼻腔底和下鼻道前段 3 植物神經(jīng)交感神經(jīng) 頸內(nèi)動(dòng)脈交感神經(jīng)叢巖深神經(jīng)副交感神經(jīng) 面神經(jīng)巖淺大神經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)鼻腔交感神經(jīng)鼻粘膜血管收縮相互制約副交感神經(jīng)鼻粘膜血管擴(kuò)張和腺體分泌翼管神經(jīng)切斷變應(yīng)性鼻炎和血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎 翼管翼管神經(jīng) 鼻竇 鼻竇正側(cè)位示意圖 蝶竇 上頜竇 額竇 篩竇 篩竇 額竇 鼻竇分組 按鼻竇解剖位置和竇口所在部位分前后2組 前組 上頜竇 額竇 前組篩竇后組 后組篩竇 蝶竇按照竇口開口位置分 低位開口 額竇 篩竇高位開口 上頜竇 蝶竇 一 上頜竇為4個(gè)鼻竇中最大者 平均容積為13ml 有5個(gè)壁 前壁 尖牙窩眶下孔后外壁 與翼腭窩和顳下窩毗鄰 近翼內(nèi)肌 內(nèi)側(cè)壁 即鼻腔外側(cè)壁下部 竇口鼻道復(fù)合體OMC上壁 即眼眶的底壁 Haller氣房底壁 即牙槽突 與第二雙尖牙和第一 二磨牙關(guān)系密切 上頜竇口 二 篩竇又稱篩迷路 被中鼻甲基板分為前組篩竇和后組篩竇 前組篩竇開口引流于中鼻道 后組篩竇開口引流于上鼻道 1 外側(cè)壁 即眼眶內(nèi)側(cè)壁 由淚骨和紙樣板組成 2 內(nèi)側(cè)壁 即鼻腔外側(cè)壁上部 附有中鼻甲和上鼻甲 3 頂壁 篩頂上方即為顱前窩 4 下壁 即中鼻道外側(cè)壁結(jié)構(gòu) 5 前壁 額隱窩 6 后壁 即蝶篩板 視神經(jīng)結(jié)節(jié) 最后篩房 Onodi氣房 蝶篩隱窩等 篩頂與篩板 三 額竇位于額骨的內(nèi)板和外板之間 左右各一 開口位于竇底 經(jīng)鼻額管引流至額隱窩 額隱窩決定額竇的引流方向 而且由于額隱窩的存在 常使篩竇感染與額竇感染互為影響 1 前 外 壁 較厚 2 后 內(nèi) 壁 較薄 為顱前窩前壁的一部分 3 底壁 為眼眶頂壁和前組篩竇之頂壁 4 內(nèi)側(cè)壁 額隱窩引流方式變異 額竇開放 四 蝶竇居于蝶骨體內(nèi) 左右兩個(gè)竇腔因蝶竇中隔位置不同及蝶竇自身發(fā)育的差異 其大小形態(tài)多不對(duì)稱 分 型 甲介型 鞍前型和鞍型 外側(cè)壁 與顱中窩 海綿竇 頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)管毗鄰 頂壁 上方為顱中窩的底 前壁 參與構(gòu)成鼻腔頂?shù)暮蠖魏秃Y竇的后壁 后壁 毗鄰枕骨斜坡 下壁 即后鼻孔上緣和鼻咽頂 蝶竇 鼻的生理 呼吸功能 層流與紊流 生理性鼻甲周期保護(hù)功能 過濾清潔作用 調(diào)溫作用 保濕作用嗅覺功能共鳴功能 呼吸功能 層流與紊流 吸氣 呼氣 保護(hù)功能 粘液毯 纖毛 上皮細(xì)胞 粘液毯 纖毛黏液氈作用 免疫學(xué)功能 非特異性物質(zhì)