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醫(yī)學心理學與精神衛(wèi)生 楊秋莉中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所醫(yī)學心理學研究室2011 04 28 第一講醫(yī)學心理學與精神衛(wèi)生概述 理論 第三講心身疾病和心理障礙 臨床技能 第二講心理診斷評估和心理咨詢 操作技能 心身疾病與心理障礙 重點 社區(qū)常見心身疾病與心理疾病的中醫(yī)心身診療方法辨證論治熟悉 心身疾病的概念心身疾病分類 病因病機 診斷與防治原則精神疾病的癥狀學 中醫(yī)精神疾病的分類與診斷原則了解 精神疾病治療學心理治療 第一節(jié)心身疾病概述 一 心身疾病的概念二 心身疾病的病因與病機三 心身疾病的診斷與防治原則四 心身疾病的中醫(yī)藥治療 心身醫(yī)學 psychosomaticmedicine 研究心身疾病的發(fā)生 發(fā)展和防治規(guī)律的臨床醫(yī)學 稱為心身醫(yī)學 是醫(yī)學的一個分支 心身疾病 psychosomaticdisease 在發(fā)病 發(fā)展 轉歸和防治方面是以心理 社會因素為主要原因所致的軀體疾病 統稱為心身疾病或稱為心理生理疾病 心身疾病的種類很多 可分為 呼吸 消化 心血管 神經 內分泌 泌尿生殖 骨骼肌肉 外科統 婦產科 兒科 皮膚科 眼科 耳鼻喉 口腔 腫瘤科及老年病等系統 諸如高血壓病 心腦血管疾病 哮喘 胃潰瘍 厭食 糖尿病 原發(fā)性青光眼 神經性皮炎 癌癥等等都屬于心身疾病的范疇 心身疾病的基本概念 廣義的心身疾病是指心理社會因素在疾病發(fā)生 發(fā)展 轉歸和防治過程中起重要作用的軀體疾病和軀體功能障礙 狹義的心身疾病主要指在上述過程中起重要作用的一類軀體組織損害性的疾病 具有以下主要特征 主要由心理社會因素刺激 通過情緒和人格特征等作用而發(fā)病 明確的軀體癥狀和與癥狀相關的體征 損害往往涉及的是植物神經所支配的組織或器官 心身疾病的分類 內科心身疾病冠心病 高血壓 神經性嘔吐 支氣管哮喘 偏頭痛 習慣性便秘等 外科心身疾病外傷性神經癥 全身性肌肉痛 類風濕性關節(jié)炎等 婦科心身疾病痛經 功能性子宮出血 心因性不孕 更年期綜合癥等 小兒科心身疾病哮喘 心因性拒食 心因性發(fā)熱 異食癖 口吃等 內分泌系統糖尿病 肥胖病 甲狀腺功能亢進等 眼科心身疾病原發(fā)性青光眼 眼肌疲勞 眼部異物感 眼肌痙攣等 口腔心身疾病復發(fā)性口腔潰瘍 唾液分泌異常 口臭等 耳鼻喉科心身疾病眩暈綜合癥 過敏性鼻炎 神經性耳鳴耳聾等 皮膚科心身疾病神經性皮炎 皮膚搔癢癥 過敏性皮炎 慢性濕疹等 其他與心理因素有關的疾病癌癥 單純性肥胖癥等 心身疾病的病因 一 社會文化因素心理因素情緒作用 人格特征與行為類型生理因素其他因素 心身疾病的病因 二 中醫(yī)學對其病因的認識 內經 的正 內因 邪 外因 學說與現代心身醫(yī)學的認識一致 內因包括了先天稟賦 人格 體質 外因有七情 六淫和飲食勞逸等 包括心理 社會 生物 生活方式 行為等諸種應激因素 調查內因可以找出心理素質和生理素質的原因所在 即機體的正氣虛的表現 調查外因則可以找出心理 社會 生物 行為等諸種致病因素 即邪氣實的表現 心身疾病的發(fā)病機制 關于心理社會因素與軀體生理功能之間關系的心理生物學機制 目前大致可以從神經系統 內分泌系統和免疫系統三方面的中介作用來認識 心理社會因素 神經 全身器官及其功能 心理社會因素 神經 內分泌 全身器官及其功能 心理社會因素 神經 內分泌 免疫 全身器官及其功能 中醫(yī)對心身疾病發(fā)病機理的認識 中醫(yī)對心身疾病的發(fā)病機理的認識 根據國內外的資料和臨床實踐認為 其病因主要在肝 波及心 脾 肺 日久及腎 初期多為肝脾同病 肝心同病 肝肺同病 后期多為肝腎陰虛或脾腎陽虛等 末期的陽亡 陰竭 陰陽離決而終 病性為剛柔不能相濟 而至疏泄失職 氣滯血瘀 痰阻濕困或氣逆化火 火熱傷陰 升降失司 日久又實轉虛 脾虛肝郁或腎虛肝旺 極少純虛證 心身疾病的病因與病機 氣機紊亂臟腑功能失調傷精耗血聚痰成瘀神志失常 心身疾病的評估與診斷 應用現代醫(yī)學的儀器進行檢查 按臨床疾病的診斷與評估外 還可通過晤談了解患者心理 行為特點 生活事件和應對方式 可結合各種評定量表進行測量 心身疾病的診斷要點 確有某些致病的心理 社會因素存在 有明確的器質性病理過程及臨床軀體癥狀 陽性體征及實驗室檢查的特異發(fā)現 排除神經癥 心因性精神障礙 精神病的診斷 疾病的演變與情緒障礙相關 有一定的個性特征或不同程度的心理缺陷等易患素質 中醫(yī)心身疾病的診斷 應繼承應用中醫(yī)的四診和參 辨病和辨證結合 再結合現代心身疾病的心理診斷和軀體診斷兩部分內容 心身疾病的診斷程序 主訴和現病史主訴和現病史的采集是臨床各科醫(yī)生必須掌握的方法 對心身疾病患者而言 醫(yī)生在聽取患者的病情經過和癥狀時 要盡可能查明起病原因 尤其是關于心理社會方面的原因 體格檢查體格檢查對各科疾病的診斷和鑒別診斷都非常重要 因此對每一個病人都要詳細檢查 通過準確 細致的檢查 一般可以發(fā)現客觀的體征 在診斷心身疾病時為了確定病變的部位和性質 并排除其他器質性疾病 為了避免誤診或漏診還必須進行必要的化驗 放射 心電圖 肺功能測定 以及肌電圖 腦電圖 CT MRI等方面的檢查 診斷性晤談建立和睦關系 和睦關系是指晤談雙方相互理解的人際關系 心身診斷晤談要涉及患者的思想情感 家庭情況 成長經歷 價值觀 個人意愿 甚至隱私 因此 必須有良好的醫(yī) 患關系為基礎 明確晤談目的 診斷性晤談是為評估病人的心身狀況所進行的語詞交往 求醫(yī)動機 主訴及現病史 疾病發(fā)生 發(fā)展中的心理社會因素 早年心理發(fā)展經歷 個性傾向及適應能力 既往治療經歷 個人現實狀況及意愿 晤談技術要點 鼓勵病人多談 耐心注意傾聽 內容重點 個人發(fā)展成長經歷 當前情況 多維度 軀體 情緒 理性思維 信念 社會文持 職業(yè) 環(huán)境 評價健康 心理社會因素與軀體變化的時間相關 判定心身因 果關系 心理測試 這部分內容已有專章論述 在心身醫(yī)學領域 臨床心身醫(yī)學相關的心理測驗有廣泛的應用價值 心身疾病發(fā)生 發(fā)展 診斷 治療 康復和預防中的心理社會因素都需要予以量化 都需要使用一定的測驗或評定的方法 這是臨床診斷和評估的客觀手段 心身疾病的防治原則 心身同治 各有側重心理干預消除心理社會刺激因素 消除心理學病因 人格因素 認知模式 消除生物學癥狀 行為方式 早期預防培養(yǎng)健全的人格 提高應對能力 建立良好的人際關系 對于急性發(fā)病而又軀體癥狀嚴重的病人 應以軀體對癥治療為主 輔之以心理治療 心身疾病的中醫(yī)藥治療 由于心身疾病的的理論與實踐的提出 是在傳統的生物醫(yī)學模式對疾病的認識基礎上進行重新的劃分和提高 而不是發(fā)現了新的疾病 所以 心身疾病的中醫(yī)藥治療應參照生物醫(yī)學疾病的辨證施治進行 中醫(yī)心身疾病的治療 歷來強調 先治其心 而后醫(yī)其身 治療方法歸納為 中醫(yī)心理治療 中醫(yī)行為矯正治療 中藥治療 針灸治療 推拿療法 食物療法 氣功療法 音樂療法 藥枕浴足療法等 心身疾病的護理與預防 護理包括心理護理和功能護理 心理護理在心身疾病中特別重要 重點在改善病人的情緒 消除心理矛盾和沖突 個人方面應提高個人的心理素質 增強心理免疫力 對易感人群進行心理指導和幫助 社會方面應建立良好的支持系統 在家庭 學校和工作單位對易感人群進行心理援助 解決實際問題 第二節(jié)社區(qū)常見心身疾病 冠心病高血壓支氣管哮喘胃十二指腸潰瘍糖尿病肥胖癥厭食癥更年期綜合癥癌癥 冠心病 危險因素 與生物 心理和社會等諸多因素有關 如高血壓 高血脂 高血糖 高血粘度 肥胖 高齡 吸煙 缺乏運動 A型行為 遺傳和人際關系不協調等因素有關 心理社會應激因素 情緒因素 人格特征 缺乏社會支持身心反應特點 焦慮期 否認期 抑郁期 再焦慮期 冠心病 屬中醫(yī)胸痹或心痛 心病的范疇 中醫(yī)的辨證分型以臨床癥狀為依據 參考舌脈的客觀指標 辨證 心血瘀阻 肝郁氣滯 肝陽上亢 痰飲停聚 肝陰不足 肝腎陰虛 氣血虛衰 陰陽俱虛 治法 方藥 參閱教科書及相關文獻 心理療法行為療法 冠心病的臨床心身干預策略 評估與診斷 心理評估則可通過晤談 了解患者情緒狀態(tài) 日常對生活事件的處理方式 應對風格 觀察患者的行為反應等 心理測驗常用A型行為問卷調查表 生活事件量表 特質應對方式問卷 抑郁和焦慮癥狀評定量表等 診斷主要依據臨床常用的方法 治療方法藥物治療參閱內科學教材 心理咨詢 矯正A型行為 冠心病焦慮障礙 抑郁障礙的藥物治療 不良行為矯正等 冠心病的針灸治療 選穴 巨闕 期門 心俞 膻中 厥陰俞 附分 肩井 內關 間使 合谷 手三里 三陰交 懸鐘 內庭 用法 針刺 用瀉法 若預感胸部不適有發(fā)作的可能時 可用手指壓內關穴或間使穴 陣發(fā)性心動過速 針刺迷走神經對終止室上性陣發(fā)心動過速效果尤佳 但無經驗者不要用 因有一定危險 選穴 翳風 扶突 用補法 興奮迷走神經 但翳風穴不能深刺 其他穴位用瀉法 用法 非發(fā)作時的治療用平補平瀉法 在內關與曲池處常用震蕩針與溫和灸 可以減少或不再發(fā)作 應重視非發(fā)作時的治療 原發(fā)性高血壓病 心理社會應激因素 社會文化因素 情緒因素 人格特征 不良行為因素 身心反應特點 高血壓患者具有心情煩躁 敏感 易緊張 易怒 記憶減退 注意力不集中 認知障礙或懷疑 否認 不在乎或拒絕服藥等心態(tài)與不良情緒 常見心理生理癥狀有頭痛 頭暈 眼花 心悸 耳鳴和倦怠等 以及睡眠障礙 呼吸急促 多汗和震顫等自主神經癥狀 高血壓病 辨證 肝郁化火 肝陽上亢 陰陽失調治法 解郁涼肝 平肝潛陽 調理陰陽方藥 柴胡 郁金 薄荷 丹皮 梔子 石決明 生龍牡 天麻 鉤藤 菊花 懷牛膝 枸杞 云苓等為基礎方 可隨癥加減 中醫(yī)心理療法 開導勸說法 放松療法等 高血壓病的臨床心身干預策略 診斷與評估 按臨床疾病的診斷與治療外 還可通過晤談了解患者心理 行為特點 生活事件和應對方式 也可結合各種評定量表進行測量 藥物治療參閱內科學教材 治療方法 運動療法 緩解工作壓力 松弛療法 生物反饋療法 認知療法等 高血壓病的針灸治療 選穴 大抒 肩外俞 曲池 內關 少海 足三里 懸鐘 三陰交 環(huán)跳 行間等 用法 針刺瀉法 每日可進行2 3次 每次選2 3穴 血壓過高時 可曲池 少海并用 熟悉針灸者 可自曲池穴將針透至少海穴 血壓下降后 減少針刺次數 改用平補平瀉法 伴頭痛重者視部位加風池 頭維 懸厘 率谷等穴 頭暈者可加上星 攢竹 肩井 若有嘔吐加灸天樞與中脘 針足三里 平補平瀉法 支氣管哮喘 是一種炎癥 使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應性 并可引起氣道狹窄 表現為反復發(fā)作性喘息 呼吸困難 胸悶或咳嗽等癥狀 哮喘的本質是過敏性炎癥引起的慢性氣道炎癥 哮喘的病因十分復雜 其發(fā)病與遺傳因素有關 精神刺激以及社會 家庭和心理等因素也是誘發(fā)哮喘的重要因素 心理社會應激因素 情緒因素 人格因素 社會因素身心反應特點 哮喘發(fā)作時的緊張焦慮 因哮喘產生多種不良情緒加重病情 自卑感和依賴感 心理社會層面的交互影響 臨床診斷 藥物治療針灸治療選穴 風府 天突 膻中 中府 中脘 肺俞 膏肓俞 腎俞 氣海俞 關元俞 命門 經渠 列缺 少府 合谷 足三里 豐隆 用法 寒哮用灸 熱哮用針 虛喘多用腎俞 氣海俞與命門等穴 實喘多用中府 列缺 經渠 肺俞 所用手法以瀉實補虛為原則 若是虛實夾雜 則用補瀉相兼或平補平瀉手法 艾灸易引起咳嗽 用電熱灸為宜 心理治療 胃十二指腸潰瘍 心理社會應激因素 應激性生活事件 負性情緒 人格特征身心反應特點 焦慮和抑郁情緒伴隨著消化性潰瘍 這些情緒異常可能是造成潰瘍病的原因 也可能是由于長期患病 備受折磨后 患者表現出的一種情緒體驗 臨床診斷藥物治療心理治療 胃十二指腸潰瘍的針灸治療 胃部疾患的針灸選穴常有共同性 故此處所用方法也可作胃部其他疾患治療的參考 選穴 巨闕 上脘 中脘 建里 下脘 不容 梁門 關門 滑肉門 天樞 手三里 足三里 用法 腹部與背部穴多用溫和灸 四肢穴用針 平補平瀉法 有疼痛時 用瀉法 糖尿病 糖尿病是一組由遺傳 環(huán)境和免疫等綜合原因所致的胰島素絕對或相對不足而引起的代謝障礙性疾病 此外 發(fā)病亦多是由于生活水平提高 生活方式現代化 體力活動減少和營養(yǎng)過剩等原因 糖尿病發(fā)病率呈上升趨勢 成為危害人類健康的主要疾病之一 類型 胰島素依賴型 IDDM 1型 非胰島素依賴型 NIDDM 2型 癥狀 多食 多飲 多尿 煩渴 善饑 消瘦或肥胖 疲乏無力等表現 久病者常伴發(fā)心腦血管 腎 眼及神經系統等病變 心理社會應激因素 生活事件 負性情緒 人格特征 社會支持與應對方式身心反應特點 一般心理反應 情緒障礙 焦慮和抑郁情緒都是常見的不良情緒 會嚴重影響患者的糖代謝 加快糖尿病的并發(fā)癥的發(fā)生 進食障礙 采取措施調節(jié)飲食習慣 或控制糖類食物不當而導致 臨床診斷臨床心身干預健康教育血糖覺察訓練認知行為治療生物反饋治療 糖尿病的針灸治療 以相應背俞穴及足少陰 足太陰經穴為主主穴 胰俞 肺俞 脾俞 腎俞 三陰交 太溪 配穴 上消加太淵 少府 中消加內庭 地機 下消加復溜 太沖 多食善饑加合谷 上巨虛 豐隆 中脘 便秘加天樞 腹結 足三里 多尿 盜汗加復溜 關元 陰陽兩虛加關元 命門 合并視物模糊加頭維 光明 頭暈加百會 上星 上肢疼痛或麻木加肩髃 曲池 合谷 下肢疼痛或麻木加風市 陽陵泉 解溪 皮膚瘙癢加風池 曲池 血海 等 用法 主穴用毫針補法或平補平瀉法 配穴按虛補實瀉法操作 因糖尿病患者的皮膚容易化膿感染 用穴要少而精 并注意嚴格消毒 防止感染 更年期綜合征 更年期的內分泌改變主要為卵巢功能逐漸衰退 下丘腦和垂體功能的退化 排卵逐漸停止 雌激素分泌減少 更年期抑郁癥的發(fā)病原因較復雜 更年經期婦女因環(huán)境 心理 經濟 社會地位 家庭 人際關系和個性特征等各種因素影響生理變化過程 癥狀表現 參見更年期心理生理特點治療方法 參照中西醫(yī)相關方法調理方法 識本質 調情志 適勞逸 節(jié)飲食 廣交誼 更年期綜合征 內經 認為 年逾七七 腎氣衰退 天癸竭 腎氣衰退 精血不足 充任勞損 陰陽失衡 則臟腑功能失調 主要與心 肝 腎 脾臟有關 腎陰不足 陰虛陽浮癥見 頭暈 目眩 耳鳴 面部烘熱 汗出等癥 治宜 滋補腎陰主方 六味地黃丸加味 熟地 山萸肉 茯苓 山藥 丹皮 澤瀉 枸杞等 若汗多加生龍牡 肝腎陰虛 肝陽上亢癥見 情緒激動 煩躁易怒 胸脅脹悶 失眠多夢等癥 治宜 育陰潛陽 疏肝解郁主方 右歸飲和逍遙散加減 若血壓偏高者加天麻 鉤藤等 腎陽虛者 心腎不交癥見 心悸怔忡 五心煩熱 心煩失眠 健忘 甚或情志失常等 治宜 滋陰降火 寧心安神主方 黃連阿膠湯加味 若睡眠易驚醒加生龍牡 珍珠母 若驚恐不寧 精神失常 加小麥 紅棗 炙甘草等 腎陽不知 不能溫煦脾陽癥見 惡寒汗出 納呆 便溏 下肢浮腫 倦怠無力等 治宜 溫腎健脾主方 右歸丸和理中湯加減 若脾虛濕盛 浮腫 便溏 加蒼術 茯苓 脾不統血 沖任不固癥見 月經量多或崩漏等 治宜 補腎健脾固沖主方 右歸丸合歸脾湯加減 癌癥 腫瘤的發(fā)生 發(fā)展 治療和轉歸均與心理 社會因素密切相關 心理社會應激因素 情緒因素 人格因素 體質因素心身反應特點 診斷初期 焦慮 否認 憤怒 抑郁 孤獨 多疑 適應障礙 軀體癥狀等治療期 康復期 臨床心身干預 心理治療 支持療法 認知行為療法 家庭社會支持 藥物療法等 針灸對腫瘤的治療 其作用在于對機體的整體調整 改善癥狀 延長生存期 增強對腫瘤的抵抗力和對化療與放射治療的耐受力 對于腫塊本身的直接消除作用 尚待研究 對治療腫瘤疼痛有效 治法 扶正固本 以任脈 足陽明 足太陰經穴為主 主穴 關元 氣海 足三里 三陰交配穴 肺癌加肺俞 內關 列缺 尺澤 胃 腸癌加胃俞 大場俞 曲池 內關 上巨虛 肝癌加肝俞 中都 太沖 乳腺癌加內關 乳根 膺窗 食道癌加天突 膻中 巨闕 鳩尾 根據辨證不同再加減穴位 用法 根據不同病變及患者體質類型選用5 7個穴位 用平補平瀉法 每日或隔日治療1次 可根據癥狀選用穴位配合艾灸 或用溫針法 鎮(zhèn)痛 行氣活血 以手陽明 足厥陰及夾脊穴為主 減輕放化療副作用 扶正化濁 以督脈 足陽明 足太陰經穴為主 耳針 病變相應部位及配穴 肥胖癥 肥胖癥 是指體內脂肪積聚過多及 或 分布異常 并且體重增加 類型 單純性肥胖 繼發(fā)性肥胖 遺傳性肥胖 心理社會應激因素 飲食觀念和生活習慣 情緒因素 社會習俗與文化 不良情緒身心反應特點自我意識較差 不良情緒 人際交往和社會適應問題 不良行為肥胖癥的診斷要點可見任何年齡 亞洲成年人BMI Kg m2 正常范圍為18 5 22 9 18 5為體重過低 23 0為超重 23 0 24 9為肥胖前期 25 0 29 9為 度肥胖 30 0為 度肥胖 臨床干預 肥胖的針灸治療 以足陽明經 足太陰經穴為主選穴 主穴 中脘 天樞 曲池 陰陵泉 豐隆 太沖 配穴 腹部肥胖加歸來 下脘 中極 便秘加支溝 天樞 用法 毫針瀉法 囑患者適當控制飲食 加強鍛煉 耳穴 選胃 內分泌 三焦 脾等 常見心身病癥的針灸治療 一 焦慮 選穴 神庭 百會 心俞 陶道 支正 少海 腕骨 少澤 懸鐘 涌泉 通里 照海 用法 涌泉 心俞 陶道 用溫和灸 其余各穴用平補平瀉法 抑郁 選穴 曲差 上星 神道 肝俞 膽俞 厥陰俞 內關 通里 少府 少澤 大敦 光明 大鐘 用法 曲差 上星 神道用針刺補法 少府 大敦用雀啄灸或針刺補法 肝俞 膽俞用溫和灸 其余穴均用平補平瀉法 煩躁 選穴 百會 前頂 厥陰俞 腎俞 肝俞 神門 尺澤 陰郗 陽陵泉 三陰交 復溜 用法 頭部穴用平補平瀉法 背部穴用溫和灸 四肢穴用針刺 瀉法 常見心身病癥的針灸治療 二 悲傷 選穴 本神 聽會 完骨 神道 肺俞 風府 陶道 天井 大陵 蠡溝 大敦 用法 肺俞 陶道用灸法 其余穴用平補平瀉法 風府只能進針1寸深 恐懼 選穴 神庭 百會 后頂 完骨 巨闕 大巨 鳩尾 神門 通里 涌泉 大鐘 陽輔 用法 鳩尾與涌泉用溫和灸 神庭 百會 完骨 神門用針刺瀉法 其余各穴用平補平瀉 食欲減退 選穴 中脘 下脘 建里 天樞 胃俞 脾俞 手三里 足三里 豐隆 地機 用法 中脘與下脘用溫和灸 其余各穴用平補平瀉法 天樞也常用溫和灸 常見心身病癥的針灸治療 三 虛弱無力 選穴 百會 云門 大椎 大抒 命門 手三里 曲池 支溝 內關 蠡溝 三陰交 足三里 照海 用法 百會 用針刺 補法 云門 大椎 命門 用溫和灸 其余各穴用補法或平補平瀉法 嗜睡 選穴 上星 百會 大椎 神門 通里 陽池 足三里 三陰交 大鐘 照海 用法 大椎用雀啄灸 上星 百會 神門 通里用補法 其余各穴用平補平瀉法 失眠 選穴 風池 完骨 大巨 大抒 魄戶 神堂 魂門 心俞 腎俞 命門 內關 陰郗 神門 三陰交 陽陵泉 涌泉 用法 命門 涌泉 大抒 魄戶 神堂 魂門 用溫和灸 其余各穴用平補平瀉法 治療失眠以睡前為佳 治療時患者心情要安詳 針灸者手法要輕柔 環(huán)境要安靜 不要與人談話 若由他人施行治療 則常于不知不覺中入睡 睡眠伴惡夢 針神庭 內庭 用平補平瀉法 灸心俞 神門 用溫和灸 常見心身病癥的針灸治療 四 性功能衰退 選穴 氣海 中極 關元 命門 腎俞 四髎 陽輔 照海與三陰交 用補法或平補平瀉法 用法 涌泉用雀啄灸 其余各穴位用溫和灸 眩暈 選穴 上星 攢竹 風池 懸厘 懸顱 率谷 頭維 大抒 膽俞 內關 陽池 三陰交 足三里 懸鐘 陽陵泉用法 發(fā)作時每次取頭部每側1 3穴 用瀉法 配以軀干或四肢穴 用平補平瀉法 均針刺 非發(fā)作時 以四肢與軀干穴為主 配頭部穴位 用平補平瀉法 第五章心理障礙 變態(tài)心理 概念判斷標準心理障礙分類神經癥 神經癥的概念 神經癥 原稱神經官能癥 是一組非精神病性功能性障礙 主要表現持久的心理沖突 病人覺察到或體驗到這種沖突并因之而深感痛苦且妨礙心理功能或社會功能 但沒有任何可證實的器質性病理基礎 特征 是一組心因性障礙 人格因素 心理社會因素是主要致病因素 但非應激障礙 是一組機能性障礙 其性質屬功能性非器質性 具有精神和軀體兩方面癥狀 具有一定的人格特征基礎但非人格障礙 各亞型有其特征性的臨床相 神經癥是可逆的 外因壓力大時加重 反之癥狀減輕或消失 社會功能相對良好 自知力充分 神經癥的臨床共同特征 焦慮情緒防御性行為人際關系沖突軀體不適感病人常認為自己是最不幸的 滿身是病 對自己的 病癥 很關心 且體驗許多附加情緒 具體臨床特征 沒任何可證實的器質性基礎有自知力行為保持在社會規(guī)范容許的范圍內人格沒有瓦解起病與素質 人格特征和心理應激有關軀體不適感 主要表現為焦慮 抑郁 恐怖 強迫 疑病 神經衰弱等病程多延續(xù) 除驚恐發(fā)作 無幻覺 妄想等精神病性癥狀 社區(qū)常見的神經癥 結合教材第九章 恐怖性神經癥焦慮性神經癥抑郁性神經癥強迫性神經癥神經衰弱 恐怖癥 phobia 恐懼癥又名恐怖癥 是一種以過分和不合理的懼怕外界客體或情境為主的神經癥 病人明知沒有必要 但仍不能防止恐懼發(fā)作 恐懼發(fā)作時往往伴有顯著的焦慮和自主神經癥狀 病人極力回避所害怕的客體或情境 或是帶著畏懼去忍受 臨床特點 某種客體或情境引起恐懼 伴有植物神經癥狀 如心悸 心慌 出汗等 患者對恐懼的客體或情境極力回避 且知道這種恐懼是不必要的 但是無法控制 分類 場所 廣場 恐怖 社交恐怖 特定恐怖 診斷要點 以恐懼為主 同時有以下4項可做診斷 對某些客體或處境有強烈恐懼 恐懼的程度與實際危險不相稱 作時有焦慮和自主神經癥狀 有反復或持續(xù)的回避行為 知道恐懼過分 不合理 或不必要 但無法控制 對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經是突出癥狀 排除焦慮癥 精神分裂癥 疑病癥等 焦慮癥 anxietydisorder 焦慮癥是一種以持續(xù)性緊張 擔心 恐懼或發(fā)作性驚恐為特征的情緒障礙 伴有植物神經系統癥狀 肌肉緊張和運動不安等行為特征 這種表現既不是由于現實生活事件或刺激而造成 也不是某一種軀體疾病造成的 這種緊張程度與現實事件完全不相稱 或生活事件程度不能解釋這種焦慮不安的嚴重癥狀 包括廣泛性焦慮障礙 GAD 和驚恐障礙 PD 中醫(yī)學中并無 焦慮癥 之名 從臨床癥狀看 屬于情志病范疇 可能與 郁證 驚 恐 驚悸 心悸 怔忡 不寐 臟躁 百合病 燈籠病 等病癥有關 廣泛性焦慮障礙 GAD 是以持續(xù)的顯著緊張不安 伴有植物神經功能興奮和過分警覺為特征的一種慢性焦慮障礙 表現 經?；虺掷m(xù)的無明確對象或固定內容的恐懼或擔心 伴有心悸 胸悶 出汗等植物神經癥狀和運動性不安 癥狀至少持續(xù)6個月 并排除甲狀腺功能亢進 冠心病等軀體疾病繼發(fā)的焦慮 驚恐障礙 PD 是以反復出現顯著的心悸 出汗 震顫等植物神經癥狀 伴以強烈的瀕死感或失控感 害怕產生不幸后果的驚恐發(fā)作為特征的一種急性焦慮障礙 表現 發(fā)作無明顯誘因 無相關的特定情境 發(fā)作不可預測 在發(fā)作間歇期 除害怕再發(fā)作外 無明顯癥狀 發(fā)作時表現強烈的恐懼 焦慮 及明顯的自主神經癥狀 并常有人格解體 現實解體 瀕死恐懼 或失控感等痛苦體驗 發(fā)作突然開始 迅速達到高峰 發(fā)作時意識清晰 事后能回憶 在1個月內至少有3次發(fā)作 或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再次發(fā)作的焦慮癥狀持續(xù)1個月 臨床表現 廣泛性焦慮障礙焦慮和煩惱 經常或持續(xù)的無明確對象或固定內容的緊張不安 或是對未來可能發(fā)生的不幸事件的擔心 對現實生活中的某些問題過分擔心或煩惱 這種緊張不安 擔心或煩惱與現實很不相稱 使患者感到難以忍受 但又無法擺脫 運動性不安 表現為來回走動 緊張不安 不能靜坐 有的病人表現舌 唇或肢體的震顫 植物神經功能興奮 面色蒼白或發(fā)紅 口干 心悸 心動過速 出汗 腹痛 腹瀉 便秘 尿頻等 過分警覺 對外界刺激敏感 易驚嚇 注意力不易集中 難以入睡和易驚醒 情緒易激惹等 驚恐障礙驚恐發(fā)作 典型的表現是患者在日?；顒訒r突然感覺心悸 胸悶 胸痛 或呼吸困難 喉頭堵塞 好像透不過氣來 即將窒息 同時出現強烈的恐懼感 好像即將死去 患者難以忍受 因而驚叫 呼救等 有的也可出現植物神經過度興奮癥狀 以及運動性不安 發(fā)作歷時很短 一般5 20分鐘即可自行緩解 其他癥狀 在發(fā)作間期 患者由于擔心發(fā)病時得不到幫助而產生退縮行為 如不愿出門等 強迫癥 obsessive compulsivedisorder OCD 強迫癥 是以反復出現強迫觀念和強迫動作為特征的神經功能性疾病 指患者在主觀上感到有某種不可抗拒和被迫無奈的觀念 情緒 意向或行為的存在 患者認識到 強行進入的 自己并不愿意的思想 糾纏不斷的觀念或者窮思竭慮 無謂的動作 都是不恰當的或毫無意義的 患者也認識到那些強迫性欲望或觀念是同他的人格不相容的 但又是被迫地出于自己內心的 為了排除這些令人不快的思想 觀念或欲望 會導致嚴重的內心斗爭并伴隨強烈的焦慮和恐懼 有時可以是為了減輕焦慮而做出一些近似儀式性的動作 患者明知沒有必要 但不能自我控制和克服 因而感到痛苦 診斷要點 診斷標準強迫觀念 思維 強迫意向動作 行為 強迫觀念 反復出現持久的思想 沖動 意象 在病程中的某些時間體驗為闖入的和不適當的 并引起顯著的焦慮或苦惱 思想 沖動 意象不只是對現實生活的過度憂慮 病人企圖不理會或抑壓這些思想 沖動 意象 或以其它思想或行動來中和它們 病人認識到這些思想 沖動 意象是自己的頭腦的產物 不是像思維插入那樣被外界強加的 強迫行為 病人感到作為對強迫觀念的反應或按照必需嚴格遵守的規(guī)則而被迫做出的重復行為 例如 洗手 擺放物品 核對 或精神運作 例如 祈禱 計數 重復默讀 這些行為或精神運作的目的在于預防或減少苦惱或預防出現某種可怕的事件或情境 但是這些行為或精神運作與打算中和或預防的事件或情境缺乏現實的聯系或顯然是過分了 在病程中的某些時間病人認識到這些強迫觀念或強迫行為是過分的和不合情理的 注 此點不適用于兒童 這些強迫觀念或強迫行為引起了顯著的苦惱 也是費時的 每天花1小時以上 或者顯著地干擾了病人的日常生活 工作 學習功能 社交活動或人際關系 障礙不是由于物質 例如 成癮藥物 處方藥物 或一般軀體狀況的直接生理效應所致 量表篩查與問診要點排除標準與鑒別 臨床表現 特點是強迫和反強迫同時存在 兩者尖銳的沖突導致患者精神上痛苦 強迫觀念強迫懷疑 對自己做過的事情產生不必要懷疑而反復確認后仍不放心 如懷疑出門時是否關好水龍頭 門窗是否鎖好等 強迫性窮思竭慮 患者對日常生活中一些事物無意義地尋根問底 如1加1為什么等于2 而不等于3 強迫聯想 患者腦子里出現一個觀念或看到一句話 便不由自主地聯想起另一個觀念或語句 如果聯想的觀念或語句與原來相反 如想起 和平 立即聯想到 戰(zhàn)爭 等 稱為強迫性對立性思維 強迫表象 在頭腦里反復出現生動的畫面 表象 內容常涉及恐怖 淫穢等 具有令人厭惡的性質 無法擺脫 強迫回憶 患者經歷過的事件 不由自主地在意識中反復呈現 無法擺脫 強迫意志 反復體驗到要做與自己意愿相違背的行為的強烈沖動 如看到電插頭就想去摸 拿到刀就出現砍人的意志等等 強迫行為強迫性儀式動作 反復出現的一系列序列性動作 如同某種儀式 常人不能理解 但患者可以因此減輕焦慮 強迫洗滌 患者為了消除對受到污染的擔心 而反復洗滌 如強迫洗手和強迫洗衣服等行為 強迫檢查 患者為了減輕強迫懷疑引起的焦慮 采取的措施 如反復檢查門窗是否鎖好 反復檢查燈有沒有關好等 強迫詢問 患者常常不相信自己的判斷 為了消除疑慮常反復詢問他人 神經衰弱 neurasthenia 以腦和軀體功能衰弱為主要特征的神經癥 病程3個月以上 臨床表現 精神疲乏 注意力難集中 效率低等衰弱癥狀 回憶及聯想增多且難以控制 對聲 光 噪音敏感 易煩惱 易激惹 緊張性疼痛 肌肉緊箍感 入睡困難 多夢 易醒等睡眠障礙 軀體形式障礙 somatoformdisorders 軀體化障礙 是一組反復陳述軀體癥狀 相應的器質性檢查均為陰性 并缺乏充分的生理機制 對癥狀的說明 解釋只能從心理因素或無意識中的沖突來推測的神經癥 是以經常變化多樣的軀體癥狀為主的神經癥 疑病癥 以擔心或相信罹患嚴重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主 各種體檢的陰性結果和醫(yī)生的解釋 均不能消除對疾病的疑慮 軀體形式的植物功能紊亂 是一種主要受自主神經支配器官系統發(fā)生軀體障礙所致的神經癥樣綜合征 軀體形式的疼痛障礙 是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù) 嚴重的疼痛 精神性疼痛 心因性疼痛或背痛或頭痛以及其他與情緒沖突有關的軀體形式的疼痛歸入此類 臨床表現 軀體化障礙疼痛 疼痛為常見癥狀 部位涉及廣泛 可以是頭 頸 胸 腹 四肢等 部位常不固定 疼痛性質一般不很強烈 與情緒狀況有關 情緒好時可能不痛或癥狀減輕 可發(fā)生于月經期 性交 排尿時 胃腸道癥狀 為常見癥狀 如腹痛 惡心 腹脹或脹氣 嘴里無味或舌苔過厚 嘔吐或反胃 大便次數多 稀便 或水樣便 呼吸循環(huán)系癥狀 常見氣短 胸痛等 泌尿生殖系癥狀 常見排尿困難或尿頻 生殖器或其周圍不適感 異常的或大量的陰道分泌物 疑病癥患者反復就診的目的是為了證實自己患了某種實際上不存在的 嚴重 疾病 軀體形式自主神經紊亂病人在自主神經興奮癥狀 如心悸 出汗 臉紅 震顫 的基礎上 又發(fā)生如部位不定的疼痛 燒灼感 沉重感 緊束感 腫脹感 呼吸困難 如過度換氣 呃逆 胸部或上腹部的燒灼感等 可見大便次數增加 尿頻或排尿困難 經檢查這些癥狀都不能證明有關器官和系統發(fā)生了軀體疾病 軀體形式的疼痛障礙又稱心因性疼痛 主要表現為各種部位的持久性疼痛 使患者感到痛苦 影響社會功能 但醫(yī)學檢查不能發(fā)現疼痛部位有任何器質性病變足以引起這類持久性的疼痛 病程常遷延 持續(xù)6個月以上 常見的疼痛部位是頭痛 非典型面部痛苦 腰背痛和慢性的盆腔痛等 疼痛可位于體表 深部組織或內臟器官 性質可為鈍痛 脹痛 酸痛或銳痛 抑郁癥 depressive 抑郁癥是以情緒低落 興趣和愉快感缺乏為主要特征的心境障礙 患病率男性為2 3 女性為5 9 一生中患病危險概率男性為5 12 女性為10 25 屬中醫(yī)郁證范疇 特征癥狀 抑郁心境典型的抑郁發(fā)作以 三低 癥狀 即情緒低落 思維遲緩和思維內容障礙以及意志活動減退為基本特征 多數病例還存在各種軀體癥狀 軀體和生物學癥狀 抑郁病人常有食欲減退 體重減輕 睡眠障礙 性功能低下和心境朝重暮輕等生物學癥狀 抑郁癥的診斷要點 癥狀標準 以心境低落為主 并至少有下列9項中的4項 1 興趣喪失 無愉快感 2 精神減退或疲乏感 3 精神運動型遲滯或激越 4 自我評價過低 自責 或有內疚感 5 聯想困難或自覺思考能力下降 6 反復出現想死的念頭或有自殺 自傷行為 7 睡眠障礙 如失眠 早醒 或睡眠過多 8 食欲降低或體重明顯減輕 9 性欲減退 嚴重標準 社會功能受損 給本人造成痛苦或社會適應困難 病程標準 1 符合癥狀標準和嚴重標準至少已經持續(xù)2周 2 可存在某些分裂性癥狀 但不符合精神分裂癥的診斷 若同時符合精神分裂癥癥狀標準 在精神分裂癥狀緩解后 符合抑郁發(fā)作標準至少2周 排除標準 排除器質性精神障礙 或精神活性物質和非成癮性物質所致抑郁 抑郁癥 躁狂癥 manic 特征 情感高漲 思維奔逸 活動增多 三高 精神運動性興奮 輕躁狂 病情較輕 未造成工作嚴重受損或未引起社會拒絕 且不伴幻覺 妄想 診斷要點 癥狀標準 以情感高漲或易激惹為主 并至少有下列8項中的3項 若僅為易激惹 至少需4項 1 注意力不集中或隨境轉移 2 語量增多 3 思維奔逸 語速增快 言語迫促 聯想加快或意念飄忽的體驗 4 自我評價過高或夸大 5 精力充沛 活動增多 難以安靜 不感疲乏 或不間斷改變計劃和活動 6 魯莽行為 如揮霍 不負責任 不計后果的行為等 7 睡眠減少 8 性欲亢進 嚴重標準 嚴重損害社會功能 或給別人造成危險或不良后果 病程標準 1 符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1周 2 可存在某些分裂性癥狀 但不符合分裂癥的標準 若同時符合分裂癥診斷標準 在分裂癥狀緩解后 符合躁狂發(fā)作標準至少1周 排除標準 排除器質性精神障礙 或精神活性物質和非成癮性物質所致的躁狂 心境障礙 又稱情感性精神障礙 是以明顯而持久的心境高潮或心境低落為主的一組精神障礙 伴有相應的認知和行為改變 嚴重者可有幻覺 妄想等精神病性癥狀 大多有反復發(fā)作傾向 治療緩解后或發(fā)作期間精神狀態(tài)基本正常 但部分患者有殘留癥狀或轉為慢性 雙相障礙 表現為情緒高漲與情緒低落交錯發(fā)作 持續(xù)性心境障礙 特點 持續(xù)性并常有起伏的心境障礙 每次發(fā)作極少嚴重到足以描述為輕躁狂 甚至不足以達到輕度抑郁 發(fā)作形式 環(huán)性心境障礙 反復出現心境高潮或低落 惡劣心境 持續(xù)出現心境低落 混合狀態(tài) 躁狂和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時出現 診斷要點 目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標準 以前有相反的臨床相或混合發(fā)作 如躁狂發(fā)作之后又有抑郁發(fā)作或混合發(fā)作 雙相障礙混合發(fā)作的診斷是 目前發(fā)作以躁狂和抑郁混合或迅速交替 即在數小時內 為特征 至少持續(xù)周躁狂和抑郁癥狀均很突出 以前至少有1次發(fā)作符合抑郁標準或躁狂標準 雙相障礙快速循環(huán)發(fā)作的診斷為 在過去12個月中 至少有4次情感障礙發(fā)作 每次發(fā)作符合躁狂 輕躁狂 或抑郁或混合發(fā)作 雙相障礙的診斷對過去病史的采集應該更詳盡 特別是對過去輕躁狂或輕度抑郁的詢問不可漏掉 如果過去的躁狂系抗抑郁藥物引起的也可以協助診斷 心境圖是一種比較好的協助診斷方法 問題 心身疾病的概念 具有的特點心理障礙的特征神經癥的特征 第七章常見精神疾病與處理 了解 精神疾病的概念精神疾病的病因精神疾病的癥狀學 心理障礙的分類 精神疾病的分類與診斷思路精神分裂癥 偏執(zhí)性精神障礙 躁狂癥等精神疾病的處理原則 精神病 精神疾病或精神障礙 精神病 精神疾病或精神障礙是一組由不同原因所導致的大腦功能紊亂 臨床上突出地表現為精神活動的異常 精神障礙 包括感知 思維 情感 注意 記憶 意識和智能等多方面的異常 精神病指一組嚴重精神障礙的疾病 有感知 記憶 思維能力受損 情感反應與行為失當 常出現各種幻覺 妄想等精神病理癥狀 同時有自身適應能力和社會功能下降 自知力缺乏 如精神分裂癥等 精神障礙指精神活動顯然偏離正常 以精神病性癥狀和社會功能下降 或本人感到精神痛苦為特征的一組表現 精神障礙泛指各類精神疾病 包括傳統概念中的精神病 神經癥 人格障礙和精神發(fā)育遲滯等 精神疾病與精神障礙同義 是精神科各