一例結(jié)核性胸膜炎病例討論.ppt

一例結(jié)核性胸膜炎病例討論 2020年1月15日星期三 魚 目錄 Contents 病例簡介 用藥分析 問題分析 知識(shí)拓展 討論 1 病例簡介 乙胺丁醇 E CSWADI 陳某男21歲 時(shí)間 診斷 入院 住院 時(shí)間 診斷 轉(zhuǎn)科 2016 07 22 內(nèi)一科 4床 2016 08 03 結(jié)核性胸膜炎 內(nèi)四科24床 右側(cè)胸腔積液原因待查 胸膜炎 肺炎 11天 2016 07 26 現(xiàn)病史 主訴 右胸痛1 月 加重伴咳嗽 發(fā)熱3 天 近1 月來 患者感右側(cè)胸廓前下牽扯樣疼痛不適 與呼吸有關(guān) 深吸氣時(shí)疼痛明顯 未重視 入院前約3 天 患者自覺受涼后出現(xiàn)陣陣咳嗽 以干咳為主 幾乎無痰 感發(fā)熱出汗 同時(shí)感右側(cè)胸痛不適程度較前加重 于院外輸液治療效差 3 天來感咳嗽 胸痛癥狀逐漸加重 并感胸悶 頭昏不適 病程記錄 7 24患者神志清楚 精神可 吐詞清楚 自訴感胸痛 發(fā)熱 咳嗽不適 治療不變 必要時(shí)需行診斷性抗結(jié)核治療 胸腔穿刺抽液術(shù) 抽胸水送常規(guī) 生化 病檢 病程記錄 7 26體溫在37 5 左右 胸水常規(guī) 顏色黃色 性狀微濁有凝塊 有核細(xì)胞244010 6 L 單個(gè)核74 多個(gè)核26 李凡他試驗(yàn)弱陽性 胸水生化 腺苷脫氨酶45 49mmol L 總蛋白46 8g L 乳酸脫氫酶743IU L 請(qǐng)內(nèi)四科姚遠(yuǎn)副主任醫(yī)師會(huì)診 診斷結(jié)核性胸膜炎 右側(cè)胸腔積液 轉(zhuǎn)入內(nèi)四科進(jìn)行治療 病程記錄 7 28患者發(fā)熱減輕 仍有咳嗽 胸痛 查體 肺呼吸音粗 雙肺未聞及明顯干濕鳴音 右下肺呼吸音減低 心音稍低鈍 律齊 復(fù)查胸水常規(guī) 有核細(xì)胞205010 6 L 單個(gè)核85 多個(gè)核15 李凡他試驗(yàn)陽性 目前診斷 結(jié)核性胸膜炎 繼續(xù)抗結(jié)核治療 注意復(fù)查肝腎功 凝血 觀察病情變化 病程記錄 7 31患者未再發(fā)熱 仍有咳嗽 右胸牽扯性隱痛 痰培養(yǎng) 植生拉烏爾菌 復(fù)查胸部CT 右側(cè)胸腔積液較前明顯減少 局部包裹 繼續(xù)抗結(jié)核 對(duì)癥治療 可根據(jù)藥敏試驗(yàn)予左氧氟沙星抗感染治療 觀察病情變化 病程記錄 8 03患者一般情況可 咳嗽較前減少 右胸牽扯痛 查體 右肺底呼吸音減低 復(fù)查血生化未提示明顯藥物副反應(yīng) 患者病情好轉(zhuǎn)出院 輔助檢查 7 24胸水常規(guī)及胸水生化 7 26 7 29出結(jié)果 痰培養(yǎng) 植生拉烏爾菌8 2WBC7 88N 70 00ALT62IU L 7 27胸水常規(guī)及胸水生化 植生拉烏爾菌藥敏結(jié)果 2 用藥分析 用藥目錄 四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)子泵抑制劑 PPIs 處方點(diǎn)評(píng)指南 問題分析 03 醋酸潑尼松片抗結(jié)核治療方案 問題分析 潑尼松 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2011 3 結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎 糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療 只在全身化療 積極抽積液后 高熱等結(jié)核中毒癥狀無緩解 危及患者重要臟器功能時(shí) 可加用糖皮質(zhì)激素 一般潑尼松20 30mg d 體溫正常后可采用小劑量遞減法 每周減1 2次 總療程不超過6周 盡量采用早晨一次性頓服的方法 以減少藥物不良反應(yīng) 實(shí)用內(nèi)科學(xué) P1822激素應(yīng)用最多的減輕炎癥反應(yīng) 減少胸膜粘連的治療方法 2007年6個(gè)臨床試驗(yàn)的綜述顯示糖皮質(zhì)激素治療能減少胸膜增厚和殘留積液 但不能降低死亡率 改善肺功能等 不良反應(yīng)要多于對(duì)照組 雖循證證據(jù)不支持糖皮質(zhì)激素的使用 但隨機(jī)對(duì)照樣本量偏小 許多專家認(rèn)為對(duì)于毒性癥狀嚴(yán)重 胸腔積液量多的患者 在抗結(jié)核治療和胸腔穿刺的同時(shí)可以加用糖皮質(zhì)激素 潑尼松每日20 30mg 分3次口服 臨床診療指南 結(jié)核病分冊(cè) 急性結(jié)核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴(yán)重 胸腔積液較多 可在化療和抽液治療的同時(shí)應(yīng)用潑尼松治療 每日30 40mg 分3 4次口服 待體溫正常 全身中毒癥狀消除 胸腔積液逐漸吸收后逐漸減量 結(jié)核病的抗結(jié)核治療 原則 早期 規(guī)律 全程 適量 聯(lián)合異煙肼 H 利福平 R 吡嗪酰胺 Z 鏈霉素 S 乙胺丁醇 E 結(jié)核性腦膜炎療程可延長至18個(gè)月 我院肺內(nèi)結(jié)核 肺外結(jié)核均使用異煙肼 H 利福平 R 乙胺丁醇 E 三聯(lián)方案 反應(yīng)療效好 不良反應(yīng)少 4 知識(shí)拓展 植生拉烏爾菌 肺部植生拉烏爾菌感染1例 植生拉烏爾菌 糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病中的使用 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2011 1 糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的有利因素 非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張 降低其血管壁與細(xì)胞膜通透性 減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤 糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜 保護(hù)線粒體 減輕充血 滲出和水腫 減輕機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)所致的免疫損傷 同時(shí)能緩解支氣管痙攣 改善肺通氣 2 糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的不利因素 抑制細(xì)胞免疫功能 使結(jié)核分枝桿菌得以活躍增殖 導(dǎo)致病變加重 一 用于治療結(jié)核的不同情況 1 結(jié)核性心包炎 早期在有心包積液的情況下 在積極抽取心包積液 化療的同時(shí) 應(yīng)常規(guī)予以糖皮質(zhì)激素治療 減少心包積液滲出 避免或減輕心包膜纖維粘連及增厚 避免心包縮窄而影響心功能 一般潑尼松20 30mg d 心包積液消失或厚度少于5mm 體溫正常后可采用小劑量遞減法 每周減1 2次 總療程不超過6周 一 用于治療結(jié)核的不同情況 2 結(jié)核性腦膜炎或腦膜腦炎 主張?jiān)缙谠谌砘熁A(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素 目的是減少炎癥滲出物 降低顱壓 減輕腦水腫 并能改善腦脊液循環(huán) 減少椎管粘連梗阻 預(yù)防腦積水與腦軟化 推薦劑量 潑尼松30 40mg d 可同時(shí)加用鞘內(nèi)注射 一般為地塞米松3 5mg 次及異煙肼100mg 次 2 3次 周 療程視腦脊液蛋白及顱壓改善情況而定 一般情況下在腦脊液蛋白 700mg L時(shí)逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量 一 用于治療結(jié)核的不同情況 3 結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎 糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療 只在全身化療 積極抽積液后 高熱等結(jié)核中毒癥狀無緩解 危及患者重要臟器功能時(shí) 可加用糖皮質(zhì)激素 一般潑尼松20 30mg d 體溫正常后可采用小劑量遞減法 每周減1 2次 總療程不超過6周 一 用于治療結(jié)核的不同情況 4 血行播散性肺結(jié)核 當(dāng)肺內(nèi)炎癥滲出導(dǎo)致伴有低氧血癥及高熱時(shí) 化療藥物配伍糖皮質(zhì)激素有利于消除肺部炎癥滲出 改善肺換氣功能 緩解低氧狀態(tài) 高熱等中毒癥狀 保護(hù)重要臟器功能 一般為潑尼松30mg d 總療程不超過8周 病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量 總結(jié) 二 慎用糖皮質(zhì)激素的情況 1 耐多藥結(jié)核病 糖皮質(zhì)激素可使患者免疫功能受到抑制 在無有效化療方案治療的情況下可增加病灶擴(kuò)散的危險(xiǎn) 使病情惡化 2 艾滋病與結(jié)核病并發(fā) 結(jié)核病HIV感染者 結(jié)核分枝桿菌和HIV雙重感染者 該類患者本身細(xì)胞免疫功能已經(jīng)嚴(yán)重下降 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使細(xì)胞免疫功能抑制更嚴(yán)重 加重病情惡化 二 使用糖皮質(zhì)激素需要慎重 3 肺結(jié)核并發(fā)糖尿病 糖皮質(zhì)激素加重糖代謝紊亂 抑制免疫功能 可加重結(jié)核病 4 妊娠肺結(jié)核 妊娠期及分娩后機(jī)體免疫力下降 分娩時(shí)腹壓急劇下降 易導(dǎo)致肺結(jié)核惡化 糖皮質(zhì)激素治療后進(jìn)一步抑制細(xì)胞免疫功能 更易導(dǎo)致病情惡