處方與醫(yī)囑書寫規(guī)則.ppt

處方與醫(yī)囑書寫規(guī)則 1 第一部分處方 一 處方的意義二 處方制度三 處方的組成四 處方書寫要求五 處方的分類 2 一 處方的意義 是醫(yī)生為病人開寫的藥單 調(diào)劑人員配藥 發(fā)藥的根據(jù) 可作為醫(yī)療責(zé)任的法律憑證 可作為藥品統(tǒng)計(jì) 結(jié)帳的依據(jù) 3 二 處方制度 處方權(quán)的獲取開寫處方 必須本人簽名 不得跨科開藥留樣 本人的簽名或印模留樣于藥劑科修改處方 不得涂改 如需修改 必須重新簽名處方藥物總量 以1 3日量為宜 7日量為限有效期 處方24小時(shí)有效保存期 保存一年備查登記制度 藥劑科建立錯(cuò)誤處方 普通處方 急診處方 兒科處方保存1年 醫(yī)療用毒性藥品 精神藥品及戒毒藥品處方保留2年 麻醉藥品處方保留3年 4 三 處方組成 前項(xiàng) 包括醫(yī)院名稱 科別 日期 病例號或住院號或門診號 患者姓名 性別 年齡 住址及電話 診斷等 容易忽視的項(xiàng)目 年齡 地址和電話 醫(yī)療單位名稱 5 三 處方組成 處方頭 統(tǒng)一印制在處方前項(xiàng)左下位置 以Rp或R Recipe 起頭 意為 請取 6 三 處方組成 正文 藥名 規(guī)格 劑量和劑量單位 寫同一行 配制法 藥物的調(diào)配方法和要求的劑型 用法 以Sig或S Signa 標(biāo)記 標(biāo)明 開頭 寫明每次用量 每天給藥次數(shù) 給藥途徑 給藥時(shí)間和用藥部位 外用藥等 可用拉丁文簡寫或中文書寫 以劃杠作為正文結(jié)束 7 三 處方組成 后記 處方結(jié)尾應(yīng)設(shè)立醫(yī)師 劃價(jià) 配劑 復(fù)核 發(fā)藥 藥費(fèi) 收款等欄目 工作人員還應(yīng)在相應(yīng)欄目中簽名 以示負(fù)責(zé) 8 醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診處方箋No028761地址及電話 年月日姓名 性別年歲科別門診號Rp醫(yī)師配劑核對發(fā)藥 9 四 處方書寫要求 專用處方箋 規(guī)定的格式 可采用中文或英文書寫 字跡清晰 如有涂改 醫(yī)師需在涂改處簽名 國際規(guī)定藥名用拉丁文 第一個(gè)字母大寫 可用縮寫 藥品名稱可用正式名 通用名或商品名 不能用漢語拼音或化學(xué)元素符號 處方中注明藥物的劑型 劑量單位一律采用藥典法定單位 劑量單位 g 和 ml 可不寫 其它單位必須注明 藥物劑量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示 排列整齊 麻醉處方 急診處方 兒科處方 普通處方的印刷用紙分別為淡紅色 淡黃色 淡綠色 白色 頭孢拉定膠囊 caps Cephradini 10 四 處方書寫要求 藥物劑量不超過藥典規(guī)定劑量 一般三天量為宜 七天量為限 慢性病或特殊情況可適當(dāng)增加 麻醉藥品注射劑和毒藥劑量不得超過2日極量 超過極量時(shí)應(yīng)在劑量旁加 并簽名 劑量表示法有兩種 單量法和總量法 需要做過敏試驗(yàn)的藥物 應(yīng)在處方上注明 皮試 急診處方左上角加寫 急 字或拉丁文 stat 麻醉 精神 毒性 放射性藥品應(yīng)使用專用處方 處方書寫后 仔細(xì)核查 簽名 11 劑量表示法 單量法 單量法 在藥品名稱后寫出該藥劑型的規(guī)格量或一次量 再乘上總次數(shù)或總量 RpCaps Amoxycillin0 25g 12Sig 0 25qid 如 某患者因病情需要口服氨芐青霉素3天 每次0 25克 每日4次 12 劑量表示法 總量法 總量法 先開出藥劑的總量 再在用法中說明一次用量 Rp復(fù)方甘草合劑90ml用法 每次10ml每日3次口服 如 某患者因病情需要口服復(fù)方甘草合劑3天 每次10ml 每日3次 13 處方舉例 Rp 四環(huán)素膠囊0 25 12用法 每次0 25克 每日4次 醫(yī)師簽名Rp Caps Tetracyclini0 25 12Sig 0 25gq i d 醫(yī)師簽名 14 處方舉例 2 Inj 2 5 Aminophyllini10 0Inj 50 Glucoside20 0Sig M i v Stat Lent 慢 Tab Aminophyllini0 1 9Tab Luminaletten0 03 9Sig aa1 t i d p c Tab GlycyrrhiziaCo 18 Sig 2 t i d 醫(yī)師簽名 15 五 處方的分類 按性質(zhì)分醫(yī)師處方 完整處方 簡單處方 法定處方協(xié)定處方根據(jù)藥事管理法規(guī)分麻醉處方 精神藥品處方 普通處方門診處方 急診處方 病房處方中醫(yī)處方 西醫(yī)處方 16 處方按性質(zhì)分類 完整處方 醫(yī)師根據(jù)病情需要自己設(shè)計(jì)的較復(fù)雜的處方 包括主藥 佐藥 賦形劑和矯味劑等 處方中必須寫明配制方法和劑型 配制后的藥量是所開藥物的總量 Rp磷酸可待因0 15氯化銨6 0糖漿30 0蒸餾水加至100 0混合制成合劑用法 每次10ml 每日3次 口服 17 處方按性質(zhì)分類 簡化處方 對已經(jīng)制成各種劑型的藥物 則無須書寫完整處方中所要求的配制方法 藥物的名稱 劑型 規(guī)格 用量在同一行中書寫完成 用法與完整處方的書寫一致 Rp復(fù)方阿司匹林片0 5 9用法 每次1片 每日3次 口服 18 處方按性質(zhì)分類 法定處方 用簡化處方形式來書寫國家藥典所頒布的藥物制劑 藥物成分 含量 濃度及配制法等在藥典中已有規(guī)定 處方中只需寫出制劑的名稱 用量和用法 Rp復(fù)方氫氧化鋁片27片用法 每次3片 每日3次 口服 19 處方按性質(zhì)分類 協(xié)定處方 在醫(yī)院內(nèi)部使用的某些制劑所開處方 不屬于法定制劑或成品藥 常由臨床醫(yī)生和藥師協(xié)商制定 在處方中無須寫明配制方法和含量 以簡化處方形式書寫即可 僅適用于該醫(yī)院內(nèi)部使用 Rp咽炎1號合劑100 0用法 每次10ml 每日3次 口服 20 第二部分醫(yī)囑書寫規(guī)則 一 醫(yī)囑的內(nèi)容二 醫(yī)囑的種類三 醫(yī)囑書寫的要求四 醫(yī)囑書寫順序五 重整醫(yī)囑的書寫 21 一 醫(yī)囑的內(nèi)容 醫(yī)囑是醫(yī)師為病人制定各種診療的具體措施 醫(yī)囑單必須經(jīng)治醫(yī)師親自填寫 如實(shí)習(xí)醫(yī)生填寫需代教老師批準(zhǔn)審查后方可有效 醫(yī)囑的內(nèi)容包括醫(yī)囑的日期和時(shí)間護(hù)理級別隔離種類飲食體位各種檢查和治療藥物名稱 劑量 用法醫(yī)師和護(hù)士的簽名 22 二 醫(yī)囑的種類 長期醫(yī)囑 指兩次以上的定期醫(yī)囑 有效時(shí)間在24小時(shí)以上 醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效 臨時(shí)醫(yī)囑 指一次完成的醫(yī)囑 診斷性的一次檢查 處置 臨時(shí)用藥 有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi) 備用醫(yī)囑 預(yù)測醫(yī)囑 依病情需要 分長期備用醫(yī)囑 prn醫(yī)囑 和臨時(shí)備用醫(yī)囑 sos醫(yī)囑 長期備用醫(yī)囑 有效時(shí)間在24小時(shí)以上 需由醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效 臨時(shí)備用醫(yī)囑 僅在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)有效 過期尚未執(zhí)行則失效 23 三 醫(yī)囑書寫的要求 1 藥名用拉丁 英文 中文 不許用化學(xué)分子式 2 用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名 不可用自編藥名縮寫 3 液體必須寫濃度 合劑不用寫濃度 4 藥名前應(yīng)標(biāo)明劑型 但一般常用藥可以省略 5 液體以毫升 ml 表示 固體以克 g 或毫克 mg 微克 ug 表示 以克為單位時(shí) 可省略 6 藥物名稱 劑量 單位 用法的字體要一致 7 每項(xiàng)醫(yī)囑前填寫日期 時(shí)間 醫(yī)囑后簽名 8 靜脈給藥數(shù)藥并用時(shí) 先寫溶藥的溶劑名 后按主次順序排寫藥名 用法另起一行 并注明滴數(shù) 9 凡試敏藥物 應(yīng)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上 醫(yī)生在藥物后畫以藍(lán)色括號 試敏后用紅色 表示 10 取消醫(yī)囑在醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間欄里以紅色標(biāo)記 取消 24 四 醫(yī)囑書寫順序 長期醫(yī)囑 第一項(xiàng)護(hù)理常規(guī) 如內(nèi)科護(hù)理 兒科護(hù)理第二項(xiàng)護(hù)理級別 如一級護(hù)理 二級護(hù)理第三項(xiàng)飲食 如普食 半流食第四項(xiàng)病重病危 如一般疾病不用寫第五項(xiàng)臥位 如半臥位 絕對臥床第六項(xiàng)特殊處理 如測Bp R P半小時(shí)一次 霧化吸入 第七項(xiàng)各種藥物 按靜脈 肌肉 口服順序書寫 臨時(shí)醫(yī)囑 按處理的時(shí)間順序書寫 25 護(hù)理級別 一級護(hù)理 病情根據(jù) 病危 病重及嚴(yán)重呼吸困難者 各種原因所致的急性失血及內(nèi)出血者 高熱 昏迷 心力衰竭 肝腎功能衰竭及極度衰弱者 特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后 癱瘓 牽引及石膏臥床患者 子癇 驚厥患者 特殊治療期 早產(chǎn)兒 嬰幼兒 26 護(hù)理級別 二級護(hù)理 病情根據(jù) 病重期急性癥狀有好轉(zhuǎn) 但仍應(yīng)臥床休息 慢性病或年老體弱不宜過多活動者 普通手術(shù)后 或特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后 病情已趨穩(wěn)定 而身體仍虛弱者 輕型先兆子癇及產(chǎn)婦 低能 智力缺陷兒童 27 護(hù)理級別 三級護(hù)理 病情根據(jù) 一般手術(shù)前檢查 準(zhǔn)備階段 各種疾病及手術(shù)恢復(fù)期 輕癥慢性患者 正常孕婦 28 護(hù)理級別 特別護(hù)理 指病人病情危重 易變化 隨時(shí)都可能發(fā)生危及生命的可能 因此對危重病人必需日夜予以嚴(yán)密的全面觀察 以便及時(shí)分析病情發(fā)展和變化情況 設(shè)專人護(hù)理 將嚴(yán)密觀察結(jié)果和治療經(jīng)過詳細(xì)記錄于護(hù)理記錄單上 以供醫(yī)師診療參考和采取相應(yīng)的護(hù)理措施 按一般疾病護(hù)理中的一級護(hù)理要求 指