新生兒敗血癥第七版教材.ppt

新生兒敗血癥neonatalsepticemia 定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療 定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療 病原體侵入新生兒血液循環(huán) 并在其中生長(zhǎng) 繁殖 產(chǎn)生毒素而造成的全身反應(yīng)常見的病原體為細(xì)菌 也可為霉菌 病毒或原蟲本節(jié)主要闡述細(xì)菌性敗血癥 定義 定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療 病因和發(fā)病機(jī)制 病原菌感染途徑特異性 非特異性免疫功能 病原菌 不同地區(qū)和年代而異 我國(guó)最多見葡萄球菌其次大腸桿菌等G 桿菌 葡萄球菌 大腸桿菌 發(fā)達(dá)國(guó)家B族溶血性鏈球菌 groupBstreptococcus GBS 李斯特菌 B族溶血性鏈球菌 李斯特菌 近年機(jī)會(huì)致病菌 表皮葡萄球菌 綠膿桿菌 克雷伯桿菌等 產(chǎn)氣莢膜梭菌 厭氧菌 耐藥菌株有增加趨勢(shì) 產(chǎn)氣莢膜梭菌 厭氧菌 新的致病菌空腸彎曲菌及幽門螺桿菌等 幽門螺桿菌 空腸彎曲菌 產(chǎn)時(shí)感染 產(chǎn)后感染 產(chǎn)前感染 感染途徑產(chǎn)前感染 母菌血癥或其它感染病原菌經(jīng)胎盤感染胎兒 產(chǎn)道細(xì)菌上行 局部絨毛膜羊膜炎 細(xì)菌擴(kuò)散至羊膜腔 胎兒吸入污染的羊水 羊水穿刺消毒不嚴(yán)感染胎兒 感染途徑產(chǎn)后感染 是新生兒敗血癥的主要病因 皮膚 臍部 消化道 呼吸道 靜脈留置針 吸痰 暖箱內(nèi)水箱中的水 近年極低出生體重兒存活率明顯提高 醫(yī)源性感染有增加趨勢(shì) 醫(yī)務(wù)人員的手 機(jī)械通氣 產(chǎn)前 產(chǎn)時(shí)感染以大腸埃希菌等腸桿菌為主產(chǎn)后感染以葡萄球菌和機(jī)會(huì)致病菌多見 細(xì)菌入侵后是否發(fā)展為敗血癥取決于細(xì)菌的毒力數(shù)量入侵方式入侵時(shí)間新生兒當(dāng)時(shí)的免疫狀態(tài) 特異性 非特異性免疫功能 屏障功能淋巴結(jié)補(bǔ)體中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞 非特異性免疫功能 屏障功能差 皮膚角質(zhì)層薄 粘膜柔嫩 易損傷 臍殘端未完全閉合 細(xì)菌易進(jìn)入血液 血腦屏障功能不全細(xì)菌性腦膜炎 呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)差 胃液酸度低 膽酸少 殺菌力弱 腸粘膜通透性高 分泌型IgA缺乏呼吸道和消化道感染 淋巴結(jié) 缺乏吞噬細(xì)菌的過(guò)濾作用感染不能局限在局部淋巴結(jié) 補(bǔ)體 C3 C5 調(diào)理素等含量低機(jī)體對(duì)某些細(xì)菌抗原調(diào)理作用差 產(chǎn)生 儲(chǔ)備少 趨化性及粘附性低下吞噬和殺菌能力不足 中性粒細(xì)胞的趨化 中性粒細(xì)胞 產(chǎn)生粒細(xì)胞 集落刺激因子 G CSF 白細(xì)胞介素8等細(xì)胞因子能力低下 單核細(xì)胞 單核細(xì)胞 特異性免疫功能 體液免疫IgG來(lái)自母體 胎齡愈小 含量愈低 早產(chǎn)兒更易感染IgM和IgA不能通過(guò)胎盤 新生兒含量低 對(duì)G 桿菌易感 未接觸特異性抗原 T細(xì)胞處于na ve狀態(tài) 細(xì)胞因子 不能有效輔助B細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 自然殺傷細(xì)胞 細(xì)胞免疫 定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療 臨床表現(xiàn) 根據(jù)發(fā)病時(shí)間分早發(fā)型和晚發(fā)型早發(fā)型生后7天內(nèi)起病感染發(fā)生在出生前或出生時(shí)由母親垂直傳播引起病原菌以大腸桿菌等G 桿菌為主常呈暴發(fā)性多器官受累 死亡率高 晚發(fā)型出生7天后起病感染發(fā)生在出生時(shí)或出生后由水平傳播引起病原菌以葡萄球菌 機(jī)會(huì)致病菌為主常有臍炎 肺炎或腦膜炎等局灶性感染死亡率較早發(fā)型低 早期癥狀 體征不典型 五不 反應(yīng)差 嗜睡 不動(dòng) 發(fā)熱或體溫不升不吃不哭體重不增 以下體征高度懷疑敗血癥 黃疸有時(shí)是唯一表現(xiàn)肝脾腫大輕至中度腫大 出現(xiàn)較晚 出血傾向休克其他中毒性腸麻痹 呼吸窘迫或暫停 合并肺炎 腦膜炎等臟器感染 定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療 輔助檢查 周圍血象白細(xì)胞總數(shù) 5 109 L或 20 109 L中性粒細(xì)胞中桿狀核細(xì)胞所占比 0 2 出現(xiàn)中毒顆?；蚩张菅“逵?jì)數(shù) 100 109 L 細(xì)菌培養(yǎng) 應(yīng)在用抗生素前做嚴(yán)格消毒取血量要足 至少0 5 已用抗生素者作L型細(xì)菌培養(yǎng)疑為腸源性感染者行厭氧菌培養(yǎng) 血培養(yǎng)是金標(biāo)準(zhǔn) 腦脊液培養(yǎng)同時(shí)涂片找細(xì)菌尿培養(yǎng)恥骨上膀胱穿刺取尿液其他培養(yǎng)胃液 外耳道分泌物培養(yǎng) 皮膚拭子 臍殘端等培養(yǎng)陽(yáng)性僅證實(shí)有細(xì)菌定植不能確立診斷 標(biāo)本血 腦脊液和尿方法對(duì)流免疫電泳 CIE 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) ELISA 乳膠顆粒凝集 LA 基因診斷方法鑒別病原菌的生物型和血清型方法質(zhì)粒分析 限制性內(nèi)切酶分析 核酸雜交 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) PCR 病原菌抗原檢測(cè) 急相蛋白 C反應(yīng)蛋白 CRP 反應(yīng)最靈敏感染6 8h內(nèi) 8 60h達(dá)高峰 作為細(xì)菌感染的早期指標(biāo)感染控制后迅速 評(píng)估抗生素療效和指導(dǎo)抗生素療程 定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療 診斷 定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療 治療 用藥原則早用藥?kù)o脈 聯(lián)合給藥療程足注意藥物毒副作用 抗生素治療 血培養(yǎng) 兩種抗生素靜脈 聯(lián)合 臨床疑有敗血癥 血培養(yǎng)陽(yáng)性 血培養(yǎng)陰性 根據(jù)藥敏選擇用藥藥敏不敏感 臨床有效 暫不換藥 病情好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療5 7日 療程至少10 14日有并發(fā)癥 3周 注意藥物毒副作用 1周給藥次數(shù)宜減少 每12 24h給藥1次 1周每8 12h給藥1次氨基糖甙類抗生素禁止在新生兒期使用 處理嚴(yán)重并發(fā)癥休克新鮮血漿或全血每次10ml kg多巴胺或多巴酚丁胺清除感染灶糾正酸中毒和低氧血癥減輕腦水腫 支持療法注意保溫供給足夠熱卡和液體維持血糖和血電解質(zhì)在正常水平 免疫療法 靜注免疫