應(yīng)用呼吸機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PPT課件.ppt

應(yīng)用呼吸機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 概述 呼吸機(jī)作為重要的搶救 治療設(shè)備 在臨床治療 手術(shù)麻醉 術(shù)后恢復(fù) 急救復(fù)蘇 保健中發(fā)揮日益重要的作用 機(jī)械通氣已成為重要的臨床治療手段 隨著各ICU病房的建立 呼吸機(jī)裝備數(shù)量急劇增加 在臨床使用及管理中暴漏的問(wèn)題也越來(lái)越多 如設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致的設(shè)備故障 操作不當(dāng)或錯(cuò)誤使用引起的呼吸機(jī)停機(jī)或報(bào)警 管理不當(dāng)造成的呼吸機(jī)硬件損壞 消毒不當(dāng)造成患者的交叉感染 日常維護(hù)不及時(shí)導(dǎo)致的設(shè)備停機(jī)等 這些問(wèn)題增加了呼吸機(jī)使用的臨床風(fēng)險(xiǎn) 無(wú)疑是對(duì)患者生命安全和有效治療的威脅 呼吸機(jī)是高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療設(shè)備 根據(jù) ISO14971醫(yī)用裝置風(fēng)險(xiǎn)管理 風(fēng)險(xiǎn)分析方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析 呼吸機(jī)12分 麻醉機(jī) 除顫器 高頻電刀6分 其它醫(yī)療設(shè)備都在6分以下 呼吸機(jī)是所有醫(yī)療設(shè)備中臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)最高的設(shè)備 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 整個(gè)國(guó)內(nèi)醫(yī)療形式的發(fā)展 如國(guó)家的法律 法規(guī) 公民 患者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提高 需要我們更好的發(fā)揮呼吸機(jī)的質(zhì)量 技術(shù)效益 最大程度地提高患者救治成功率 總之 性能好 使用好 護(hù)理好 對(duì)病人生命起支持作用 反之 則影響療效甚至成為殺手 醫(yī)療從業(yè)人員增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)觀念 可減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生幾率 也醫(yī)護(hù)人員自身起到保護(hù) 呼吸機(jī)臨床風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源 醫(yī)療設(shè)備的臨床風(fēng)險(xiǎn)是指對(duì)患者潛在的 已造成的直接或間接的傷害 甚至死亡 這些風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)源于廠家產(chǎn)品的設(shè)計(jì)缺陷 如壓縮機(jī)除水性能差 造成空氧混合閥 比例閥 經(jīng)常損壞 設(shè)備工作不穩(wěn)定 如某些國(guó)產(chǎn)機(jī)型 設(shè)備標(biāo)識(shí)不清 造成使用人員誤操作等 上市前研究驗(yàn)證的局限性 表現(xiàn)為時(shí)間太短 例數(shù)太少 對(duì)象太窄 針對(duì)性太強(qiáng) 而且與臨床應(yīng)用容易脫節(jié) 臨床定位也不夠準(zhǔn)確 外部環(huán)境對(duì)呼吸機(jī)運(yùn)行性能影響大 溫度 濕度 壓力等 呼吸機(jī)臨床風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源 使用人員的操作不當(dāng) 表現(xiàn)為操作不當(dāng)或不會(huì)使用 如某科室連續(xù)向急救設(shè)備供應(yīng)中心借用3臺(tái)呼吸機(jī) 三臺(tái)呼吸機(jī)均出現(xiàn)類(lèi)似報(bào)警未及時(shí)處理 造成患者搶救時(shí)機(jī)的延誤 維修維護(hù)的質(zhì)量不能滿(mǎn)足臨床需求或呼吸機(jī)參數(shù)漂移 通氣性能下降等 如集水瓶 吸痰 器械性能 功能故障或損壞 需要不斷投入人力 物力資源 始終維持其運(yùn)行環(huán)境條件 以保證其效能的發(fā)揮 呼吸機(jī)臨床報(bào)修各類(lèi)原因分布 如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn) 呼吸機(jī)引進(jìn)入口關(guān) 抓好器械采購(gòu)QC 建立醫(yī)院的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 形成綜合評(píng)價(jià)能力 呼吸機(jī)臨床使用關(guān) 抓好器械使用QC 制定操作規(guī)范 標(biāo)準(zhǔn) 指南或手冊(cè) 納入醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī) 醫(yī)院應(yīng)該建立崗前培訓(xùn)和設(shè)備類(lèi)型操作許可證制度等 呼吸機(jī)的工程保障關(guān) 抓好醫(yī)學(xué)工程保障QC 對(duì)設(shè)備定期進(jìn)行的維護(hù) 保養(yǎng)以及性能或功能的測(cè)試驗(yàn)證 開(kāi)展對(duì)臨床的使用培訓(xùn)等 完善呼吸機(jī)不良事件監(jiān)測(cè)匯報(bào)制度 使用前常存在的問(wèn)題 連接錯(cuò)誤 如沒(méi)有連接外部電源 空氣 AIR 氧氣 O2 未充分連接 呼吸管路連接錯(cuò)誤 如吸呼支管路接反 集水瓶漏氣等 濕化器濾紙 溫度傳感器 加熱線(xiàn) 水位線(xiàn)等 通氣模式 通氣參數(shù)不能快速定位及正確設(shè)定 主要表現(xiàn)為各按鍵 旋鈕的功能和作用不了解 設(shè)定參數(shù)與檢測(cè)參數(shù)分不清 各項(xiàng)報(bào)警參數(shù)不知如何設(shè)置等 使用中存在的問(wèn)題 不能根據(jù)患者病情的變化對(duì)通氣模式 通氣參數(shù) 報(bào)警參數(shù)進(jìn)行調(diào)整 呼吸機(jī)出現(xiàn)報(bào)警時(shí) 報(bào)警信息不能識(shí)別或報(bào)警原因不清楚 導(dǎo)致不能及時(shí)處理等 使用中 保養(yǎng) 維護(hù)不及時(shí) 造成設(shè)備故障或損壞 如未及時(shí)吸痰導(dǎo)致壓力高報(bào)警 集水瓶中的水為及時(shí)清楚 導(dǎo)致流量傳感器進(jìn)水等 設(shè)備使用中的其它問(wèn)題 如輸液瓶等放置于呼吸機(jī)機(jī)箱上 電磁干擾 環(huán)境等 各類(lèi)按鍵的功能 通氣模式選擇鍵 可設(shè)定的通氣模式有 控制模式 如容量控制 VCV 壓力控制 PCV 輔助控制 A C 壓力調(diào)節(jié)容量控制 PRVC 等 輔助 支持通氣 同步間歇指令通氣 SIMV 壓力支持 PSV 雙水平正壓通氣 BILEVEL BIPAP 比例輔助支持 PAV 容量保證壓力支持 VAPS 等 自主 持續(xù)氣道正壓通氣 CPAP 自主通氣 SPON 參數(shù)設(shè)定鍵 潮氣量 TidalVolume 分鐘通氣量 5 2000ml強(qiáng)制通氣頻率 CMVf 5 150次 分鐘SIMV頻率 0 5 40次 分鐘吸氣時(shí)間 呼吸周期 INSPTIME 10 80 暫停時(shí)間 呼吸周期 PASETIME 0 30 壓力水平PRESSURELEVEL 0 100cmH2O呼氣末正壓 PEEP 0 100cmH2O流量觸發(fā)靈敏度 FLOWTRIGGER 2 32L min壓力觸發(fā)靈敏度 PRESSURETIGGER 20 0cmH2O壓力上升時(shí)間 呼吸周期 RiseTime 0 10 吸入氧濃度 FiO2 21 100 呼吸機(jī)常見(jiàn)的監(jiān)測(cè)參數(shù) 吸氣 INSP 呼氣 EXP 容量監(jiān)測(cè) 潮氣量 TV 分鐘通氣量 MV MinuteVolume 流量 Flow 氣道壓力 峰壓 平均壓 平臺(tái)壓 Peak Mean plateauPEEP強(qiáng)制通氣頻率 吸呼比或吸氣 呼氣時(shí)間監(jiān)測(cè)氧濃度各類(lèi)波形及環(huán)氣源監(jiān)測(cè)及報(bào)警電池電壓 討論 對(duì)于不熟悉的呼吸機(jī)如何使用 首先 正確連接 電源 氣源 回路 濕化器 等找到電源開(kāi)關(guān) 模式定位 設(shè)置通氣參數(shù) 報(bào)警參數(shù) 這些鍵 按鈕如何定位 區(qū)分 報(bào)警信息如何識(shí)別 監(jiān)測(cè)信息如何識(shí)別 基本操作規(guī)范 1 連接呼吸回路 檢查管路是否有破損 可重復(fù)使用的呼吸回路是否經(jīng)過(guò)消毒 清洗 安裝濕化器 成人型連接成人呼吸回路 新生兒 兒童連接小兒管路 護(hù)士操作 注意的問(wèn)題 蒸餾水 生理鹽水 2 連接氣源 打開(kāi)氣源開(kāi)關(guān) 氧氣供氣壓力0 25MPa 0 5MPa 連接空氣 氧氣供氣源 顏色及接口標(biāo)識(shí) 護(hù)士操作 注意 接口是否漏氣 壓力是否符合 3 連接電源 連接電源 呼吸機(jī)主機(jī) 濕化器 霧化器 護(hù)士操作 后備電源 電池供電 30min 120min車(chē)載電源12VDC注意 電磁干擾 220 380VAC 電壓不穩(wěn) 4 打開(kāi)電源 打開(kāi)各部分的主電源開(kāi)關(guān) 護(hù)士操作 呼吸機(jī)開(kāi)機(jī)自檢 檢查有無(wú)錯(cuò)誤報(bào)警 待機(jī) 啟動(dòng) 5 設(shè)定通氣模式 根據(jù)患者病情 設(shè)定相應(yīng)的通氣模式 由醫(yī)師決定 控制模式 如容量控制 VCV 壓力控制 PCV 輔助控制 A C 壓力調(diào)節(jié)容量控制 PRVC 等 輔助 支持通氣 同步間歇指令通氣 SIMV 壓力支持 PSV 雙水平正壓通氣 BILEVEL BIPAP 比例輔助支持 PAV 容量保證壓力支持 VAPS 等 自主 持續(xù)氣道正壓通氣 CPAP 自主通氣 SPON 設(shè)定通氣參數(shù) 容量預(yù)制模式 設(shè)定容量參數(shù) 控制 輔助支持 壓力預(yù)制模式 設(shè)定壓力參數(shù) 控制 輔助支持 設(shè)定其它參數(shù) 氧濃度 PEEP SIGH 流量波形 醫(yī)師操作 設(shè)定報(bào)警參數(shù) 壓力高報(bào)警 成人 兒童 壓力低報(bào)警 漏氣 分鐘通氣量高報(bào)警 呼氣監(jiān)測(cè) 分鐘通氣量低報(bào)警 漏氣等窒息報(bào)警 后備通氣參數(shù)設(shè)置 吸入氧濃度報(bào)警吸呼比報(bào)警 醫(yī)師設(shè)定 6 檢查工作是否正常 判斷依據(jù) 通氣模式 根據(jù)容量 壓力等參數(shù)是否準(zhǔn)確 可靠 吸呼氣轉(zhuǎn)換 呼吸氣轉(zhuǎn)換 觸發(fā)等方面對(duì)其進(jìn)行評(píng)估 通氣參數(shù) 設(shè)定值 監(jiān)測(cè)值 實(shí)際值一致 安全 報(bào)警功能 安全報(bào)警有效 參數(shù)調(diào)整 定時(shí)吸痰 查血?dú)庾o(hù)士操作根據(jù)患者病情對(duì)參數(shù) 模式進(jìn)行調(diào)整 醫(yī)師操作使用中 要注意對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行必要的維護(hù) 護(hù)士操作定時(shí)記錄呼吸機(jī)的工作狀態(tài) 護(hù)士操作報(bào)警日志 記錄等 波形 環(huán)的識(shí)別 通知 常見(jiàn)高優(yōu)先級(jí)的報(bào)警 常見(jiàn)高優(yōu)先級(jí)的報(bào)警 常見(jiàn)中優(yōu)先級(jí)的報(bào)警 呼吸機(jī)使用前的例行檢查 OVP 消除一部分潛在風(fēng)險(xiǎn) 電源氣源檢查 風(fēng)險(xiǎn)較多 斷氣斷電 氣密性檢查 內(nèi) 外氣路和插管漏氣 壓力上限 不準(zhǔn)或失靈 機(jī)械的 呼氣分鐘通氣量上 下限 漏氣 自主 窒息報(bào)警 脫管 病人沒(méi)有呼吸響應(yīng) 觸發(fā)靈敏度 不準(zhǔn)或誤觸發(fā) 2020 1 15 29 Vela呼吸機(jī)是美國(guó)鳥(niǎo)牌第四代呼吸機(jī) 采用 伺服控制 軟件驅(qū)動(dòng) 具備有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)通氣模式 常用通氣模式有 容量切換 VCV 壓力控制切換 PCV 壓力調(diào)節(jié)容量控制 PRVC 無(wú)創(chuàng)通氣 NPPV 雙正壓通氣 APRV SIMV SIMV CPAPSIMV CPAP PSVSIMV PSVCPAP PSV CPAPPSV vela呼吸機(jī)板面按鈕功能分類(lèi) 主機(jī) 濕化器 移動(dòng)支架 報(bào)警消除 報(bào)警靜音 屏幕凍結(jié) 手動(dòng)通氣 霧化 鎖定 吸氣保持 呼氣保持 純氧 確認(rèn) 鎖定 取消 觸摸屏 參數(shù)旋鈕 預(yù)設(shè)模式 模式觸摸按鈕 對(duì)話(huà)框 到底什么模式最常用 通氣機(jī)參數(shù)設(shè)定 目的 在防止機(jī)械通所氣相關(guān)性肺損傷 減少對(duì)循環(huán)功能抑制的基礎(chǔ)上有效改善通氣和換氣 適度緩解呼吸肌疲勞 防止肺順應(yīng)性減退 潮氣量 tidalvolumVT 按6 8 12ml Kg設(shè)置吸入氧濃度 fractureofinspiratoryoxgenFiO2 長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)吸入氧濃度應(yīng)在40 以下 以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需要在60 以上時(shí) 持續(xù)時(shí)間盡可能不要超過(guò)24小時(shí)濕化器溫度 提高吸入氣體的溫度和濕度設(shè)置在28 32 適應(yīng)癥 使用呼吸機(jī)的目的就是為機(jī)體提供并維持足夠的氧合和肺泡通氣 其適應(yīng)證包括以下四個(gè)大的方面 1 低氧血癥2 肺泡通氣量不足3 呼吸肌疲勞4 嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷 胸部或心外 顱腦外手術(shù)后 必須常規(guī)使用呼吸機(jī)輔助呼吸 直至病人清醒 自主呼吸恢復(fù) 低氧血癥 1 所有低氧血癥病人均需進(jìn)行氧氣治療 但并不一定需要呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣 2 肺水腫 肺不張導(dǎo)致的低氧型呼吸衰竭患者 可以先進(jìn)行面罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣 如癥狀緩解可不行氣管插管 如癥狀加重 應(yīng)立即行氣管插管 3 經(jīng)解痙 平喘及持續(xù)吸氧 氧分壓仍低于60MMHG的患者 肺泡通氣量不足 1 由于肺泡通氣量不足 導(dǎo)致動(dòng)脈血PH值小于7 20時(shí) 即出現(xiàn)呼吸性酸中毒時(shí) 應(yīng)立即機(jī)械通氣 2 由于肺泡通氣量不足 患者出現(xiàn)呼吸做功明顯增加 呼吸表淺 呼吸頻數(shù) 即將出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí) 應(yīng)立即進(jìn)行機(jī)械通氣 3 ARDS及嚴(yán)重的肺部感染 呼吸肌疲勞 各種原因?qū)е碌暮粑龉υ黾?應(yīng)在出現(xiàn)氧合障礙前進(jìn)行機(jī)械通氣 嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷 胸部或心外 顱腦外手術(shù)后 必須常規(guī)使用呼吸機(jī)輔助呼吸 直至病人清醒 自主呼吸恢復(fù) 禁忌癥 1 張力性氣胸患者一旦診斷為張力性氣胸 應(yīng)先行胸腔閉式引流 在行機(jī)械通氣 也可同時(shí)進(jìn)行 防止缺氧導(dǎo)致心跳驟停 2 肺大泡 重度肺囊腫伴有肺大泡及重度肺囊腫的患者 在使用呼吸機(jī)時(shí) 應(yīng)調(diào)低氣道峰壓及限壓水平 禁止使用PEEP通氣模式 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度 經(jīng)常進(jìn)行肺部聽(tīng)診 發(fā)現(xiàn)氣胸及時(shí)處理 3 大量胸腔積液必須在引流或穿刺放液后使用 防止使用呼吸機(jī)造成肺臟局部壓力過(guò)高 形成氣胸 4 誤吸導(dǎo)致的呼吸衰竭由大咯血或嚴(yán)重誤吸導(dǎo)致的呼衰 應(yīng)在清除氣道內(nèi)異物后 再行機(jī)械通氣 并發(fā)癥 1 誘發(fā)肺損傷2 氣壓傷3 對(duì)體循環(huán)的影響4 對(duì)腦部血流的影響5 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果如何調(diào)節(jié)呼吸參數(shù) 1 Pa02過(guò)低時(shí) 增加氧濃度 適當(dāng)使用PEEP 增加每分通氣量 延長(zhǎng)通氣時(shí)間 2 PaO2過(guò)高時(shí) 降低氧濃度 逐漸降低PEEP 減少每分通氣量3 PaCO2過(guò)高時(shí) 增加呼吸頻率 增加潮氣量 適當(dāng)下調(diào)吸呼比4 PaCO2過(guò)低時(shí) 降低呼吸頻率 減少潮氣量 延長(zhǎng)呼氣時(shí)間 上調(diào)吸呼比 撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn) 停機(jī)條件 病人呼吸和咳嗽能力恢復(fù) 自主呼吸能產(chǎn)生足夠的通氣量 血氧飽和度始終維持在90 以上 肺部感染控制 呼吸道分泌物不多 無(wú)嚴(yán)重的肺部或全身合并癥 動(dòng)脈血?dú)夥治鯬AO2大于50MMHG PACO2無(wú)明顯升高 PH值基本正常 停機(jī)時(shí)間 一日內(nèi)停機(jī)總時(shí)間超過(guò)開(kāi)機(jī)總時(shí)間 或一次停機(jī)持續(xù)2 3小時(shí)而無(wú)呼吸困難 通氣不足或通氣過(guò)度表現(xiàn) 且血?dú)夥治稣?呼吸機(jī)使用中的常見(jiàn)故障報(bào)警 英文對(duì)照 與處理措施 高壓報(bào)警 會(huì)在報(bào)警框內(nèi)顯示出英文HIGHPRESSURE字樣 常因患者患者嚴(yán)重氣道梗阻如痰痂或分泌物阻塞時(shí)出現(xiàn) 也可因吸氣導(dǎo)管中產(chǎn)生較多積水或?qū)Ч鼙粍?dòng)產(chǎn)生扭折現(xiàn)象時(shí)出現(xiàn) 護(hù)士發(fā)現(xiàn)此報(bào)警時(shí) 應(yīng)首先立即檢查患者是否存在痰鳴音 如有痰鳴音給予吸痰后調(diào)節(jié)呼吸機(jī)100 純氧輸入1min 呼吸機(jī)正常工作2min后 再次檢查報(bào)警是否消除 患者如因痰痂阻塞 會(huì)出現(xiàn)氣道哨音 吸痰管不能順利插入氣管深部并難以清理痰痂而再次出現(xiàn)高壓報(bào)警時(shí) 可請(qǐng)醫(yī)生使用纖支鏡下清理痰痂接脫開(kāi)報(bào)警 報(bào)警框內(nèi)即會(huì)出現(xiàn)DISCONNECT字樣的高度優(yōu)先報(bào)警 此現(xiàn)象多因患者煩躁 翻動(dòng) 致使氣管切開(kāi)外套管與呼吸機(jī)接頭處脫開(kāi) 或因患者或陪護(hù)人員移動(dòng)呼吸機(jī)及管道而造成管道接頭處脫開(kāi)窒息報(bào)警 會(huì)在報(bào)警框內(nèi)顯示出APNEA英文字樣護(hù)士應(yīng)立即將呼吸機(jī)模式轉(zhuǎn)換到其它模式后再及時(shí)通知醫(yī)生根據(jù)患者具體情況重新設(shè)置最合適的模式氧濃度過(guò)低報(bào)警 當(dāng)氧氣瓶?jī)?nèi)或中心供氧壓力低于5kg cm2時(shí) 即會(huì)在報(bào)警框內(nèi)顯示O2 LOW 阻塞報(bào)警 當(dāng)報(bào)警框內(nèi)顯示出OCCLUSION字樣時(shí) 護(hù)士應(yīng)檢查呼吸機(jī)回路是否扭折 吸氣 呼氣過(guò)濾器有無(wú)阻塞 呼吸機(jī)管道中積水是否過(guò)多 護(hù)士應(yīng)常規(guī)每天3次清倒積水瓶?jī)?nèi)積水 以免因變動(dòng)管道時(shí)積水瓶?jī)?nèi)積水流入呼吸機(jī)管道 并保持積水瓶處于管道最低點(diǎn)位置 如不是這些原因造成的 按壓一次報(bào)警重新設(shè)置鍵 如仍繼續(xù)報(bào)警 應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生或維修人員檢查機(jī)器 氧濃度過(guò)高報(bào)警 當(dāng)呼吸機(jī)空氣入口處有阻塞時(shí) 報(bào)警出現(xiàn)O2 HIGH字樣 應(yīng)立即檢查呼吸機(jī)空氣入口處是否緊貼墻壁 窗簾或被衣物等覆蓋 如入口濾膜被較多灰塵覆蓋也會(huì)出現(xiàn)報(bào)警 應(yīng)及時(shí)更換低吸氣壓報(bào)警 當(dāng)氣源壓力不足 氣道管路漏氣 潮氣量過(guò)大 吸氣時(shí)間過(guò)短 工作壓力未設(shè)置 進(jìn)氣閥故障等原因存在時(shí) 報(bào)警框內(nèi)即可出現(xiàn)LOWINSPPRESSURE字樣 護(hù)士應(yīng)首先檢查氣源供應(yīng)是否不足 氣道管路是否漏氣 如排出這些因素后報(bào)警仍存在 應(yīng)檢查呼吸機(jī)的各參數(shù)設(shè)置是否合適 仍未排除者請(qǐng)維修人員檢查進(jìn)氣閥安全性 持續(xù)高壓報(bào)警 當(dāng)管道呼出口被污物阻塞時(shí) 即可出現(xiàn)CONTINUOUS