髂內(nèi)動(dòng)脈解剖特點(diǎn)PPT_第1頁
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文檔簡介

1、關(guān)于髂內(nèi)動(dòng)脈解剖特點(diǎn)第一張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月一、相鄰血管、器官解剖特點(diǎn)二、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的止血機(jī)理及對(duì)盆腔血液循環(huán)的影響三、手術(shù)操作注意事項(xiàng)四、手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防第二張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月一、相關(guān)血管解剖女性內(nèi)外生殖器官的血液供應(yīng)主要來自:卵巢動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈的分支:子宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈及陰部內(nèi)動(dòng)脈。第三張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月1、髂總動(dòng)脈髂總動(dòng)脈:左右各一,由腹主動(dòng)脈終末端在平第4腰椎高度分出左、右髂總動(dòng)脈。每側(cè)髂總動(dòng)脈在骶髂關(guān)節(jié)處分為髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈 。第四張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月2、髂內(nèi)動(dòng)脈局部解剖主要供應(yīng)盆腔生殖

2、器、臀部及股內(nèi)側(cè)的營養(yǎng)。髂內(nèi)動(dòng)脈緊貼骶髂關(guān)節(jié)向下向內(nèi)下行,長約3.5-4cm,其下行至盆腔坐骨大孔上緣處分為兩條主干:前干和后干 (即臟支和壁支,有些學(xué)者分為前干支、中干支及后干支)。前干(向前進(jìn)入盆腔):分出閉孔動(dòng)脈,上、下膀胱動(dòng)脈,子宮動(dòng)脈、陰道內(nèi)動(dòng)脈及痔中、痔下動(dòng)脈后,其主之穿過坐骨小孔成為臀下動(dòng)脈,而陰道動(dòng)脈則常常是髂內(nèi)動(dòng)脈的直接分支。后干(向后進(jìn)入臀部)穿出坐骨大孔成為臀上動(dòng)脈,在離開盆腔前分出髂腰動(dòng)脈和骶外側(cè)動(dòng)脈。第五張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月第六張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月3、髂內(nèi)動(dòng)脈的毗鄰前方:腹膜及輸尿管外側(cè)為髂外動(dòng)脈及腰大肌側(cè)后方髂外靜脈內(nèi)側(cè)方

3、髂內(nèi)靜脈、腰骶干、犁狀肌。第七張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月4、髂外動(dòng)脈髂外動(dòng)脈 經(jīng)髂總動(dòng)脈發(fā)出后,沿腰大肌的內(nèi)側(cè)下降,經(jīng)腹股溝韌帶的深面到大腿的前面移行為股動(dòng)脈。髂外動(dòng)脈在腹股溝韌帶的上方發(fā)出腹壁下動(dòng)脈,它經(jīng)腹股溝管深環(huán)的內(nèi)側(cè),進(jìn)入腹直肌鞘內(nèi),分布到腹直肌,并與腹壁上動(dòng)脈吻合 。第八張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月二、女性輸尿管解剖特點(diǎn) 與婦產(chǎn)科手術(shù)關(guān)系非常密切的器官女性輸尿管全長約2528,因個(gè)人身高不同而有所不同,平均為26。左側(cè)比右側(cè)短1,左側(cè)因乙狀結(jié)腸,輸尿管與髂動(dòng)脈的位置關(guān)系不清晰。雙側(cè)輸尿管行走并不總是對(duì)稱,解剖學(xué)者認(rèn)為左側(cè)比右側(cè)更靠近宮頸。生殖器官畸形常合

4、并泌尿系統(tǒng)畸形。第九張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月輸尿管行走與盆腔血管的兩個(gè)交叉點(diǎn):上端與腎盂相接 。從緊貼腹腔的腹膜后的腰大肌前緣下行(腹腔段或稱腰段)到骨盆。沿盆壁在骶髂關(guān)節(jié)處越過髂總血管分叉前面(第一個(gè)交叉點(diǎn))繼續(xù)前伸至盆腔深部(盆腔段)。是與本手術(shù)關(guān)系密切的一個(gè)解剖標(biāo)志!在相當(dāng)于子宮頸部位的宮頸內(nèi)口水平外2處穿過子宮動(dòng)脈下緣(第二個(gè)交叉點(diǎn),常稱橋下流水,是與子宮動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)關(guān)系密切的解剖標(biāo)志?。陉幍纻?cè)穹隆上方向內(nèi)側(cè)接近膀胱,并在膀胱子宮頸韌帶前后葉所形成的隧道中經(jīng)過,然后進(jìn)入膀胱壁。在膀胱壁內(nèi)斜行152(膀胱段或壁內(nèi)段),開口于膀胱三角區(qū)的外側(cè)角。第十張,PPT共二十九

5、頁,創(chuàng)作于2022年6月腸系膜動(dòng)脈第十一張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月輸尿管在婦產(chǎn)科手術(shù)容易“觸礁”的3個(gè)點(diǎn)輸尿管跨越髂總血管分叉處:處理骨盆漏斗韌帶卵巢血管時(shí)一定要看到輸卵管才能下鉗,是卵巢血管與輸尿管一起切除的高發(fā)地帶。輸尿管和子宮血管交叉處(橋下流水):交叉點(diǎn)在宮頸外2cm處,故盡量靠緊宮頸切除子宮血管。輸尿管通過“隧道”進(jìn)入膀胱(穿越主韌帶、膀胱宮頸韌帶):解剖下段輸尿管需解剖隧道跟蹤輸尿管時(shí),避免解剖太深損傷膀胱及游離輸尿管太多,造成輸尿管血運(yùn)障礙,缺血壞死。第十二張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月輸尿管腔三個(gè)狹窄部即腎盂與輸尿管交接處、跨越髂總血管分叉處及輸尿管

6、與膀胱交接處這些區(qū)域的輸尿管管徑為13不等,以輸尿管進(jìn)入膀胱交界處最狹窄,僅12,可能與防止膀胱內(nèi)壓增高時(shí)尿液返流有關(guān)。第十三張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月輸尿管血供來源廣泛而豐富,使損傷易于愈合。上段系由腎動(dòng)脈分支和卵巢動(dòng)脈的游離吻合動(dòng)脈供應(yīng)。中段由腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈及卵巢動(dòng)脈供應(yīng)。下段則來自髂內(nèi)動(dòng)脈的前干分支:子宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈及膀胱上動(dòng)脈的供應(yīng) 輸尿管動(dòng)脈及靜脈在其外膜內(nèi)縱行走向容易辨認(rèn),故行輸尿管探查及切開時(shí)最好沿其側(cè)緣進(jìn)行,避免損傷縱行走向的血管。第十四張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月三、止血的機(jī)理及血液動(dòng)力學(xué)變化髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后,動(dòng)脈波動(dòng)幾乎消失,動(dòng)脈壓力下降,

7、血流明顯減少,盆腔動(dòng)脈血液流入靜脈系統(tǒng)減少,從而產(chǎn)生一種利于血凝塊形成的止血環(huán)境而達(dá)到止血的目的。暫時(shí)阻斷子宮血流,髂內(nèi)脈動(dòng)壓立即下降,出血迅即減少,避免子宮切除、終身絕育甚至死亡的危險(xiǎn)。雙側(cè)結(jié)扎:動(dòng)脈壓力減低85,血供減少48。單側(cè)結(jié)扎:動(dòng)脈壓力減低77,血供減少38。第十五張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月髂內(nèi)A結(jié)扎后盆腔血供單側(cè)結(jié)扎:由對(duì)側(cè)髂內(nèi)A及其分支通過下列血管吻合網(wǎng):腸系膜下動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈、旋股內(nèi)動(dòng)脈等7條側(cè)支循環(huán)供血 。雙側(cè)結(jié)扎:由卵巢動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈、痔上動(dòng)脈、股深動(dòng)脈旋支和穿支、雙側(cè)腰動(dòng)脈等供應(yīng)提供盆腔及臀部血供。第十六張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月髂內(nèi)

8、A側(cè)支循環(huán)髂內(nèi)A具有豐富的側(cè)支循環(huán),結(jié)扎后45-50分鐘側(cè)支循環(huán)形成,需在側(cè)支循環(huán)形成前有效止血。主要為下述血管吻合:子宮A-卵巢A吻合兩側(cè)相應(yīng)血管吻合痔中動(dòng)脈-腸系膜下A吻合等10條側(cè)支循環(huán)形成。第十七張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月四、手術(shù)操作注意事項(xiàng)如何尋找髂內(nèi)動(dòng)脈?將子宮提出腹腔,向足側(cè)方向牽拉,紗布排墊腸管,充分暴露術(shù)野。先觸及骶骨上沿,以此為指示沿骶恥線沿向左或右3-4cm,即可觸及髂總動(dòng)脈分叉處。另一種方法:直視下看到輸尿管跨越盆腔血管處,既髂總動(dòng)脈分叉處。第十八張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月如何游離髂內(nèi)動(dòng)脈找到髂總動(dòng)脈分叉處,即手指固定并保護(hù)髂外動(dòng)脈,在髂

9、內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣縱行切開后腹膜長4-6cm,從近心端向遠(yuǎn)端進(jìn)行分離血管周圍疏松組織,血管鉗要在血管鞘上縱向稍施加壓力分離血管鞘組織,游離髂內(nèi)動(dòng)脈約3-4cm。用鑷子夾持髂內(nèi)動(dòng)脈,感覺張力較大,將其輕輕提離血管床。血管鉗貼近動(dòng)脈后壁順動(dòng)脈孤型方法小心分離動(dòng)脈與靜脈間組織,要小心避免損傷其下方的靜脈。動(dòng)脈與靜脈分離后,順勢帶出7號(hào)雙折絲線。分離附著腹膜上的輸尿管時(shí)避免干擾其血供。第十九張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈的要求為避免結(jié)扎后干(后干的臀上動(dòng)脈位置比較高),要求在髂內(nèi)動(dòng)脈起始點(diǎn)下2cm結(jié)扎第一道線,相距0.5cm遠(yuǎn)端結(jié)扎第二道線。結(jié)扎線間血管不必剪斷。結(jié)扎左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈時(shí)應(yīng)

10、將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)牽引推開。結(jié)扎前,臺(tái)下助手觸摸足背動(dòng)脈、腘動(dòng)脈有搏動(dòng),排除誤扎髂外動(dòng)脈??p合腹膜不宜過緊,避免輸尿管扭曲。第二十張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月髂內(nèi)A結(jié)扎輸尿管髂外A髂內(nèi)A臀上A第二十一張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月因側(cè)支循環(huán)豐富,必須結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈才能控制出血。因卵巢動(dòng)脈來自腹主動(dòng)脈,有時(shí)需同時(shí)結(jié)扎雙側(cè)卵巢動(dòng)脈才能達(dá)到控制出血。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后,對(duì)盆腔末梢動(dòng)脈出血再行動(dòng)脈栓塞就相當(dāng)困難或根本不可能,故建議有條件應(yīng)請(qǐng)有血管栓塞技術(shù)的醫(yī)生會(huì)診。第二十二張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月四、手術(shù)并發(fā)癥盆腔器官缺血壞死?盆腔血管側(cè)支循環(huán)豐富,一般結(jié)扎后

11、45-90分鐘側(cè)支循環(huán)建立,故不會(huì)造成盆腔器官缺血壞死?;蛟瓉砼枨谎苡兄鄻佑不?,側(cè)支循環(huán)建立較晚,以至臀部、股內(nèi)側(cè)缺血,局部脹痛,跛行等,但均短期內(nèi)恢復(fù)。第二十三張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月泌尿系統(tǒng)的損傷因輸尿管與盆腔血管的解剖的特殊關(guān)系,有誤扎、誤傷輸尿管可能。術(shù)中要警惕輸尿管損傷的可能,常規(guī)觀察輸尿管的蠕動(dòng)、術(shù)野有無滲尿及尿量等情況。偶有膀胱側(cè)支循環(huán)建立較晚而發(fā)生排尿困難等現(xiàn)象,短期內(nèi)可恢復(fù)。第二十四張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月盆腔靜脈損傷-是本手術(shù)致命的手術(shù)并發(fā)癥髂總動(dòng)脈分叉處是盆腔分離最危險(xiǎn)的局域之一,此處為盆腔的“腋窩”,有許多收集宮頸淋巴液的淋巴結(jié)。通常盆腔動(dòng)脈出血容易控制,血管壁厚不易進(jìn)一步撕裂,根據(jù)血管噴血方向容易判斷出血來源。盆腔靜脈脆性大,迂曲、視野隱匿、分布范圍大,吻合支豐富,出血變化很大,可從微不足道的出血發(fā)展至危及生命的大出血。分離動(dòng)脈血管上附著的組織時(shí),相對(duì)疏松壁薄的靜脈會(huì)不輕易推破,髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈及其吻合支,及其它們主要分支破裂是兇險(xiǎn)的盆腔出血,常常造成難于控制的致命性出血。對(duì)盆腔靜脈出血,不可盲目逢扎和電凝止血,因盆腔靜脈壓力低,可采用手指壓迫約7分鐘以上,并立即請(qǐng)求支援。第二十五張,PPT共二十九頁,創(chuàng)作于2022年6月誤扎髂外動(dòng)脈

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