國家基本藥物臨床應用指南皮膚PPT課件.ppt

國家基本藥物臨床應用指南 皮膚病部分 1 皮膚科疾病 皰疹病毒感染毛囊炎膿皰瘡痤瘡丹毒蜂窩織炎手足 體股癬 接觸性皮炎過敏性皮炎蕁麻疹濕疹脂溢性皮炎銀屑病紅斑狼瘡皮肌炎 系統(tǒng)性硬化癥 2 3 4 5 單純皰疹病毒 分型 型 多感染生殖器以外皮膚粘膜 型 多為生殖器部位皮膚粘膜或新生兒感染傳染源單純皰疹病人無癥狀的病毒攜帶者傳染方式 直接接觸傳染 型通過皮膚粘膜直接接觸或空氣飛沫傳播 型通過性接觸及新生兒圍產期在宮內或產道感染在體內不產生永久抵抗力 6 單純皰疹 診斷要點好發(fā)于唇緣 口角 鼻孔周圍等皮膚和粘膜交界 生殖器皰疹發(fā)生于生殖器部位或周圍初起局部皮膚發(fā)癢 灼熱或刺痛 進而充血 紅暈 繼而出現米粒大小水皰 集聚成簇 同時可發(fā)2 3簇皰液清 壁薄易破 2 10天后結痂 脫痂后不留瘢痕臨床分兩型原發(fā)型可有發(fā)熱 周身不適 局部淋巴結腫大復發(fā)型臨床癥狀較輕 病程短 7 新生兒單純皰疹 8 Kaposi水痘樣疹 9 水痘 10 水痘 診斷要點潛伏期 10 23天 通常為14 17天前驅期 出疹前1 2天有低熱及乏力出疹期初為小的紅色斑丘疹 1 2天后變成皰疹 直徑約3 5mm 初起皰液透明 1 2天變成淺黃色 周圍紅暈3 5天后皰疹呈臍樣凹陷 漸結痂 數日脫落 不留瘢痕皮損相繼分批出現 同時可見紅斑 丘疹 皰疹及結痂等皮損呈向心性分布 頭面軀干密集 四肢稀疏散在 11 12 13 水痘 帶狀皰疹病毒感染 14 帶狀皰疹 診斷要點出疹前數天周身不適及發(fā)熱 局部有感覺過敏 刺痛 燒灼感或神經痛等前驅癥狀 即2 5天后出現皮損典型皮損為集簇性水皰或丘皰疹 基底皮膚發(fā)紅呈帶狀排列沿外周神經單側分布 一般不超過正中線伴有神經痛以肋間神經及三叉神經支配區(qū)多見老年人易發(fā)生皰疹后神經痛 如早期治療不及時或不恰當 皮疹消退后易遺留神經痛 持續(xù)可長達十多年 15 16 17 帶狀皰疹的傳染性 接觸和空氣傳播在易感者可引起水痘傳染性低于水痘皮疹及其結痂前有傳染性傳染性隨皮損愈合而降低 18 單純皰疹 水痘 帶狀皰疹 治療抗病毒治療阿昔洛韋0 8q3h 每日5次 7 治療單純皰疹減半量 或伐昔洛韋1 0tid 治療單純皰疹減半量 或泛昔洛韋0 25tid帶狀皰疹7天內 最好3天內 及時治療可減少PHN核苷類藥物是治療皰疹病毒感染的首選藥物安全性好 患者耐受性高適用于所有皰疹病毒類疾病患者免疫缺陷者或口服困難者推薦靜脈給藥靜脈給藥時了解腎功能 要按說明書要求稀釋濃度配置不濫用于非皰疹病毒類感染疾病 19 單純皰疹 水痘 帶狀皰疹 治療對癥治療水痘病人瘙癢明顯者可口服抗組胺藥物對帶狀皰疹神經痛吲哚美辛25mgtid或去痛片 羅通定 布洛芬等嚴重者可口服阿米替林25mgtid或加巴噴丁0 3tid或多塞平25mgtid 亦可用芬太尼透皮貼劑重癥及老年患者早期使用小劑量糖皮質激素7 10天給予甲鈷胺等營養(yǎng)神經藥物局部治療皮膚外用1 噴昔洛韋軟膏或3 阿昔洛韋軟膏眼部受累可用阿昔洛韋眼水或皰疹凈溶液滴眼 20 毛囊炎 常由凝固酶陽性葡萄球菌引起 其他菌也可致病診斷要點好發(fā)于頭皮和四肢 尤以股部和小腿最為常見部分患者感染可侵入深部毛囊 特別在胡須區(qū)或頭皮可引起慢性感染 反復發(fā)作基本損害為圍繞毛囊口的表淺丘疹或膿皰 綠豆到黃豆大小 黃白色 圓硬 皰壁極薄 其中多穿有一根毛發(fā) 皰周繞以紅暈皮疹常成批發(fā)出 數天內可自愈防治保持皮膚清潔 局部用2 莫匹羅星軟膏等重者可全身使用抗生素 或針對其他致病菌用藥 21 22 膿皰瘡 診斷要點多見于夏秋多汗悶熱季節(jié) 多見于2 7歲兒童好發(fā)于顏面及四肢等暴露部位 有不同程度瘙癢膿皰壁薄 周圍有紅暈 可互相融合 破潰后露出紅色糜爛面 膿液干燥后形成黃色或蜜黃色結痂重者近衛(wèi)淋巴結腫大 發(fā)熱 畏寒等 可繼發(fā)腎小球腎炎藥物治療局部治療為主外用2 莫匹羅星軟膏 聚維酮碘液全身治療可口服阿奇霉素 紅霉素 頭孢呋辛或青霉素V鉀 新青霉素 雙氯青霉素等 23 24 丹毒 蜂窩織炎 丹毒發(fā)病急驟 常先有畏寒 發(fā)熱 頭痛 惡心等全身癥狀好發(fā)于面部和下肢 自覺灼熱 疼痛 局部淋巴結腫大皮損為水腫性紅斑 表面灼熱 緊張發(fā)亮 境界清楚紅腫向四周蔓延 中間紅色消退 脫屑 呈棕黃色 邊緣隆起 損害上可發(fā)生水皰或血皰蜂窩織炎有畏寒 高熱 頭痛等全身癥狀 局部表現為紅腫熱痛好發(fā)于四肢 易并發(fā)局部淋巴管炎 淋巴結炎大片浸潤性紅腫 邊界不清 有顯著的凹陷性水腫 可有水皰 以后可軟化 破潰形成潰瘍 約2周結疤而愈嚴重者可發(fā)生壞疽 轉移性膿腫及敗血癥 25 26 丹毒 蜂窩織炎 治療全身治療青霉素240 400萬Uivdbid 療效好亦可用頭孢呋辛 頭孢曲松 紅霉素及左氧氟沙星等癥狀消失后仍須繼續(xù)用藥5 7天 否則容易復發(fā)局部治療臥床并抬高患肢可用50 硫酸鎂溶液熱濕敷或外涂抗菌素軟膏也可作紫外線或超短波物理治療蜂窩織炎形成膿腫后需切開引流 27 尋常痤瘡 診斷要點主要發(fā)生于面部 也見于背部和胸部基本損害包括粉刺 黑頭和白頭 炎性丘疹 膿皰 結節(jié) 囊腫 炎癥后色素沉著和瘢痕等根據皮損性質及嚴重程度可將痤瘡分為3度4級1級 輕度 僅有粉刺2級 中度 除粉刺外還有炎性丘疹3級 中度 除有粉刺 炎性丘疹外還有膿皰4級 重度 除3級的表現外還有結節(jié) 囊腫或瘢痕 28 29 尋常痤瘡 局部治療1 2級痤瘡僅需局部用藥可外搽0 025 0 1 維A酸霜 0 1 阿達帕林凝膠 過氧苯甲酰凝膠 含紅霉素或克林霉素的外用制劑 5 10 硫磺洗劑等全身治療中 重度痤瘡可選用口服米諾霉素50mgbid或多西霉素0 1bid或紅霉素0 5bid 療程6 12周此外也可口服異維A酸或維胺酯女性中 重度痤瘡如伴有雄激素水平過高或多囊卵巢綜合征者可選用復方醋酸環(huán)丙酮片 達英 35 Diane35 或螺內酯或西咪替丁 30 手 足癬和體 股癬 診斷要點手 足癬手 足癬臨床表現相似 可分為3型浸漬糜爛型 好發(fā)于趾間 表皮角質層浸漬發(fā)白松軟 剝去浸漬的腐皮 露出鮮紅糜爛面水皰型 好發(fā)于掌跖側緣或指趾間 丘皰疹或小水皰 群集或散在 皰壁緊張不易破 數天后皰液干涸呈領口狀脫屑鱗屑角化型 皮疹為暗紅色斑片 邊界清楚 角化過度 被覆點片狀白色鱗屑 亦可有少許水皰體 股癬好發(fā)于潮濕多汗部位 如腰部 腹股溝等處 自覺瘙癢丘疹 水皰或丘皰疹干燥后形成脫屑性紅斑 逐漸向周圍擴展形成環(huán)狀 中心常可自愈 邊緣呈堤狀 邊界清楚鱗屑或皰壁直接鏡檢可見真菌菌絲或關節(jié)孢子 培養(yǎng)可陽性 31 32 33 手 足癬和體 股癬 治療局部治療以外用藥為主 可用1 聯苯芐唑霜 2 咪康唑霜 3 克霉唑霜等 每日1 2次 一般療程2周以上浸漬糜爛型足癬先用1 利凡諾溶液 1 5000高錳酸鉀溶液濕敷 干燥后再涂外用藥全身治療頑固病例可口服伊曲康唑或特比萘芬有繼發(fā)感染者先控制細菌感染再用抗真菌藥 34 濕疹 診斷要點好發(fā)于頭面 四肢遠端暴露部位及陰部 肛門等處皮疹呈多形性 可有紅斑 水腫 丘疹 丘皰疹 水皰 糜爛 鱗屑 結痂和苔蘚樣變 色素沉著等表現皮疹范圍邊界不清 常對稱分布 可聚集融合成片 伴有劇癢 有滲出傾向病情易遷延和反復發(fā)作 搔抓 燙洗等刺激可使病情加重臨床類型急性濕疹 紅腫 滲出等急性炎癥表現明顯亞急性濕疹 常由急性期遷延而來 急性炎癥減退 滲出輕 出現鱗屑和痂慢性濕疹 皮膚粗糙 有抓痕 結痂 苔蘚樣變和色素沉著 皮損多較局限 35 36 濕疹 全身治療抗組胺藥物 口服氯苯那敏4mgtid 或賽庚啶2mgtid 或氯雷他定10mgqd 或咪唑斯丁10mgqd非特異性抗過敏藥物 靜脈緩慢注射10 葡萄糖酸鈣10mL加維生素C1 0或10 硫代硫酸鈉0 64加滅菌水10mLqd糖皮質激素 一般盡量不用 僅限于嚴重者經其他藥物療效不佳時短期服用 如潑尼松20 40mg d 見效后遞減撤藥局部治療急性濕疹 癥狀輕無滲液者可用爐甘石洗劑 紅腫明顯或有滲液者用3 硼酸溶液或0 1 雷夫奴爾溶液冷濕敷 每日3 4次亞急性濕疹 可選用丁酸氫化可的松霜 糠酸莫米松霜等糖皮質激素霜劑慢性濕疹 可用去炎松尿素軟膏或含糖皮質激素的硬膏 也可皮損內注射潑尼松龍混懸液加等量1 普魯卡因 每周1 2次 37 接觸性皮炎 診斷要點有接觸刺激物或致敏物史刺激性接觸性皮炎 特征是接觸部位呈現邊界清楚的紅斑 水皰和大皰 糜爛及潰瘍 長期接觸弱刺激物可表現為脫屑性紅斑 小水皰 皸裂等 邊界不清 有瘙癢 疼痛或觸痛變應性接觸性皮炎 皮損與接觸部位基本一致 初次致敏有一定的潛伏期 皮疹與濕疹相似 但形態(tài)比較一致 有瘙癢 燒灼或脹痛感 接觸物斑貼試驗常呈陽性反應治療病因治療 尋找和去除刺激物或變應原 盡量避免再次接觸 接觸強刺激物應立即用大量自來水沖洗局部10 30分鐘 強堿損傷可用醋酸 檸檬汁 硼酸等溶液中和 而強酸損傷用弱堿性液體 蘇打水 肥皂水 沖洗對癥治療 參照濕疹的用藥 嚴重的急性反應酌用糖皮質激素 38 39 蕁麻疹 診斷要點特征皮疹是風團 發(fā)生快 消失快 一般持續(xù) 24小時 自覺瘙癢或灼熱 此起彼伏 消退后不留痕跡短期內痊愈者為急性蕁麻疹 病程超過6周為慢性蕁麻疹特殊類型蕁麻疹皮膚劃痕癥血管性水腫寒冷性蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹壓力性蕁麻日光性蕁麻疹血清病型蕁麻疹 40 41 蕁麻疹 抗過敏治療氯雷他定10mgqd或咪唑斯丁10mgqd或氯苯那敏4mgtid或賽庚啶2mgtid或酮替芬1mgbid頑固者可試用多塞平25mgbid tid急性蕁麻疹可加用肌內注射苯海拉明20mgqd或10 葡萄糖酸鈣10mL加維生素C1 0iv慢qd或10 硫代硫酸鈉0 64加滅菌水10mLiv慢qd重癥患者或伴喉頭水腫 血管性水腫和血清病型蕁麻疹 可口服潑尼松30 40mg d 4 5天后停藥危重癥搶救皮疹廣泛伴有過敏性休克者應積極搶救治療有喉頭水腫呼吸困難者應立即給予肌內注射腎上腺素或靜脈注射地塞米松 吸氧 必要時氣管切開有腹痛者給予阿托品等解痙藥 42 脂溢性皮炎 診斷要點好發(fā)于頭面部 胸骨前區(qū) 肩胛間區(qū)等皮脂腺豐富處表現為暗紅色或黃紅色斑片上覆有油膩性鱗屑或痂皮 可見毛囊周圍紅色斑疹或斑丘疹全身治療補充維生素B 瘙癢者可酌用抗組胺藥物頑固性病例可口服伊曲康唑或異維A酸或維胺酯特別嚴重者可加用潑尼松30mg d局部治療可用5 硫磺霜 酮康唑霜 嚴重者可短期加用不含氟糖皮質激素霜混合應用頭部可用含煤焦油或硫化硒的洗發(fā)劑 2 酮康唑洗發(fā)劑 43 44 銀屑病 診斷要點好發(fā)于肘 膝 頭皮 耳后 腰部及臍部皮損的特征基本損害為紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑刮除鱗屑后在其下方顯露發(fā)亮的淡紅色薄膜現象點輕刮薄膜可出現小出血點 Auspitz征 頭部皮損毛發(fā)呈束狀指甲可有 頂針樣凹陷 或甲變色 甲床肥厚 甲剝離等臨床分型尋常型銀屑病膿皰型銀屑病 關節(jié)病型銀屑病和紅皮病型銀屑病 45 紅斑表面覆有多層銀白色鱗屑 46 急性期尋常型銀屑病 47 穩(wěn)定期尋常型銀屑病 48 頭皮和肛周銀屑病 49 銀屑病甲 50 掌跖尋常型銀屑病 51 銀屑病的好發(fā)部位 52 反轉型銀屑病 53 掌跖膿皰型銀屑病 54 泛發(fā)型膿皰型銀屑病 55 關節(jié)病型銀屑病 56 紅皮病型銀屑病 57 銀屑病 局部治療 輕癥者以外用藥治療為主 維A酸類 13 順維A酸霜 他扎羅丁乳膏糖皮質激素霜劑卡泊三醇軟膏10 硼酸軟膏 5 10 硫磺軟膏全身治療 重癥者可根據病情選用系統(tǒng)藥物治療 維A酸類 依曲替酯 維胺酯等免疫抑制劑 甲氨蝶呤 環(huán)孢素等抗生素 用于點滴狀銀屑病 青霉素 頭孢菌素 和膿皰型銀屑病 甲砜霉素 柳氮磺胺吡啶 糖皮質激素 僅用于紅皮病型銀屑病 關節(jié)炎及泛發(fā)型膿皰型銀屑病在其他療法無效時 中小劑量 58 銀屑病治療方案 輕度銀屑病外用藥 光療 必要時加內服藥 但須考慮可能的藥物不良反應中重度銀屑病紫外線 PUVA 甲氨蝶呤 環(huán)孢素 維A酸類 生物制劑膿皰性銀屑病維A酸類 甲氨蝶呤 環(huán)孢素 光療法 光化學療法 生物制劑 支持治療 聯合療法紅皮病性銀屑病維A類 環(huán)孢素 甲氨蝶呤 生物制劑 支持治療 聯合療法關節(jié)病性銀屑病非甾體類抗炎藥 甲氨蝶呤 來氟米特 環(huán)孢素 硫唑嘌呤 柳氮磺胺吡啶 生物制劑 支持治療 聯合治療 59 可用于治療銀屑病的外用制劑 急性期宜用溫和的保護劑和潤膚劑 穩(wěn)定期和消退期可用作用較強的藥物 但應從低濃度開始常用糖皮質激素制劑低效 0 5 2 5 醋酸氫化可的松中效 0 1 丁酸氫化可的松 0 1 地塞米松 0 1 曲安奈德 0 03 特戊酸氟美松 0 1 糠酸莫米松強效 0 5 膚氫松 0 1 倍他米松 0 1 哈西奈德超強效 0 05 丙酸氯倍他索 0 05 鹵米松維A酸類 0 025 0 1 全反式維A酸 0 05 異維A酸 0 1 阿達帕林凝膠 0 01 0 05 0 1 他扎羅汀等維生素D3衍生物 卡泊三醇 他卡西醇 骨化三醇 60 可用于治療銀屑病的外用制劑 潤膚劑 凡士林 甘油 礦物油 尿素等角質促成劑 2 5 煤焦油或糠餾油 5 10 黑豆餾油 3 水楊酸 3 5 硫磺 0 1 0 5 地蒽酚 5 魚石脂角質松解劑 5 10 水楊酸 10 雷瑣辛 10 硫磺 20 尿素 5 l0 乳酸 10 30 魚石脂地蒽酚 0 1 0 5 地蒽酚制劑焦油類 5 煤焦油 l 5 煤焦油 5 10 黑豆餾油 5 糠餾油細胞毒性藥物制劑 61 維A酸的不良反應及其處理對策 大劑量維生素E 800u d 可大大降低13 順維甲酸 100mg m2 的角化過度 粘膜炎 鼻出血 脫發(fā)和甲變化等不良反應發(fā)生率 肌痛和關節(jié)痛的發(fā)生率從29 降為7 也可預防膽固醇和甘油三脂水平上升及肝損害對皮膚和粘膜的不良反應 可以外用護膚霜 保濕霜 避免戴隱形眼鏡 中藥方劑如麥冬湯 生脈飲等也可試用為防止其畸形 如服異維A酸 則在妊娠前4周及停藥2月內避孕 如服阿維A則在停藥3個月后在考慮妊娠 而服阿維A酯 則在停藥后2年才宜妊娠 現因考慮到阿維A可以在體內轉化為阿維A酯 故也有人認為阿維A也應在停藥后2年內嚴格避孕 對長期服用維A酸的患者應定期攝X光片以觀察骨骼情況 62 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 診斷要點 主要參照ARA1997年修訂的標準 蝶形紅斑 盤狀紅斑 光敏感 口腔潰瘍關節(jié)炎 漿膜炎 胸膜炎或心包炎 尿蛋白 0 5g d 或尿蛋白 或有細胞管型癲癇發(fā)作或精神癥狀 除外由藥物 代謝病引起 血液病變 溶血性貧血 白細胞 4 0 109 L 淋巴細胞 1 5 109 L或血小板 100 109 LdsDNA抗體 或抗Sm抗體 或抗心磷脂抗體 包括抗心磷脂抗體 狼瘡抗凝物 持續(xù)至少6個月的梅毒血清假陽性反應 三者中具備1項 ANA陽性 除外藥物性狼瘡所致以上11項中具備4項即可診斷 63 64 65 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 藥物治療糖皮質激素依病情輕重給予潑尼松0 5 2mg kg d 臨床和實驗室指標改善后逐漸減至維持量長期維持數年甚至更長 并根據病情變化及時調整劑量重癥狼瘡性腎炎 狼瘡