檢驗(yàn)科三基培訓(xùn)ppt課件.ppt

檢驗(yàn)科三基培訓(xùn) 凝血相關(guān)知識(shí) 止血 凝血和纖溶機(jī)制 血管壁的作用 血小板的作用 止血 血栓和纖溶機(jī)制 纖溶系統(tǒng)的作用 血液流變學(xué)改變 凝血系統(tǒng)的作用 抗凝系統(tǒng)的作用 正常止血機(jī)理 正常止血過程包括血管 血小板與血液凝固過程三個(gè)因素 這些因素之間的關(guān)系很密切 正常情況下 當(dāng)小血管與微血管破裂后 在這三個(gè)因素的互相作用下 數(shù)分鐘之內(nèi)既達(dá)到止血 反之 其中任何一個(gè)因素或多個(gè)因素異常時(shí) 都可能出現(xiàn)機(jī)體的自發(fā)性出血或受傷后出血難止 血液凝固機(jī)理 機(jī)體凝血系統(tǒng)包括凝血和抗凝兩個(gè)方面 兩者間的動(dòng)態(tài)平衡是正常機(jī)體維持體內(nèi)血液流動(dòng)狀態(tài)和防止血液丟失的關(guān)鍵 血液經(jīng)過凝血因子一系列的作用 形成纖維蛋白 使血液由液態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)的過程稱為血液凝固 它是止血功能的重要組成部分 凝血因子 迄今為止 參與凝血的因子共有14個(gè) 其中用羅馬數(shù)字編號(hào)的有12個(gè) 從 XIII 其中 并不存在 習(xí)慣上 前4個(gè)凝血因子常分別稱為纖維蛋白原 因子 凝血酶 因子 組織因子 和鈣離子 因子 未編號(hào)的是激肽釋放酶原 PK 和高分子激肽原 HMWK 凝血因子 凝血因子名稱生成部位半壽期 h 參與凝血途徑 纖維蛋白原肝46 144共同 凝血酶原肝48 60共同 組織因子腦肺等組織外源 鈣離子 易變因子肝12 15共同 穩(wěn)定因子肝4 6外源 抗血友病球蛋白不明8 12內(nèi)源 血漿凝血活酶肝24 48內(nèi)源 Stuart Prower肝48 72共同 血漿凝血活酶前質(zhì)肝48 84內(nèi)源 接觸因子肝48 60內(nèi)源 I纖維蛋白穩(wěn)定因子肝482共同巨核細(xì)胞血小板PK激肽釋放酶原肝內(nèi)源HMWK高分子量激肽原肝144內(nèi)源 根據(jù)凝血因子的理化特性可分四組 依賴維生素K的凝血因子 包括因子II VII IX X 其共同特點(diǎn)是在各自的分子結(jié)構(gòu)中含有數(shù)量不等的r 羥基谷氨酸殘基 故在肝臟合成中必須依賴維生素K 接觸凝血因子 包括因子XII XI PK HMWK 它們的共同特點(diǎn)是通過接觸反應(yīng)啟動(dòng)內(nèi)源凝血途徑 并與激肽 纖溶和補(bǔ)體等系統(tǒng)相聯(lián)系 對(duì)凝血酶敏感的凝血因子 包括因子I V VIII XIII 它們的共同特點(diǎn)是對(duì)凝血酶敏感 其他因子 有組織因子 因子III 和Ca2 瀑布學(xué)說 按瀑布學(xué)說 凝血過程分內(nèi)源凝血途徑 外源凝血途徑和共同途徑 內(nèi)源途徑 XII XIIa XI XIa IX IXa VIII VIIIa X 凝血酶原 Xa Va 凝血酶 纖維蛋白原 不穩(wěn)定纖維蛋白 穩(wěn)定纖維蛋白 VIIa VII 組織因子 III 外源途徑 組織因子 V IIa 接觸激活 PK HWMK XIII Ca2 PF3 抗凝系統(tǒng) 抗凝系統(tǒng)包括兩大方面 細(xì)胞抗凝機(jī)制 體液抗凝機(jī)制 抗凝系統(tǒng) 細(xì)胞抗凝機(jī)制是指網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)即單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 能吞噬并清除某些與凝血有關(guān)的物質(zhì) 如激活的凝血因子 組織因子 紅細(xì)胞溶解物質(zhì) 內(nèi)毒素 纖維蛋白 原 降解產(chǎn)物等 抗凝系統(tǒng) 體液抗凝機(jī)制主要包括絲氨酸蛋白酶抑制物 蛋白C系統(tǒng)和組織因子途徑抑制物 1 絲氨酸蛋白酶抑制物對(duì)激活的凝血因子具有滅活作用 比較重要的有 抗凝血酶III C1抑制物 1抗胰蛋白酶 2抗纖溶酶 2巨球蛋白及肝素輔因子II 其中抗凝血酶III與肝素輔因子II的抗凝作用有賴于肝素的存在 纖溶系統(tǒng) 纖維蛋白溶解系統(tǒng) 簡(jiǎn)稱纖溶系統(tǒng) 纖溶是維持正常人體生理所必須的 其主要作用是使體內(nèi)所產(chǎn)生的局部和一過性的纖維蛋白凝塊隨時(shí)得到溶解 從而防止血栓形成 纖溶活性增高引起出血 反之則血栓形成 纖溶與凝血過程一樣 是由一系列因子參與 依次激活并逐級(jí)放大的過程 纖溶過程的激活大體上也可分為內(nèi)源性和外源性兩大類 纖溶系統(tǒng) 纖維蛋白溶解系統(tǒng) fibrinolysissystem 由 種主要部分組成 纖溶酶原 plasmingen 纖溶酶原激活劑 plasmingenactivator如t PAu PA 纖溶酶 plasmin 纖溶酶抑制物 plasminactivatorinhibitorPAI 1antiplasmin 凝血試驗(yàn)的影響因素 受檢者的狀態(tài) 受檢者應(yīng)處于平靜和空腹?fàn)顟B(tài) 因?yàn)榍榫w緊張 激烈運(yùn)動(dòng)和飽食油膩等會(huì)干擾檢測(cè)結(jié)果 此外 不同的藥物和某些生理狀況 如懷孕 情緒激動(dòng) 劇烈運(yùn)動(dòng) 會(huì)對(duì)一些凝血試驗(yàn)結(jié)果造成影響 阿司匹林 潘生丁和抵克利得等藥物能抑制血小板聚集 口服抗凝藥會(huì)影響血小板功能以及凝血因子活性 凝血試驗(yàn)的影響因素 抗凝劑的選擇我們首選抗凝劑枸櫞酸鈉 濃度為109Mmol L 與血液比例為1 9 比例多少會(huì)使凝固時(shí)間延長(zhǎng)或縮短 選擇枸櫞酸鈉抗凝 是因?yàn)殍蹤此徕c對(duì)凝血因子有保護(hù)作用 不受肝素藥物的影響 對(duì)臨床有治療監(jiān)測(cè)的意義 凝血試驗(yàn)的影響因素 適合測(cè)定的抗凝劑與適當(dāng)?shù)谋壤?HCT在0 25 0 55時(shí)抗凝劑 106mmol L枸櫞酸鈉 與血液的比例為1 9 超出此范圍時(shí)要根據(jù)公式 抗凝劑量 0 00185 100 HCT 血液量 來調(diào)節(jié)抗凝劑的用量 否則 會(huì)因血漿中絕對(duì)鈣離子濃度的改變影響測(cè)定結(jié)果 凝血試驗(yàn)的影響因素 采血方法 選用一次性塑料采血器 短而粗的針頭 一次性塑料試管或硅化過的玻璃試管 以盡量減少凝血機(jī)制和纖溶系統(tǒng)的激活 選擇較粗的靜脈 止血帶的壓力應(yīng)盡量小 使用止血帶的時(shí)間不能超過5分鐘 以避免凝血因子和纖溶成分活化 盡可能取第二管血作血栓和止血有關(guān)項(xiàng)目的檢測(cè) 采血人員應(yīng)技術(shù)熟練 強(qiáng)調(diào)采血順利 以防止組織損傷 采完后 輕輕顛倒混勻 避免產(chǎn)生氣泡 避免 凝血試驗(yàn)的影響因素 標(biāo)本的處理 接到標(biāo)本時(shí)應(yīng)立即觀察標(biāo)本的質(zhì)量 包括標(biāo)本是否有凝塊 是否溶血 血與抗凝劑比例是否恰當(dāng) 是否有較多泡沫產(chǎn)生等 同時(shí)應(yīng)檢查標(biāo)本與申請(qǐng)單是否相符并對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單進(jìn)行編號(hào) 標(biāo)本在室溫下3000G離心10分鐘 得到貧血小板血漿 標(biāo)本檢測(cè)應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成 如不能及時(shí)進(jìn)行檢測(cè) 應(yīng)吸出血漿置 20 保存 冰凍標(biāo)本檢測(cè)時(shí)需在37 水浴中輕輕搖動(dòng)使其迅速溶化并立即檢測(cè) 凝血酶原時(shí)間PT 試驗(yàn)原理 在受檢血漿中加入過量的組織凝血活酶和Ca2 使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?后者使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白 檢測(cè)血漿凝固所需要的時(shí)間 實(shí)驗(yàn)主要反應(yīng)外源凝血系統(tǒng)凝血因子的活性 因子 凝血酶原時(shí)間PT 結(jié)果表示方法 秒值表示法INR值表示法INR 病人PT時(shí)間 正常人PT時(shí)間 ISI凝血酶原活動(dòng)度表示法凝血酶原活動(dòng)度 330 PT 8 7 凝血酶時(shí)間TT 檢測(cè)原理 在血漿中加入 標(biāo)準(zhǔn)化 的凝血酶溶液 血漿凝固所需要的時(shí)間 TT是反應(yīng)纖維蛋白形成的一個(gè)簡(jiǎn)單 快速的實(shí)驗(yàn) 但在因子 缺乏時(shí)TT正常 纖維蛋白原定量 檢測(cè)原理 在過量凝血酶存在的情況下 不同稀釋度血漿的凝固時(shí)間與纖維蛋白原含量成直線相關(guān) 主要反應(yīng)血漿中纖維蛋白的多少 活化部分凝血活酶時(shí)間 APTT 臨床意義 活化部分凝血活酶時(shí)間主要反映內(nèi)源性凝血是否正常APTT延長(zhǎng) 血漿因子 因子 和因子XI水平減低 如血友病A 血友病B及因子XI缺乏癥 活化部分凝血活酶時(shí)間 APTT 臨床意義 嚴(yán)重的凝血酶原 因子 因子 因子 和纖維蛋白原缺乏 肝臟疾病 阻塞性黃疽新生兒出血癥 腸道滅菌綜合征 吸收不良綜合征口服抗凝劑及低佽瓌眚躨鏇毛軛懾 無 纖維蛋白血癥等 活化部分凝血活酶時(shí)間 APTT 臨床意義 纖維蛋白溶解活力增強(qiáng) 如繼發(fā)性原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)等 血栓性疾病 如心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛 腦血管病變 糖尿病伴血管病變肺梗死 深靜脈血栓形成 活化部分凝血活酶時(shí)間 APTT 臨床意義 系統(tǒng)性紅斑狼瘡及一些免疫性疾病APTT縮短 于高凝狀態(tài) 如促凝物質(zhì)進(jìn)人血液及凝血因子的活性增高等情況 血栓性疾病 如心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛 腦血管病變 糖尿病伴血管病變肺梗死 深靜脈血栓形成 妊娠高血壓綜合征和腎病綜合征等 凝血酶原時(shí)間 PT 臨床意義 PT延長(zhǎng)先天性凝血因子缺乏 如凝血酶原 因子 因子 因子 因子 及纖維蛋白原缺乏 獲得性凝血因子缺乏 如繼發(fā)性 原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn) 嚴(yán)重肝病等 凝血酶原時(shí)間 PT 臨床意義 使用肝素 血循環(huán)中存在凝血酶原 因子 因子VII 因子 及纖維蛋白原的抗體 可以造成凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng) PT縮短 婦女口服避孕藥 血栓栓塞性疾病及高凝狀態(tài)等 凝血酶時(shí)間 TT 臨床意義 TT延長(zhǎng) A 見于血漿纖維蛋白原減低或結(jié)構(gòu)異常 B 臨床應(yīng)用肝素或在肝病 腎病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡時(shí)的肝素樣抗凝物質(zhì)增多 C 纖溶蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進(jìn) 凝血酶時(shí)間 TT 臨床意義 TT縮短見于血液中有鈣離子存在或血液呈酸性等 如果活化的部分凝血活酶時(shí) APTT 和凝血酶原時(shí)間都延長(zhǎng)時(shí) 測(cè)定TT主要為明確有無抗凝物質(zhì)的存在 彌散性血管內(nèi)凝血患者由于纖維蛋白原含量減低 FDP增多 所以凝血酶凝固時(shí)間延長(zhǎng) 血漿纖維蛋白原 Fib 是所有凝血因子中含量最高的一種凝血蛋白 近年來流行病學(xué)研究表明 Fib水平變化不僅與凝血障礙有關(guān) 而且與冠心病 糖尿病 惡性腫瘤 腎病 肝病等有關(guān) 因而 Fib的測(cè)定在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛 也越來越受到重視 參考值 2 4g L 纖維蛋白原的臨床意義 纖維蛋白原的臨床意義 Fbg原增加月經(jīng)期和妊娠期 糖尿病 動(dòng)脈硬化癥 大葉肺炎 支氣管腫瘤 腎病綜合征 淀粉樣變性 尿毒癥 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 心包炎 心肌梗塞 血栓性靜脈炎等 劇烈運(yùn)動(dòng)后纖維蛋白原增加 纖維蛋白原的臨床意義 Fbg減少先天性纖維蛋白原缺乏癥 異常纖維蛋白原血癥 新生兒 早產(chǎn)兒 肝損傷 如氯仿