兒童肺炎支原體肺炎最新診療方案.ppt

兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí) 2015年版 解讀 主要內(nèi)容 指南出臺(tái)背景肺炎支原體是什么 臨床特點(diǎn)診斷及鑒別診斷抗菌藥的選擇激素及丙球的應(yīng)用預(yù)后 指南出臺(tái)背景 肺炎支原體 Mycoplasmapneumoniae MP 是兒童社區(qū)獲得性肺炎 Community acquiredpneumoma CAP 的重要病原之一 肺炎支原體肺炎占住院兒童CAP的10 40 是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問題 MP是什么 MP屬于柔膜體綱 支原體屬 革蘭染色陰性難以用光學(xué)顯微鏡觀察 電鏡下觀察由3層膜結(jié)構(gòu)組成 內(nèi)外層為蛋白質(zhì)及多糖 中層為含膽固醇的脂質(zhì)成分 形態(tài)結(jié)構(gòu)不對(duì)稱 MP是什么 MP直徑為2 5um 是最小的原核致病微生物缺乏細(xì)胞壁 對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物 如青霉素與頭孢菌素類 固有耐藥 不同抗生素的作用機(jī)制 抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成 青霉素類和頭孢菌素類等 與細(xì)胞膜相互作用 多粘菌素 制霉菌素 兩性霉素B等 干擾蛋白質(zhì)的合成 氨基糖苷類 四環(huán)素類和氯霉素等 抑制核酸的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制抑制 大環(huán)內(nèi)酯類等 MP致病機(jī)制 直接損傷 黏附于上皮細(xì)胞表面 抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細(xì)胞的吞噬 間接損傷 合成過氧化氫 分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征 CARDS 毒素免疫因素 固有免疫及適應(yīng)性免疫 流行病學(xué) 經(jīng)飛沫和直接接觸傳播 潛伏期1 3周 潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性 可發(fā)生在任何季節(jié) 北方地區(qū)秋冬季多見 南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā) 好發(fā)于學(xué)齡期兒童 5歲以下MP進(jìn)入體內(nèi)不一定均會(huì)出現(xiàn)感染癥狀 臨床表現(xiàn) 以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn) 病初大多呈陣發(fā)性干咳 少數(shù)有黏痰 偶有痰中帶血絲 咳嗽會(huì)逐漸加劇 個(gè)別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳 病程可持續(xù)2周甚至更長(zhǎng)多數(shù)患兒精神狀況良好 而嬰幼兒癥狀相對(duì)較重 可出現(xiàn)喘息或呼吸困難 年長(zhǎng)兒肺部濕噦音出現(xiàn)相對(duì)較晚 可有肺部實(shí)變體征 可合并胸腔積液和肺不張 縱隔積氣和氣胸 壞死性肺炎 呼吸窘迫等 其他系統(tǒng)表現(xiàn) 大約25 出現(xiàn)皮膚 黏膜系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 消化系統(tǒng)等多系統(tǒng) 起病2d至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn) 其他系統(tǒng)表現(xiàn) 皮膚 黏膜損傷常見 表現(xiàn)多樣 斑丘疹多見 重者表現(xiàn)為斯一瓊綜合征 Stevens Johnsonsyndrome 黏膜損傷通常累及口腔 結(jié)膜和泌尿道 可表現(xiàn)為水泡 糜爛和潰瘍 心血管系統(tǒng)受累亦較常見 多為心肌損害 也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎 血管炎 可出現(xiàn)胸悶 頭暈 心悸 面色蒼白 出冷汗等癥狀 其他系統(tǒng)表現(xiàn) 血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見 其他還有血小板減少性紫癜及單核細(xì)胞增多癥 噬血細(xì)胞綜合征 彌散性血管內(nèi)凝血等 MP感染還可導(dǎo)致肺 腦 脾臟等器官及外周動(dòng)脈的栓塞 神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭一巴雷綜合征 Guillain Barresyndrome 腦炎 腦膜炎 腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn) 消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙 少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎 其他系統(tǒng)表現(xiàn) 其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病 中耳炎 突發(fā)性耳聾 結(jié)膜炎 虹膜炎 葡萄膜炎 關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等 難治性肺炎支原體肺炎 RMPP 是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上 臨床征象加重 仍持續(xù)發(fā)熱 肺部影像學(xué)加重者年長(zhǎng)兒多見 病情較重 發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)常表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱 劇烈咳嗽 呼吸困難等胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重 表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大 密度增高 胸腔積液 甚至有壞死性肺炎和肺膿腫 容易累及其他系統(tǒng) 甚至引起多器官功能障礙 總結(jié)重癥支原體肺炎可有以下表現(xiàn) 1 壞死性肺炎改變 2 肺大葉實(shí)變伴中至大量胸腔積液 3 影響呼吸功能或合并其它系統(tǒng)功能障礙 4 合并閉塞性支氣管炎 5 合并全身炎癥反應(yīng)綜合征 6 起病急 癥狀重 肺大葉實(shí)變 對(duì)單一大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)不佳 影像學(xué)表現(xiàn) 胸部X線檢查可表現(xiàn)以下4種類型 1 與小葉性肺炎相似的點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤(rùn)影 2 與病毒性肺炎類似的間質(zhì)性改變 3 與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影 4 單純的肺門淋巴結(jié)腫大型 嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影 年長(zhǎng)兒則以肺實(shí)變及胸腔積液多見 胸部CT可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影 磨玻璃影 支氣管壁增厚 馬賽克征 樹芽征 支氣管充氣征 支氣管擴(kuò)張 淋巴結(jié)大 胸腔積液等 部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎 肺實(shí)變較間質(zhì)病變吸收慢 合并混合感染時(shí)吸收亦慢 一般在4周時(shí)大部分吸收 8周時(shí)完全吸收 也有癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復(fù)的報(bào)道 實(shí)驗(yàn)室診斷 病原學(xué)診斷 從肺炎患兒咽喉 鼻咽部 胸水或體液中分離出MP是診斷MP感染的可靠標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)診斷包括特異性試驗(yàn) 明膠顆粒凝集試驗(yàn) PA 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) ELISA 和非特異性試驗(yàn) 冷凝集試驗(yàn) CA 等 MP Igm抗體核酸診斷 可用于早期診斷 包括RT PCR技術(shù) 環(huán)介導(dǎo)的等溫?cái)U(kuò)增 LAMP 技術(shù) RNA恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)時(shí)熒光檢測(cè) SAT 技術(shù)等 但須注意區(qū)分?jǐn)y帶狀態(tài) 因?yàn)镸P感染后1個(gè)月時(shí)其DNA的檢出率仍然高達(dá)50 MP DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時(shí)間為7周 個(gè)別長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月之久 實(shí)驗(yàn)室診斷 血氧飽和度測(cè)定 警惕低氧血癥外周血細(xì)胞計(jì)數(shù) 白細(xì)胞 WBC 計(jì)數(shù)多正常 重癥患兒的WBC計(jì)數(shù)可 10 10 9 L或 4 10 9 L 部分患兒出現(xiàn)血小板增多 C反應(yīng)蛋白 CRP 多明顯升高 血清乳酸脫氫酶 LDH 升高Coombs 試驗(yàn)陽(yáng)性D 二聚體檢測(cè)降鈣素原 PCT 濃度 不能用以區(qū)分MP和非MP病原 重癥支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 在確診MPP基礎(chǔ)上 將符合下列標(biāo)準(zhǔn)中前3條中的任意2條和 或 后2條中任意1條作為重癥MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 明顯氣促或心動(dòng)過速 1歲 R 50次 min HR 150次 min 1 5歲 R 40次 min HR 140次 min 5歲 R 30次 min HR 120次 min 伴或不伴有動(dòng)脈血壓下降 收縮壓 75mmHg 三凹征及發(fā)紺等 有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周以上無效 持續(xù)腋溫 38 5 或肺部影像學(xué)無好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展 或持續(xù)發(fā)熱時(shí)間超過10天以上 胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀陰影 占據(jù)一個(gè)肺段或肺葉以上范圍 可累及單葉或多葉病變 出現(xiàn)胸腔積液 肺不張 壞死性肺炎 肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥 出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥 PaO2 60mmHg 或合并其他功能嚴(yán)重?fù)p害 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 心力衰竭 心肌炎 消化道出血 明顯電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂等 治療 治療原則MPP一般治療和對(duì)癥治療同兒童CAP 普通MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物者 可以考慮其他抗菌藥物 RMPP和重癥MPP 可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療 抗MP治療 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物 首選第1代紅霉素 第2代阿奇霉素 克拉霉素 羅紅霉素 第3代酮內(nèi)酯類如泰利霉素 塞紅霉素阿奇霉素每日僅需1次 10mg kg d 輕癥3d為1個(gè)療程 重癥可連用5 7d 4d后可重復(fù)第2個(gè)療程 但對(duì)嬰兒 阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重紅霉素 10 15mg kg 次 q12h 療程10 14d 個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng) 停藥指征 應(yīng)以臨床癥狀 影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定 不宜以肺部實(shí)變完全吸收和抗體陰性或MP DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征 非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物 對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥者 四環(huán)素類包括多西環(huán)素 米諾環(huán)素 美滿霉素 替加環(huán)素等 可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應(yīng) 應(yīng)用于8歲以上患兒 喹諾酮類抗生素對(duì)MP有抑制作用 可能對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響 18歲以下兒童使用受到限制 環(huán)丙沙星或莫西沙星治療 混合感染的治療 MP對(duì)呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他病原的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件 若有合并其他病原微生物的證據(jù) 則參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物 對(duì)RMMP患兒避免盲目聯(lián)合使用其他抗菌藥物 糖皮質(zhì)激素 普通MPP無需常規(guī)使用急性起病 發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重 尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素 常規(guī)劑量與短療程 甲潑尼龍1 2mg kg d 療程3 5d 如持續(xù)高熱大于7d CRP 110mg L 白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞 0 78 血清LDH 478IU L 血清鐵蛋白 328g L及肺CT提示整葉致密影 可能預(yù)示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳吸入糖皮質(zhì)激素 MPP急性期如有明顯咳嗽 喘息 胸部X線顯示肺部有明顯炎性反應(yīng)及肺不張時(shí)可應(yīng)用 療程l 3周 丙種球蛋白 常規(guī)推薦用于普通MPP的治療應(yīng)用指征 合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 免疫性溶血性貧血 免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病用法 一般采用1g kg d 1 2d 其他 兒科軟式支氣管鏡術(shù)肺內(nèi)外并發(fā)癥的治療 預(yù)后 多數(shù)MPP患兒預(yù)后良好 而重癥及RMPP患兒可遺留肺結(jié)構(gòu)和 或功能損害 需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪 MPP可引起感染后閉塞性細(xì)支氣管炎 單側(cè)透明肺 閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎 肺纖維化等 MPP在急性期后可出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染 慢性咳嗽及哮喘 有其他系統(tǒng)累及的MPP患兒可能危及生命或