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早產(chǎn) prematuredelivery 那渝蘋 早產(chǎn) 定義 早產(chǎn)指妊娠滿28周至不足37周 196 258日 間分娩者 此時(shí)娩出的新生兒稱為早產(chǎn)兒 體重1000 2499g 早產(chǎn)兒各器官發(fā)育上尚不夠健全 出生孕周越小 體重約輕 其預(yù)后越差 國(guó)內(nèi)早產(chǎn)占分娩總數(shù)5 15 出生一歲以內(nèi)死亡的嬰兒約2 3為早產(chǎn)兒 隨著早產(chǎn)兒的治療及監(jiān)護(hù)手段不斷進(jìn)步 其生存率明顯提高 傷殘率下降 有些國(guó)家已將早產(chǎn)時(shí)間的下限定義為妊娠24周或20周等 自發(fā)性早產(chǎn) 未足月胎膜早破早產(chǎn) 治療性早產(chǎn) 常見(jiàn)的類型 約占45 發(fā)生的機(jī)制主要為 孕酮撤退 縮宮素作用 蛻膜活化 自發(fā)性早產(chǎn)的高危因素包括 早產(chǎn)史 妊娠間隔短于18個(gè)月或大于5年 早孕期有先兆流產(chǎn) 陰道流血 宮內(nèi)感染 主要為解脲支原體和人型支原體 細(xì)菌性陰道病 牙周病 不良生活習(xí)慣 每日吸煙 10支 酗酒 貧窮和低教育人群 孕期高強(qiáng)度勞動(dòng) 子宮過(guò)度膨脹 如羊水過(guò)多 多胎妊娠 及胎盤因素 前置胎盤 胎盤早剝 胎盤功能減退等 近年發(fā)現(xiàn)某些免疫調(diào)節(jié)基因異常可能與自發(fā)性早產(chǎn)有關(guān) 病因及高危因素包括 PPROM史 營(yíng)養(yǎng)不良 吸煙 宮頸功能不全 子宮畸形 宮內(nèi)感染 細(xì)菌性陰道病 子宮過(guò)度膨脹 輔助生殖技術(shù)受孕等 由于母體或胎兒的健康原因不允許繼續(xù)妊娠 在未足37周時(shí)采取引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠 即為治療性早產(chǎn) 終止妊娠常見(jiàn)的指征有 子癜前期 胎兒窘迫 胎兒生長(zhǎng)受限 羊水過(guò)少或過(guò)多 胎盤早剝 妊娠期合并癥 如慢性高血壓 糖尿病 心臟病 肝病 急性闌尾炎 腎臟疾病等 前置胎盤出血 其他不明原因產(chǎn)前出血 血型不合溶血以及胎兒先天缺陷等 早產(chǎn)的預(yù)測(cè)有重要意義 對(duì)有自發(fā)性早產(chǎn)高危因素的孕婦在24周以后定期預(yù)測(cè) 有助于評(píng)估早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn) 及時(shí)處理 對(duì)20周以后宮縮異常頻繁的孕婦 通過(guò)預(yù)測(cè)可以判斷是否需要使用宮縮抑制劑 避免過(guò)度用藥 早產(chǎn)預(yù)測(cè) 早產(chǎn)的主要臨床表現(xiàn)是子宮收縮 最初為不規(guī)則宮縮 常伴有少許陰道流血或血性分泌物 以后可發(fā)展為規(guī)律宮縮 其過(guò)程與足月臨產(chǎn)相似 胎膜早破較足月臨產(chǎn)多 宮頸管逐漸消退 然后擴(kuò)張 臨床上 早產(chǎn)可分為先兆早產(chǎn)和早產(chǎn)臨床兩個(gè)階段 先兆早產(chǎn)指有規(guī)則或不規(guī)則宮縮 伴有宮頸管的進(jìn)行性縮短 早產(chǎn)臨產(chǎn)需符合下列條件 出現(xiàn)規(guī)則宮縮 20分鐘 4次 或60分鐘 8次 伴有宮頸的進(jìn)行性改變 宮頸擴(kuò)張1cm以上 宮頸展平 80 診斷早產(chǎn)一般并不困難 但應(yīng)與妊娠晚期出現(xiàn)的生理性子宮收縮相區(qū)別 生理性子宮收縮一般不規(guī)則 無(wú)痛感 且不伴有宮頸管縮短和宮口擴(kuò)張等改變 臨產(chǎn)表現(xiàn)及治療 預(yù)防 積極預(yù)防早產(chǎn)是降低圍產(chǎn)兒死亡率的重要措施之一 1 定期產(chǎn)前檢查 指導(dǎo)孕期衛(wèi)生 積極治療泌尿道 生殖道感染 孕晚期節(jié)制性生活 以免胎膜早破 對(duì)早產(chǎn)高危孕婦 應(yīng)定期行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 及時(shí)處理 3 已明確宮頸功能不全者 應(yīng)于妊娠14 18周行宮頸環(huán)扎術(shù) 2 加強(qiáng)對(duì)高危妊娠的管理 積極治療妊娠合并癥及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 減少治療性早產(chǎn)率 提高治療早產(chǎn)的新生兒生存率 4 對(duì)懷疑宮頸功能不全 尤其是孕中 晚期宮頸縮短者 可選用 黃體酮陰道制劑 100 200mg每晚置陰道內(nèi) 從妊娠20周用至34周 可明顯減少34周前的早產(chǎn)率 宮頸環(huán)扎術(shù) 曾有2次或2次以上晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史患者 可在14 18周行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù) 如宮頸功能不全在孕中期后宮口已開(kāi)張 甚至宮頸外口已見(jiàn)羊水囊脫出 可采取緊急宮頸環(huán)扎術(shù)作為補(bǔ)救 仍有部分患者可延長(zhǎng)孕周 臥床休息宮縮較頻繁 但宮縮無(wú)改變 陰道分泌物FfN 陰道后穹隆分泌物胎兒纖連蛋白 陰性 不必臥床和住院 只需適當(dāng)減少活動(dòng)的強(qiáng)度和避免長(zhǎng)時(shí)間站立即可 宮頸已有改變的先兆早產(chǎn)者 需住院并相對(duì)臥床休息 已早產(chǎn)臨床 應(yīng)絕對(duì)臥床休息 促胎肺成熟治療妊娠 34 1周內(nèi)有可能分娩的孕婦 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎兒肺成熟 方法 地塞米松注射液6mg 每12小時(shí)1次 共四次 妊娠32周后選用單療程治療 抑制宮縮治療先兆早產(chǎn)患者 通過(guò)適當(dāng)控制宮縮 能明顯延長(zhǎng)孕周 早產(chǎn)臨產(chǎn)患者 宮縮抑制劑雖不能阻止早產(chǎn)分娩 但能延長(zhǎng)孕齡3 7日 為促胎肺成熟治療和宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)贏得時(shí)機(jī) 治療 1 腎上腺素能受體激動(dòng)劑 為子宮平滑肌細(xì)胞膜上的 2受體興奮劑 可激活細(xì)胞內(nèi)腺苷酸化酶 促使三磷腺苷合成環(huán)磷腺苷 降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度 阻止子宮平滑肌收縮蛋白活性 抑制子宮平滑肌收縮 其副作用較明顯 主要有母胎心率增快 心機(jī)耗氧量增加 血糖升高 水鈉儲(chǔ)溜 血鉀降低等 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肺水腫 興衰 危機(jī)母親生命 2 硫酸鎂 高濃度的鎂離子直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞 拮抗鈣離子對(duì)子宮收縮活性 有較好抑制宮縮的作用 用藥過(guò)程中必須監(jiān)測(cè)鎂離子濃度 密切注意呼吸 膝反射及尿量 有學(xué)者對(duì)硫酸鎂的抗早產(chǎn)作用提出質(zhì)疑 但發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)臨床前治療至少12小時(shí)對(duì)胎兒腦神經(jīng)損傷有保護(hù)作用 可減少早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)病率 3 阿托西班 是一種縮宮素的類似物 通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)子宮平滑肌細(xì)胞膜上縮宮素受體 抑制由縮宮素所誘發(fā)的子宮收縮 其副作用少 在歐洲國(guó)家廣泛使用 治療 4 鈣通道阻滯劑 用藥時(shí)應(yīng)密切注意孕婦心率及血壓變化 已用硫酸鎂者慎用 以防血壓急劇下降 5 前列腺素合成酶抑制劑 因其可通過(guò)胎盤 大劑量長(zhǎng)期使用可使胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉 導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓 且有使腎血管收縮 抑制胎尿形成 使腎功能受損 羊水減少的嚴(yán)重副作用 故此類藥物僅在孕32周前短期 1周內(nèi) 選用 治療 控制感染感染是早產(chǎn)的重要原因之一 應(yīng)對(duì)未足月胎膜早破 先兆早產(chǎn)和早產(chǎn)臨產(chǎn)孕婦做陰道分泌物細(xì)菌檢查 終止早產(chǎn)的指征下列情況 需終止早產(chǎn)治療 宮縮進(jìn)行性增強(qiáng) 經(jīng)過(guò)治療無(wú)法控制者 有宮內(nèi)感染者 衡量母胎利弊 繼續(xù)妊娠對(duì)母胎的危害大于胎肺成熟對(duì)胎兒的好處 孕周已達(dá)34周 如無(wú)母胎并發(fā)癥 應(yīng)停止抗早產(chǎn)藥 順其自然 不必