闌尾炎教學(xué)查房.ppt

急性闌尾炎診療 解放軍第184醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)培外科基地教學(xué)組 教學(xué)查房 學(xué)習(xí)要求 1 了解急性闌尾炎的病因 臨床病理分型2 掌握臨床表現(xiàn) 診斷及鑒別 治療方法3 掌握闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥4 熟悉特殊類型闌尾炎 一 闌尾的解剖特點 1 盲管狀 長約6 8cm 直徑約0 6 0 8cm 2 闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織 3 闌尾動脈為一終未動脈 無側(cè)支循環(huán) 4 闌尾系膜較闌尾短 故闌尾易迂曲 闌尾解剖圖 闌尾的位置解剖 二 急性闌尾炎 一 病因 解剖學(xué)基礎(chǔ) 盲管 細菌寄居1 管腔阻塞 淋巴濾泡增生 60 糞石 35 2 血運障礙 扭轉(zhuǎn) 腸道功能紊亂 二 臨床分型1 急性單純性闌尾炎2 急性化膿性闌尾炎3 急性壞疽及穿孔性闌尾炎4 闌尾周圍膿腫 三 臨床表現(xiàn)癥狀 1 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 上腹或臍周右下腹部 2 胃腸道癥狀 惡心 嘔吐 3 全身癥狀 發(fā)熱 乏力 休克等 可有可無 可輕可重 體征 1 右下腹壓痛 最常見 最主要體征 2 腹膜刺激征 反跳痛 肌緊張 腸鳴音減弱或消失 3 右下腹包塊 邊界不清 固定考慮闌尾周圍膿腫 三 臨床表現(xiàn)癥狀 1 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 始于上腹或臍周 2 胃腸道癥狀 惡心 嘔吐 3 全身癥狀 發(fā)熱 乏力 心率加快等 可有可無 可輕可重 視臨床類型而定 體征 1 右下腹壓痛 最常見 最主要體征 2 腹膜刺激征 反跳痛 肌緊張 腸鳴音減弱或消失 3 右下腹包塊 邊界不清 固定 考慮闌尾周圍膿腫 閉孔內(nèi)肌試驗 腰大肌征 羅氏征 實驗室檢查 血白細胞計數(shù) 增高 10 20 109 L中性粒細胞比例 增高尿檢查 陰性尿鏡檢見紅細胞 炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近單純性闌尾炎或老年病人 白細胞計數(shù)可不高 影像學(xué)檢查 腹部平片 盲腸擴張和液氣平面 偶見鈣化的糞石或異物影 鑒別診斷 B超 腫大的闌尾 膿腫或糞石 CT 有助于診斷闌尾周圍膿腫 診斷 轉(zhuǎn)移性右下腹疼或右下腹疼右下腹部固定點壓痛白細胞升高三個決定性因素 80 外科疾病 消化道穿孔 1 多有潰瘍病史2 突發(fā)上腹痛劇3 上腹部壓痛明顯 外科疾病 外科疾病 外科疾病 1 病程反復(fù)2 右上腹為主3 Murphy陽性 急性膽囊炎 外科疾病 輸尿管結(jié)石 1 腰部酸痛或絞痛2 叩擊痛放射痛3 大量血尿 內(nèi)科疾病 急性胃腸炎 1 不潔飲食2 嘔吐腹瀉多3 發(fā)熱腹痛輕 內(nèi)科疾病 急性腸系膜淋巴結(jié)炎 1 多發(fā)于兒童及青少年2 上感或腸道感染病史3 右下腹壓痛點不固定 婦產(chǎn)科疾病 異位妊娠 1 停經(jīng)史 貧血2 陰道不規(guī)則流血3 促絨毛膜性腺激素陽性 婦產(chǎn)科疾病 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 1 突發(fā)絞痛2 腹部腫塊 婦產(chǎn)科疾病 黃體破裂濾泡破裂 1 月經(jīng)中期2 癥狀和宮外孕類似 轉(zhuǎn)歸 炎癥消退 單純性闌尾炎 慢性闌尾炎炎癥局限 急性化膿 壞疽性闌尾炎 闌尾周圍膿腫 內(nèi)外瘺炎癥擴散 彌漫性腹膜炎 腹腔膿腫 門靜脈炎 感染性休克 非手術(shù)治療手術(shù)治療 切除 引流內(nèi)鏡治療 嚴(yán)格適應(yīng)癥 治療 絕大多數(shù)闌尾炎診斷明確后均應(yīng)行手術(shù)治療 闌尾手術(shù)適應(yīng)證 1 急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎 2 化膿性或壞疽性闌尾炎 3 小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù) 4 妊娠早期 3個月 中晚期都可做手術(shù) 5 慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作 6 闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術(shù)療法3個月治愈的可做手術(shù) 特殊準(zhǔn)備 妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮 減少宮縮 預(yù)防流產(chǎn)或早產(chǎn) 疑有穿孔 壞疽等情況 禁止灌腸 結(jié)扎血管切斷闌尾系膜 結(jié)扎闌尾荷包縫合 切除闌尾包埋闌尾殘端 術(shù)后并發(fā)癥 切口感染出血腸瘺殘株炎腸梗阻 老人闌尾炎的特點 闌尾壁變薄腔變細 血管硬化 網(wǎng)膜萎縮 易穿孔 壞死 擴散 臨床癥狀輕而病理改變重 容易延誤診斷和治療 常伴發(fā)心血管病 糖尿病 腎功能不全等 使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重 治療原則 一旦診斷應(yīng)及時手術(shù) 并注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病 妊娠期闌尾炎特點 盲腸和闌尾被增大的子宮推向右上腹 壓痛部位上移 大網(wǎng)膜難以包裹闌尾 腹膜炎不易局限 腹壁被抬高 腹膜刺激癥狀輕 手術(shù)中應(yīng)盡量少刺激子宮 盡量不放腹腔引流管 小兒闌尾炎特點 闌尾壁薄 大網(wǎng)膜發(fā)育不全 極易穿孔 不易局限 死亡率較高病情發(fā)展較快且較重 早期即出現(xiàn)高熱 嘔吐 腹脹 腹瀉等癥狀 右下腹壓痛范圍大 體征不明顯 不典型 少有肌緊張 復(fù)習(xí)思考 病歷分析 女性患者 28歲 已婚 無明顯誘因出現(xiàn)腹痛 開始為臍周陣發(fā)性痛 約6小時后轉(zhuǎn)為右下腹持續(xù)痛 伴發(fā)熱 T38 6 查體 右下腹壓痛 局限性肌緊張 反跳痛明顯 輔助檢查 血常規(guī) 12 0 109 L 中性粒細胞比86 尿常規(guī)正常 問 1 最可能的診斷 診斷依據(jù)