醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū).doc

醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請(qǐng) 書(shū)申請(qǐng)單位 （章）法 定 代 表 人 （章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期 年 月 日批準(zhǔn)文號(hào) 字 （ ）第 號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 制填 表 說(shuō) 明一、 封面的填寫(xiě)1、 此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。2、 申請(qǐng)單位，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱。3、 登記號(hào)：即醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)上的登記號(hào)。4、 申請(qǐng)日期：指此表填寫(xiě)完畢報(bào)登記機(jī)關(guān)校驗(yàn)的日期。5、 批準(zhǔn)文號(hào)：由省、市（地）、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一編號(hào)填寫(xiě)。二、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況的填寫(xiě)：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：指經(jīng)由衛(wèi)生行政主管部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱應(yīng)由識(shí)別名稱和通用名稱依次組成。（請(qǐng)參照衛(wèi)生部第35號(hào)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第四十條）。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：只能填一個(gè)。3、所有制形式：在后面括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)，所選項(xiàng)目需根據(jù)設(shè)置單位確定。例：該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是省屬，那么它的隸屬關(guān)系填省屬（2）；若該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是地區(qū)屬，它的隸屬關(guān)系填地區(qū)屬（3）；企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按此確定，不能籠統(tǒng)地劃歸其他類（9）中。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：只能填一個(gè)。6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)：已參加醫(yī)院評(píng)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)評(píng)審結(jié)果，尚未評(píng)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)“尚未評(píng)審”。7、設(shè)置單位：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資人。8、設(shè)置單位性質(zhì)：只能填一個(gè)。9、主管單位名稱：即設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門的名稱。10、服務(wù)對(duì)象：只選擇一項(xiàng)填在括號(hào)中。11、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫(xiě)其法定代表人的情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。其中出生年月日欄，應(yīng)將日期也填報(bào)上，專業(yè)欄填寫(xiě)所修專業(yè)，不要填工作科室專業(yè)名稱。12、占地面積：按土地使用證面積填寫(xiě)，如無(wú)土地使用證，按實(shí)際占用數(shù)填寫(xiě)。13、資金總計(jì)：固定資金加流動(dòng)資金，應(yīng)與月報(bào)表中的資金占用額一致。14、固定資金：月報(bào)表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。三、 人員情況的填寫(xiě)：在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。各科人員數(shù)填寫(xiě)完后，認(rèn)真核對(duì)，合計(jì)準(zhǔn)確。1、職工人數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。2、人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。3、“人員情況”第一行“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和?！叭藛T情況”第一行“其他技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“工程技術(shù)人員”和“財(cái)會(huì)人員”之和?！靶姓笄谌藛T數(shù)”應(yīng)為“管理人員”和“其他人員”之和。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)需填上鄉(xiāng)村醫(yī)生、村衛(wèi)生員數(shù)。4、具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫(xiě)“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目。但其人員數(shù)不統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中。5、“其他中醫(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫?jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、理療員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。6、“管理人員”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人（正副院長(zhǎng)、正副書(shū)記）和職能科室（包括院辦公室、人保科、醫(yī)教科、護(hù)理部、總務(wù)科）的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，設(shè)備科的工程技術(shù)人員和財(cái)務(wù)人員除外。7、“其他人員”指除“管理人員”以外的其他行政后勤人員。8、“康復(fù)治療人員”指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、語(yǔ)言治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療人員。四、 儀器設(shè)備的填寫(xiě)：“普通設(shè)備”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)，只填名稱，不要填數(shù)量。五、 業(yè)務(wù)工作概況的填寫(xiě)：1、 出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。2、 平均開(kāi)放病床數(shù)：以“實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或是66天）除所得的商數(shù)。3、實(shí)際占用總床日數(shù)：指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。4、實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床。5、出院者占用總床日數(shù)：指出院者住院日數(shù)的總和。6、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式： 出院人數(shù) / 平均開(kāi)放病床數(shù) 7、出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用床日數(shù) / 出院人數(shù)8、床位使用率（%）計(jì)算公式： 實(shí)際占用總床日數(shù) / 實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)9、國(guó)家撥款中：經(jīng)常性撥款指財(cái)政撥給醫(yī)院的差額補(bǔ)助；?？钪肛?cái)政專項(xiàng)撥款。10、業(yè)務(wù)收入：指醫(yī)院的收入合計(jì)，含醫(yī)療、藥品、試劑和其它收入。11、業(yè)務(wù)補(bǔ)助和專項(xiàng)補(bǔ)助：指工業(yè)及其它部門舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由主辦單位撥給的業(yè)務(wù)性補(bǔ)助和專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。12、集資：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以各種名義集資款。13、貸款：指醫(yī)院向銀行或向財(cái)政貸、借入的資金。14、收入來(lái)源的其它收入包括專用基金中的藥品優(yōu)惠價(jià)收入。15、檢查費(fèi)：包括檢查收入、放射收入、化驗(yàn)收入。16、門診收入分類中各欄相加應(yīng)等于決算報(bào)表中門診藥品收入之和，未單獨(dú)立項(xiàng)的收入均列入其它欄。17、住院收入分類中各欄相加應(yīng)等于年終決算報(bào)表中住院收入加住院藥品收入之和。未單獨(dú)立項(xiàng)的收入均列入其它欄。18、診療費(fèi)：指新醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中的門診、住院診療費(fèi)收入。19、基本工資：工資目開(kāi)支的工資。20、獎(jiǎng)金補(bǔ)貼：指各類獎(jiǎng)金支出及業(yè)余醫(yī)療補(bǔ)貼。21、藥品購(gòu)置：指藥品費(fèi)支出。 22、設(shè)備購(gòu)置：在專用基金、專項(xiàng)撥款中列支的各種設(shè)備購(gòu)置費(fèi)。23、消耗品購(gòu)置：指衛(wèi)生材料、其它材料、低值易耗品支出。24、維修：指在專用基金、專項(xiàng)撥款中列支的各種維修費(fèi)。25、其他：指補(bǔ)助工資業(yè)余醫(yī)療提成職工福利公務(wù)費(fèi)原材料業(yè)務(wù)費(fèi)租賃費(fèi)其他費(fèi)用院長(zhǎng)基金支出集體福利基金支出。26、平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） / （上一年全年門診診療人次總數(shù)急診診療人次總數(shù)）門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)檢查治療費(fèi)等收入。27、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） / 上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等收入。28、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） / 出院者平均住院日六、 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門填寫(xiě)。醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開(kāi)業(yè)日期 年 月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì) （1）政府辦非營(yíng)利性 （2）非政府辦非營(yíng)利性 （3）營(yíng)利性所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （ ）隸屬關(guān)系 （1）中央屬（2）省屬（3）市屬（4）縣（市、區(qū)）屬（5）街道辦事處屬（6）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（7）村屬（8）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：（1）綜合醫(yī)院（2）中醫(yī)醫(yī)院（3）中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（4）民族醫(yī)醫(yī)院（5）口腔醫(yī)院（6）腫瘤醫(yī)院（7）兒童醫(yī)院（8）精神病醫(yī)院（9）傳染病醫(yī)院（10）心血管病醫(yī)院（11）血液病醫(yī)院（12）皮膚病醫(yī)院（13）整形外科醫(yī)院（14）美容醫(yī)院（15）康復(fù)醫(yī)院（16）療養(yǎng)院（17）婦幼保健院（18）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道衛(wèi)生院（19）綜合門診部（20）中醫(yī)門診部（21）中西醫(yī)結(jié)合門診部（22）民族醫(yī)門診部（23）普通專科門診部（24）口腔門診部（25）整形外科門診部（26）醫(yī)療美容門診部（27）診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務(wù)室（28）中醫(yī)診所（29）中西醫(yī)結(jié)合診所（30）民族醫(yī)診所（31）口腔診所（32）美容整形外科診所（33）醫(yī)療美容診所（34）精神衛(wèi)生診所（35）中小學(xué)衛(wèi)生保健所（36）衛(wèi)生站（37）村衛(wèi)生（室）所（38）口腔病防治所（39）職業(yè)病防治所（40）職業(yè)病防治院（41）急救戰(zhàn)（42）急救中心（43）市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心（44）省臨床檢驗(yàn)中心（45）護(hù)理站（46）護(hù)理院（47）其它（ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)：設(shè)置單位：設(shè)置單位性質(zhì)：（1）衛(wèi)生行政部門（2）其它行政部門（3）事業(yè)（4）企業(yè)（5）社會(huì)團(tuán)體（6）醫(yī)學(xué)院校（7）個(gè)體（8）其他 （ ）主管單位名稱：服務(wù)對(duì)象：（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：所在地為：（1）城鎮(zhèn)（2）鄉(xiāng)村（ ）電話：傳真：郵政編碼：主要 姓名 性別男 女 主要 姓名 性別男 女 負(fù)責(zé) 出生年月 專業(yè) 負(fù)責(zé) 出生年月 專業(yè) 人 職務(wù) 職稱 人 職務(wù) 職稱 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地面積 建筑面積 建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積資金總計(jì) 萬(wàn)元 固定資金 萬(wàn)元 流動(dòng)資金 萬(wàn)元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù) 牙科診椅數(shù)備注人 員 情 況（一）職工人數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)其他技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技工其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營(yíng)養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技工其中：營(yíng)養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級(jí)衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長(zhǎng)研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教人 員 情 況（二）管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任藥師主管中藥師中藥師中藥士主行西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級(jí)中級(jí)高級(jí)無(wú)職稱人員工程技術(shù)人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員無(wú)職稱財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員無(wú)職稱其它人員高級(jí)職稱中級(jí)職稱無(wú)職稱工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：儀 器 設(shè) 備 情 況名 稱數(shù) 量名 稱數(shù) 量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?0）Y照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機(jī)（5）鈷60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀（6）加速機(jī)（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）（7）500mA X光機(jī)（16）血液透析機(jī)（8）800mA X光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA X以上光機(jī)（18）X刀（19）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診遼人次急診診療人次入院人次出院人次平均開(kāi)放病床數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來(lái)源（萬(wàn)元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其他住院收入分類（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他支出（萬(wàn)元）人員開(kāi)支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修大型儀器折舊其他基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療