胰腺癌-中醫(yī)難病診治.docx

胰腺癌-中醫(yī)難病診治胰腺癌指發(fā)生于胰頭、胰體及胰尾部等外分泌系統(tǒng)的惡性腫瘤，同時(shí)也包括壺腹部癌，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中較為常見(jiàn)。胰腺癌在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中稱謂不一，在中圄傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中醫(yī)學(xué)中屬“腹痛”“黃疸”“癥瘕”“積聚”等證范疇。根據(jù)其病因病機(jī)，中醫(yī)通常采用健脾和胃、清熱利濕、行氣活血、軟堅(jiān)消癥及益氣養(yǎng)血等治法，治療不同表現(xiàn)、不同病程的胰腺癌病人，取得較滿意療效。有人報(bào)道，用中醫(yī)藥治療42例中、晚期胰腺癌，其1年生存率為90.5%，2年生存率為50%，5年生存率為4.5%.此外，應(yīng)用中藥外治法還能明顯緩解因癌癥引起的疼痛，其不良反應(yīng)小，療效亦優(yōu)于西藥止痛劑。近年來(lái)胰腺癌的發(fā)病率有增加的趨勢(shì)，在歐美多數(shù)國(guó)家中，胰腺癌的發(fā)病率每年約為910/10萬(wàn)人口，自1930年以來(lái)，美國(guó)的胰腺癌發(fā)病率增加了3倍，而英國(guó)同期增加了2倍，日本增加了5倍。在中國(guó)，胰腺癌的發(fā)病率也在逐年上升，據(jù)上海市統(tǒng)計(jì)，1974年胰腺癌的發(fā)病在備種惡性腫瘤中為第14位，至1984年則上升到第7位，1990年發(fā)病率達(dá)到5.1/10萬(wàn)人口，己與日本相近。北京協(xié)和醫(yī)院及湖南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)表明，近十幾年來(lái)因胰腺癌住院的病人增加了34倍。胰腺癌的發(fā)病，男性明顯高于女性，男女之比約為2：1，其發(fā)病與年齡增長(zhǎng)有一定關(guān)系。有文獻(xiàn)報(bào)道，25歲以下發(fā)胰腺癌者較為罕見(jiàn)，而中老年發(fā)本病者占83.7%，其中60歲以上者又為發(fā)病高峰。本病的惡性程度較高，一旦確診后大約只有12%15%的病例可以進(jìn)行手術(shù)根治，而約90%的病人在確診后1年內(nèi)死亡，是我國(guó)人口死亡的十大惡性腫瘤之一。一、病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)對(duì)胰腺的認(rèn)識(shí)始于金、元時(shí)期，李東垣脾胃論記載：“脾長(zhǎng)掩一尺，掩太倉(cāng)?！笔慕?jīng)發(fā)揮也有：“脾廣三寸，長(zhǎng)五寸，掩手太倉(cāng)，附于脊之第十一椎。”其實(shí)都是對(duì)于胰腺的描寫(xiě)。到清代，隨著中醫(yī)解剖學(xué)的發(fā)展，對(duì)胰腺有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，王清任的醫(yī)林改錯(cuò)寫(xiě)到：“津管一物，總提俗名胰子，其體長(zhǎng)于賁門(mén)右，幽門(mén)之左，接小腸”，“胃外津門(mén)左名總提，肝連于其上?！比欢?，中醫(yī)對(duì)胰腺癌的病癥表現(xiàn)及其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)卻早在黃帝內(nèi)經(jīng)及以后的歷代醫(yī)籍中都有所記載和描述醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。如難經(jīng)五十五難中所說(shuō)：“積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所始終，左右有所窮處。聚者，陽(yáng)氣也，其始發(fā)無(wú)根本，上下無(wú)所留止，其痛無(wú)常處，謂之聚?！边€根據(jù)五臟不同，分為五種積，其中“脾之積為痞氣”，在胃脘部，覆大如盤(pán)，可以出現(xiàn)黃疸，飲食不為肌膚，與胰腺癌有所相似。此外，隋代巢元方著諸病源候論中說(shuō)：“癥瘕者，皆由寒溫不調(diào)，飲食不化，與臟氣相搏結(jié)所生也?！贬t(yī)學(xué)入門(mén)丹臺(tái)玉案也云：“有寒客之則阻不行，有熱內(nèi)生郁而不散，有食積、死血、濕痰結(jié)滯妨礙升降，有怒氣傷肝木來(lái)克土，有傷勞倦、血虛、氣虛則運(yùn)化自遲，皆能作痛?！币陨险撌鲋赋隽艘入灏┑陌l(fā)病可能與飲食失節(jié)、七情不遂、寒溫失調(diào)、諸般內(nèi)傷等因素有關(guān)。關(guān)于本病的病因病機(jī)歸納起來(lái)主要有以下幾方面：1）情志郁怒，肝郁氣滯，致氣機(jī)不暢，脾濕郁困，郁久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，日久成毒，積結(jié)成癌；2）飲食不節(jié)，醇酒厚味，過(guò)嗜肥甘，致脾失運(yùn)化，濕熱內(nèi)生，阻滯氣血，積久化毒，瘀結(jié)形成本??；3）寒溫失常，調(diào)攝失宜，宿毒內(nèi)熱壅滯，氣郁血瘀，濕毒瘀結(jié)，耗血傷陰，致癥瘕積聚內(nèi)生醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理?？傊?，胰腺癌的形成，在病因上與情志、飲食關(guān)系最為密切，在病機(jī)上主要表現(xiàn)為濕熱、痰結(jié)、血瘀相互搏結(jié)，影響氣機(jī)的暢達(dá)，而形成癌腫。在病位上與肝、膽、脾等臟腑的關(guān)系較為密切，有時(shí)也會(huì)因宿毒內(nèi)熱，血熱妄行，形成心脾實(shí)熱的病機(jī)。在胰腺癌的病程中，初起多表現(xiàn)為實(shí)證，而中、晚期則以虛實(shí)相夾，本虛標(biāo)實(shí)為主要表現(xiàn)，甚至可以表現(xiàn)為以虛象為主。因此，對(duì)胰腺癌的治療，要在全面審視病癥病機(jī)的基礎(chǔ)上，予以選方立法，才能達(dá)到較好的效果。二、診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)胰腺癌的臨床表現(xiàn)取決于癌腫初起的部位，癌腫引起的梗阻情況，胰腺被破壞的程度以及有無(wú)轉(zhuǎn)移癌等。本病最常見(jiàn)的臨床癥狀是腹痛、體重減輕、黃疸，其次為乏力、食欲不振、腰背痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、腹內(nèi)腫塊、發(fā)熱等。（1）腹痛：約3/4以上的患者可以出現(xiàn)腹上區(qū)不適及隱痛。胰體及胰尾癌的病例幾乎都有腹痛，且出現(xiàn)較早。痛在開(kāi)始時(shí)多數(shù)較輕，僅表現(xiàn)為上腹不適感，以后逐漸加重。痛的典型部位在中上腹和左季肋部，可向背、前胸及肩胛放射。疼痛的性質(zhì)早期常為定位不清的鈍痛或隱痛，繼而可發(fā)展為陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛，常在仰臥位及夜間加劇，而俯臥、坐、立、前傾位及行走時(shí)可減輕。這在胰體、胰尾癌時(shí)尤為典型。（2）體重減輕：約90%的患者有迅速而明顯的體重減輕，其中部分病例可不伴有黃疸或腹痛，在一段時(shí)間內(nèi)，消瘦是唯一癥狀。因此，對(duì)不明原因出現(xiàn)進(jìn)行性體重下降者，特別是對(duì)40歲以上的男性，要警惕胰腺癌的可能。晚期患者則常出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。（3）黃疸：約70%左右的患者在病程的某一階段出現(xiàn)不同程度的黃疸。通常在胰頭癌中黃疸多見(jiàn)，早期胰頭、胰尾癌多無(wú)黃疸，到晚期因癌腫侵及胰頭或轉(zhuǎn)移到肝臟、膽管、淋巴結(jié)等部位，也可出現(xiàn)阻塞性黃疸。黃疸一經(jīng)出現(xiàn)往往進(jìn)行性加深，個(gè)別病例亦有暫時(shí)減輕或消退現(xiàn)象。（4）共他癥狀：其他常見(jiàn)的癥狀有：1）消化道癥狀：包括食欲不振、厭油食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等，若癌腫侵及胃腸，也可出現(xiàn)嘔血或黑便。2）發(fā)熱：多數(shù)表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性低熱，如伴發(fā)膽道感染或肺部感染可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。3）腹部包塊：胰腺癌的中、晚期可在腹上區(qū)捫及包塊，其塊物可能是腫大的膽囊、肝臟或是癌腫本身。4）精神癥狀：不少患者可出現(xiàn)焦慮、失眠、精神抑郁等。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 血液檢查（1）血清膽紅素：胰頭癌患者由于膽道下端的阻塞，血清膽紅素呈進(jìn)行性增高主要為直接膽紅素含量增高醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。（2）血糖：多數(shù)病例在早期出現(xiàn)葡萄糖耐量試驗(yàn)不正常，由于癌腫破壞胰島，可出現(xiàn)高血糖。（3）血清癌胚杭原（CEA）：多呈陽(yáng)性，但特異性不強(qiáng)，因多數(shù)消化道腫瘤均可有CEA升高。消化道癌相關(guān)抗原（CA199）陽(yáng)性被認(rèn)為是診斷胰腺癌較特異性指標(biāo)。（4）血請(qǐng)酶撿查：淀粉酶、脂肪酶、r-谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶（rGT）、半乳糖酰轉(zhuǎn)移酶同工酶等均可增高。2.尿液檢查阻塞性黃疽出現(xiàn)時(shí)，尿膽紅素大量增加，而無(wú)尿膽原。血糖增高時(shí)，尿糖呈陽(yáng)性。中、晚期病人的胰腺外分泌功能減退，尿BTPABA試驗(yàn)結(jié)果可明顯低于正常。3.影像診斷檢查（1）B型超聲波檢查：屬無(wú)創(chuàng)傷性檢查，是胰腺癌的首選檢查項(xiàng)目。超聲檢查發(fā)現(xiàn)的胰腺癌大都在2cm以上，小腫瘤則常難以查出；B超還可發(fā)現(xiàn)胰管擴(kuò)張、膽管肝內(nèi)和（或）肝外擴(kuò)張、膽囊腫大以及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶等。對(duì)B超檢查發(fā)現(xiàn)有膽管擴(kuò)張，而無(wú)黃疸及膽石癥者，可能是壺腹周?chē)┑脑缙谧C象，應(yīng)予警惕并做進(jìn)一步檢查。（2）CT檢查：胰腺癌的CT表現(xiàn)有以下幾種：病變呈塊影，形態(tài)多不規(guī)則，常有分葉，位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，胰腺的形態(tài)改變；癌腫的密度大多低于正常組織，如有壞死則可見(jiàn)更低的密度區(qū)，壞死區(qū)的邊緣呈不規(guī)則；可見(jiàn)胰管及膽管擴(kuò)張。胰管因受腫瘤浸潤(rùn)和壓迫而擴(kuò)張時(shí)，遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張常呈管狀或串珠狀低密度影，胰頭癌侵及總膽管下端時(shí)，使總膽管上段擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管也擴(kuò)張；注射造影劑后，癌組織顯影不如正常組織，而與正常組織形成明顯對(duì)比，可清楚地顯示出癌腫的輪廓，以及與周?chē)M織的關(guān)系。（3）逆行性胰膽管造影（ERCP）：對(duì)胰腺癌的診斷有一定價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)主胰管中斷、狹窄、管壁僵硬、擴(kuò)張或移位，均提示有胰體尾部腫瘤的可能。胰頭癌常已阻塞胰管開(kāi)口，造影不易成功。若在膽管造影中發(fā)現(xiàn)膽管下端充盈缺損、狹窄、受壓等現(xiàn)象，此為壺腹部周?chē)┑淖C象?？傊认侔┒嗥鸩‰[匿，早期常無(wú)特征性的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)阻塞性黃疸或腹上區(qū)腫塊，則周?chē)M織已有浸潤(rùn)。臨床上，對(duì)于40歲以上的男性，有上述臨床癥狀中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)，尤其是近期內(nèi)出現(xiàn)不明原因的消瘦，或者是有消化不良癥狀并伴CEA陽(yáng)性與rGT活性增高者，或者近期出現(xiàn)糖耐量實(shí)驗(yàn)異?；蜓窃龈哒?，均應(yīng)警惕胰腺癌的可能醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。三、治療方法1.中國(guó)中醫(yī)治療中醫(yī)對(duì)胰腺癌的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要是濕、熱、痰、瘀相互搏結(jié)，阻滯氣血，積邪成毒，聚而為病。在病機(jī)證型上主要有濕熱淤阻、氣血瘀滯、陰虛毒熱和氣血虛虧等，若經(jīng)過(guò)放療、化療，還可能有陰虛氣弱的表現(xiàn)。（1）藥物治療基本證侯冶療1）濕熱郁阻證。主證：脘腹脹悶，時(shí)或疼痛，口苦納呆，身目俱黃，大便秘結(jié)或溏薄，小便短赤，消瘦，發(fā)熱，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)或濡滑。治法：清熱祛濕，利膽解毒。方藥：茵陳蒿湯（傷寒論）加減。菌陳1530g，薰苡仁15g，郁金10g，黃芩10g，生大黃610g（后下），虎杖10g，茯苓15g，豬苓15g，白術(shù)10g，神曲10g，半枝蓮30g，木香10g，梔子10g，白毛藤30g.腹痛較劇者加川楝子、元胡、莪術(shù)；惡嘔重者加竹茹、半夏、陳皮；發(fā)熱較重者加板藍(lán)根、滑石；大便溏薄者生大黃減半量，或改用熟大黃。分祈：本證主要見(jiàn)于胰頭癌或壺腹部癌，臨床以黃疸為主要表現(xiàn)。茵陳蒿湯是治療濕熱黃疸的代表方，本方進(jìn)行了化裁。方中茵陳、虎杖、半枝蓮清熱利濕化濁；大黃、黃芩、梔子、郁金清熱利膽；茯苓、豬苓、薏苡仁淡滲利濕，又可健脾；木香行氣疏肝，佐白術(shù)、神曲健脾消導(dǎo)；白毛藤加強(qiáng)抗癌作用。全方具有清熱祛濕，利膽退黃，解毒抗癌的功效。2）氣血瘀滯證。主證：腹上區(qū)疼痛不已，呈持續(xù)性，常累及腰背，平臥痛劇，前躬及曲腿可減輕；胸腹脹滿，惡心嘔吐或呃逆，食少納呆，口干口苦，形體消瘦，腹部可捫及包塊；舌質(zhì)淡紅、暗紅或青紫，有瘀斑，舌苔薄或微膩，脈象弦細(xì)澀醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。治法：行氣活血，化瘀軟堅(jiān)。方藥：膈下逐瘀湯（醫(yī)林改錯(cuò)）加減，當(dāng)歸10g，川芎10g，元胡10g，川楝子12g，桃仁10g，莪術(shù)15g，炮山甲10g，浙貝母10g，烏藥10g，白屈菜30g，白花蛇舌草30g，丹參30g，八月札10g，藤梨根30g.伴有黃疸者加茵陳、黃芩、虎杖；胸腹?jié)M脹劇者加瓜蔞皮、木香、大腹皮；疼痛劇烈者加三棱、五靈脂、蒲黃；食欲不振加雞內(nèi)金、炒谷芽；消化道出血者加仙鶴草；便秘加大黃。分析：本證主要見(jiàn)于胰體癌，臨床以腹部疼痛為主。中醫(yī)認(rèn)為“不通則痛”，腹痛是由于氣血阻滯，邪氣郁閉的結(jié)果，故應(yīng)該行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)，祛邪解毒。本方選膈下逐瘀湯加減，方中當(dāng)歸、丹參、桃仁、莪術(shù)、川芎活血化瘀；元胡、川楝、八月札、烏藥行氣止痛，佐浙貝母、穿山甲軟堅(jiān)散結(jié)，并加強(qiáng)通利經(jīng)隧的作用；白屈菜、藤梨根則有抗胰癌功能。3）陰虛熱毒證。主證：低熱不退，消瘦神疲，口干，煩躁失眠，食少納呆，腹部悶痛，大便干，小便黃，或有腹水，舌質(zhì)鮮紅或嫩紅或紅暗，少津，舌苔少或光，脈象弦細(xì)數(shù)或虛。治法：養(yǎng)陰生津，瀉火解毒。方藥：一貫煎加減（柳州醫(yī)話）。生地15g，沙參15g，玄參15g，黃芩10g，石槲10g，知母10g，金銀花12g，半邊蓮30g，白花蛇舌草30g，自茅根15g，天花粉15g，太子參12g，全瓜蔞12g，川楝子9g 雞內(nèi)金10g.伴氣虛者加黃芪；血瘀癥明顯加丹參、莪術(shù)；腹部脹滿者加八月札、制香附；腹水較多者加澤瀉、馬鞭草醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。分析：本證多見(jiàn)于胰腺癌患者晚期或經(jīng)放療、化療之后。癌癥病久，必耗傷陰精，而放射治療和化學(xué)藥物治療更可傷陰竭正，使患者出現(xiàn)陰虛津虧為主的表現(xiàn)。一貫煎是補(bǔ)肝腎之陰的常用方，在本方中生地、玄參、沙參、石槲、天花粉養(yǎng)陰生津益肺腎，太子參益氣生津，黃芩、知母清熱，金銀花、半邊蓮、白花蛇舌草解毒，川楝疏理肝氣，瓜婁皮可行氣、子則潤(rùn)腸，雞內(nèi)金助運(yùn)化消導(dǎo)。 4）氣虛濕阻證。主證：乏力消瘦，身目發(fā)黃，色澤晦暗，脘腹悶脹，惡嘔納呆，上腹疼痛，大便溏薄，可有下肢浮腫或腹水，腹部可觸及包塊，舌質(zhì)淡紅，或有齒印，舌苔膩，脈象細(xì)濡。治法：益氣化濕，健脾軟堅(jiān)。方藥：五苓散加減（傷寒論）。熟附片9g，黨參12g，白術(shù)12g，茯苓15g，黃芪15g，澤瀉9g，豬苓15g，烏藥9g，木香9g，白毛藤30g，石見(jiàn)穿30g，穿山甲9g，炙甘草6g，薏苡仁15g，雞血藤15g.體虛明顯，貧血者加人參、熟地、紫河車(chē)；腹水明顯者加車(chē)前子、黑自丑；食欲不振加雞內(nèi)金、炒谷芽；大便溏稀者加芡實(shí)。分析：本證多見(jiàn)于胰腺癌晚期，或手術(shù)后轉(zhuǎn)移者。胰腺癌晚期除陰虛者外，亦多見(jiàn)陽(yáng)氣虛弱者，或黃疸日久，寒濕不化，濕毒陰邪積聚。此時(shí)，雖為癥瘕之患，“然皆系陽(yáng)病結(jié)于陰邪，豈有用陰藥之理”？故應(yīng)予溫化寒濕，健脾益氣，佐以解毒軟堅(jiān)為治。本方中以附子溫助陽(yáng)氣，以黨參、自術(shù)、黃芪、炙甘茸健脾益氣，配茯苓、澤瀉、豬苓、薏苡仁健脾利濕，消水以退黃，伍烏藥、木香行氣，雞血藤活血，穿山甲軟堅(jiān)，又合用白毛藤、石見(jiàn)穿等抗癌藥物，共奏益氣扶陽(yáng)，健脾化濕，軟堅(jiān)消癌的功效。并發(fā)癥治療胰腺癌的并發(fā)癥以疼痛和黃疸為多見(jiàn)，晚期患者還常伴發(fā)腹水。臨床上在治療胰腺癌時(shí)，對(duì)上述并發(fā)癥大多在治療主癥時(shí)已經(jīng)予以兼顧，但如果并發(fā)癥較為明顯時(shí)，可以做另外的相應(yīng)處理醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。1）疼痛。蟾酥膏：蟾酥、生川烏、七葉一枝花、紅花、莪術(shù)、冰片。諸藥制成布質(zhì)橡皮膏，外貼于疼痛部位。方中蟾酥、生川烏、七葉一枝花清熱解毒、軟堅(jiān)消腫止痛，配紅花、莪術(shù)活血化瘀，并以冰片香竄為引，使藥物滲透到病變部位的血管，改善腫瘤組織的微循環(huán)，溶解和破壞腫瘤組織周?chē)土鰞?nèi)的纖維蛋自凝聚，緩解腫瘤組織對(duì)神經(jīng)的刺激及壓迫，使疼痛緩解。徐長(zhǎng)卿：用徐長(zhǎng)卿每次39g，煎湯代茶飲目艮，亦可用100%徐長(zhǎng)卿注射液24ml肌肉注射。針刺止痛：體針取三陰交SP6、太沖LR3、公孫SP4（均雙側(cè)）。常規(guī)消毒后，快速進(jìn)針，得氣后留針10分鐘。耳針取交感、神門(mén)、三焦、脾（均可雙側(cè)）。中刺激，每日一次。2）黃疸?；⒁鸾鹎鷾夯⒄?0g，茵陳30g，金錢(qián)草30g，神曲15g，大棗30g，山楂15g，水煎200ml，