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呼吸內(nèi)科筆記第一章 急性上呼吸道感染急性氣管-支氣管炎第一節(jié) 急性上呼吸道感 定義：鼻、咽、喉急性炎癥的概稱(chēng)。 流行病學(xué)：全年均可發(fā)病、換季時(shí)多發(fā)、無(wú)交叉免疫 病因：70-80%病毒引起 誘因：機(jī)體抵抗力降低 病理改變：粘膜充血、水腫；漿液滲出；膿性分泌物-細(xì)菌感染臨床表現(xiàn)：普通感冒、病毒性咽炎和喉炎、皰疹性咽頰炎、咽結(jié)膜熱、細(xì)菌性咽-扁桃體炎治療和預(yù)防 對(duì)癥治療：退熱、止痛、鎮(zhèn)咳 抗病毒治療：病毒靈、病毒唑 抗菌藥物治療：青霉素 增強(qiáng)體質(zhì)第二節(jié) 急性氣管-支氣管炎定義：由于感染、物理、化學(xué)、過(guò)敏等因素引起的氣管、支氣管粘膜的急性炎癥。病因：感染：病毒、細(xì)菌；理化因素：冷空氣、粉塵、刺激性氣體；過(guò)敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、咯痰；干濕啰音；周?chē)蟆⑻蹬囵B(yǎng)、X線(xiàn)治療：一般治療、對(duì)癥治療、抗菌藥物素治療（-內(nèi)酰胺類(lèi)-青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)-紅霉素、氨基糖苷類(lèi)-慶大霉素、喹諾酮類(lèi)-環(huán)丙沙星）第二章 慢支、肺氣腫和肺心病 第一節(jié) 慢性氣管支氣管炎定義：氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織慢性、非特異性炎癥。病因：大氣污染、吸煙、感染、過(guò)敏病理改變：纖毛粘連、倒伏、脫失；上皮細(xì)胞壞死、杯狀細(xì)胞增生；平滑肌斷裂、萎縮；軟骨破壞；纖維組織增生臨床表現(xiàn)： 癥狀：咳、痰、喘、炎；體征：干濕羅音 臨床分期：急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期 臨床分型：?jiǎn)渭冃?、喘息型輔助檢查：X線(xiàn)檢查、肺功能檢查、周?chē)簷z查、痰液檢查診斷： 1、咳嗽、咯痰或伴喘息，每年持續(xù)發(fā)病3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上； 2、除外其他可引起上述癥狀的疾病 3、如每年發(fā)病不足3個(gè)月，但具備明確客觀證據(jù)。治療急性發(fā)作期：控制感染、對(duì)癥治療臨床緩解期：增強(qiáng)體質(zhì)、提高機(jī)體免疫力預(yù)后：無(wú)并發(fā)癥者預(yù)后良好；遷延不愈發(fā)展為肺氣腫、肺心病 第二節(jié) 慢性阻塞性肺氣腫obstructive pulmonary emphysema 一、定義：由于多種有害因素的長(zhǎng)期刺激，引起終末支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退、過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大，并伴有氣道壁破壞的慢性疾病。二、病因和發(fā)病機(jī)制：氣道不完全性阻塞殘氣增加；軟骨破壞氣道塌陷；局部炎癥刺激蛋白分解酶增加；肺泡血管受壓營(yíng)養(yǎng)障礙；彈性蛋白酶活性增高破壞彈性纖維三、病 理：小葉中央型：囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于小葉的中央全小葉型：氣囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)四、病理生理：早期：動(dòng)態(tài)順應(yīng)性；中期：RV/TLC、肺通氣功能；晚期：V/Q0.8，彌散面積五、臨床表現(xiàn)：呼吸困難、 肺氣腫征六、實(shí)驗(yàn)室檢查X線(xiàn)：透光度增加、肋骨水平、膈肌下降、心影狹長(zhǎng)呼吸功能：FEV 1.0/FVC、MVV、RV/TLC七、并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸；肺部急性感染；慢性肺原性心臟病八、診斷1、氣腫型（紅喘型，PP型，A型）：主要為全小葉型，病程長(zhǎng)，預(yù)后差2、支氣管炎型（紫腫型，BB型，B型）：主要為小葉中央型，易反復(fù)感染3、混合型九、治療-改善呼吸功能，提高工作和生活能力：應(yīng)用氣管擴(kuò)張劑、適當(dāng)抗感染、呼吸肌功能鍛煉、家庭氧氣治療、鍛煉身體十、預(yù)后：與病情程度及治療有關(guān)第三節(jié) 慢性肺原性心臟病chronic pulmonary heart disease一、定義：由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈壓增高，右心擴(kuò)張、肥大，或伴右心衰竭的心臟病。二、流行病學(xué)特點(diǎn)：我國(guó)平均患病率0.4%，占住院肺心病患者的38.5-46%。地區(qū)：北方南方農(nóng)村城市。年齡：高齡低齡。性別：M F。重要誘因：氣候驟變?nèi)?、病因：支氣管肺疾?。篊OPD占80%、哮喘、支擴(kuò)、重癥TB、塵肺、肺間質(zhì)纖維化胸廓運(yùn)動(dòng)障礙：脊柱畸形、脊柱結(jié)核、類(lèi)封濕性關(guān)節(jié)炎、手術(shù)后肺血管疾?。哼^(guò)敏性肉芽腫病、多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓其它：睡眠呼吸暫停綜合征四、發(fā)病機(jī)理-肺動(dòng)脈高壓的形成1、功能性因素 白三烯 肺血管對(duì)缺氧敏感性 5-HT PAF 肺血管平滑肌收縮 血管緊張素 PaO2 肺血管阻力 H+2、 解剖因素 肺血管床面積減少 肺血管阻力增加3、 血容量增多、粘稠度增加PaO2促RBC素 RBC 血管阻力 醛固酮 Na、H2O潴留血容量 腎小A收縮腎血流量四、發(fā)病機(jī)理-心臟病變肺動(dòng)脈壓右心室代償性肥厚右心室失代償性擴(kuò)張右心衰竭 右房壓力 右心排除量 全身水腫五、臨床表現(xiàn)4、 心肺功能代償期癥狀：咳嗽、咯痰、氣短、心悸、乏力體征：肺氣腫征、P2、營(yíng)養(yǎng)不良5、 心肺功能失代償期：呼吸衰竭、心力衰竭六、輔助檢查X線(xiàn)檢查：右肺下A干橫徑15mm；肺A段突出或高度3mm；右室肥大6、 心電圖檢查：額面電軸90；Rv1+Sv5 1.05毫伏；肺性P波7、 動(dòng)脈血?dú)夥治觯?PaO250mmHg8、 血液檢查：H b、RBC ； WBC、N ；部分肝腎功能改變；血離子改變七、診斷原發(fā)病表現(xiàn)肺A高壓、右室大及右心衰表現(xiàn)輔助檢查：心電圖、X線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)八、治療急性加重期：控制感染-選擇合適抗菌素、通暢呼吸道、控制心衰-利尿、強(qiáng)心、血管擴(kuò)張劑控制心律失常、加強(qiáng)護(hù)理緩解期：原則：中西醫(yī)結(jié)合綜合治療；目的：增強(qiáng)患者的抗病能力九、并發(fā)癥：肺性腦病、酸堿及水電解質(zhì)失衡、心律失常-房性及室上性多見(jiàn)、休克-感染性多見(jiàn)、消化道出血、DIC-多由感染引起十、預(yù)防：提倡戒煙、防治原發(fā)病、提高人群衛(wèi)生知識(shí)、增強(qiáng)抗病能力；本病平均病死率10-15%第四章 肺炎一、定義：包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。流行病學(xué)：WHO統(tǒng)計(jì)全球人口死因排序：心血管病第1，呼吸系統(tǒng)疾病第我國(guó)人口死因排序：肺炎第5肺炎發(fā)病率與病死率高的因素、病原體變遷、易感人群結(jié)構(gòu)改變、醫(yī)院獲得性感染增多、病原診斷困難、濫用抗生素、部分人群貧困化加劇、老年人及免疫機(jī)能低下者治療困難三、分類(lèi)依據(jù)病因分類(lèi)：大葉性肺炎、細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎其它生物性肺炎：軍團(tuán)菌、衣原體、寄生蟲(chóng)等化學(xué)及過(guò)敏因素第一節(jié) 肺炎球菌肺炎一、定義:由肺炎球菌引起的肺實(shí)質(zhì)性炎癥。二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理三、臨床表現(xiàn)四、并發(fā)癥五、輔助檢查六、治療七、預(yù)后及預(yù)防病因、發(fā)病機(jī)理及病理病原菌發(fā)病機(jī)制：既往健康者 細(xì)菌經(jīng)氣道 肺泡內(nèi) 不產(chǎn)生毒素慢性疾病后 繁殖 莢膜侵襲組織病理改變：充血期、肝樣變期（紅色、灰色）、消散期 臨床表現(xiàn)誘因：著涼、疲勞、醉酒、病毒感染癥狀 ：起病急驟、寒戰(zhàn)、高熱 全身酸痛 咳嗽、咯鐵銹色痰體征 ：急性熱病容、肺實(shí)變征、重者有休克表現(xiàn)并發(fā)癥：感染性休克、胸膜炎、膿胸、繼發(fā)其他化膿菌感染輔助檢查血液：WBC1020109 ，N80%痰：涂片：G+雙球菌 培養(yǎng)：2448h見(jiàn)肺炎雙球菌X線(xiàn)：肺內(nèi)大片薄霧狀影、支氣管氣道征治療抗菌藥物：首選青霉素支持治療：休息、降溫、止咳等治療并發(fā)癥感染性休克的治療 常用抗菌藥物不合理用藥現(xiàn)象1、選用無(wú)效抗菌素2、劑量不足或過(guò)量3、不嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥4、用藥途徑不合理5、細(xì)菌耐藥后或出現(xiàn)不良反應(yīng)后繼續(xù)用藥6、過(guò)早停用抗菌素7、不重視病原學(xué)檢查8、不合理聯(lián)合用藥9、忽視患者全身狀況 已知病原菌的處理1、革蘭陰性菌： 大腸桿菌：廣譜青霉素、頭孢一代 流感桿菌：氨芐西林、頭孢一代 克雷伯菌：頭孢二代 變形桿菌：氟喹諾酮類(lèi) 綠膿桿菌：氧哌嗪青霉素 + 妥布霉素 經(jīng)驗(yàn)治療1、年輕患者，體質(zhì)較好，無(wú)肺部基礎(chǔ)病： 青霉素紅霉素強(qiáng)力酶素二、三代頭孢2、年齡40歲，無(wú)肺部基礎(chǔ)?。?氨芐西林紅霉素二、三代頭孢3、年齡40歲，有肺部基礎(chǔ)?。?大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+泰能/頭孢三嗪/氧哌嗪青霉素4、院內(nèi)內(nèi)獲得性肺炎 三、四代頭孢氟喹諾酮+氨芐西林免疫功能低下患者合并肺炎泰能萬(wàn)古酶素+APAG(抗綠膿桿菌的氨基糖苷類(lèi)) 抗綠膿桿菌青霉素+APAG 抗綠膿桿菌第三代頭孢菌素+APAG免疫功能低下者惡性淋巴瘤或白血病患者因患腫瘤正進(jìn)行化療或放療者接受器官移植并接受免疫抑制劑治療中性粒細(xì)胞缺乏癥（0.5109/L）應(yīng)用免疫抑制劑及大劑量激素者 建議給藥途徑1、輕中度感染：口服或肌內(nèi)注射給藥 癥狀、體征消失或病情緩解停藥2、重度感染 （序慣治療）：靜脈給藥口服或肌內(nèi)注射感染性休克的搶救和治療1.補(bǔ)充血容量:先鹽后糖,先晶后膠,見(jiàn)尿補(bǔ)鉀2.血管活性藥:縮舒交替,以舒為主3.加強(qiáng)抗感染:單抗為主,重時(shí)聯(lián)用4.糖皮質(zhì)激素:突擊使用,強(qiáng)化抗炎5.糾正水電失衡:盯緊鉀鈉,量出為入預(yù)后及預(yù)防無(wú)并發(fā)癥預(yù)后良好避免發(fā)病誘因?qū)σ赘腥巳鹤⑸湟呙绲谌?支氣管哮喘一、定義：由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。二、流行病學(xué)特點(diǎn) 全球1.2億患者 我國(guó)發(fā)病率1.4% 兒童成人 城市農(nóng)村 發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展中國(guó)家三、病因（不清）遺傳因素：氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)、特異性反應(yīng)環(huán)境因素：激發(fā)因素、感染、藥物、氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠四、發(fā)病機(jī)制 環(huán)境因素 遺傳易感個(gè)體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子及 神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡 炎癥介質(zhì)相互作用 平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常 氣道炎癥 氣道高反應(yīng)性 環(huán)境激發(fā)因子 五、病理支氣管內(nèi)痰栓多種炎細(xì)胞浸潤(rùn)杯狀細(xì)胞增生氣道平滑肌增厚、纖維化六、臨床表現(xiàn)（一）癥狀 1、發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難 2、咳嗽（二）體征 1、呼氣延長(zhǎng)、哮鳴音 2、肺過(guò)度充氣征 3、發(fā)紺（三）輔助檢查1、血液：E 、WBC 、N2、痰：EC退化形成夏克-雷登體3、呼吸功能：FEV1、PEF4、血?dú)夥治觯篜a02 、PaC02 5、特異性抗原檢查：IgE6、X線(xiàn)：無(wú)特殊意義七、診斷（一）一般標(biāo)準(zhǔn)1、有發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)2、聞及哮鳴音3、不典型者至少有下列一項(xiàng)陽(yáng)性 激發(fā)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性 支氣管試驗(yàn)陽(yáng)性 PEF日內(nèi)變異率20%4、臨床癥狀可自行緩解或經(jīng)治療緩解5、排除其他疾病引起的上述癥狀（二）臨床分期1、急性發(fā)作期2、緩解期 癥狀、體征消失 肺功能恢復(fù)發(fā)作前水平維持4周以上（三）病情評(píng)價(jià)1、非急性發(fā)作期的病情評(píng)價(jià)病情 日間癥狀 夜間癥狀 PEF% PEF變異率間歇 1次/w 2次/m 80% 2次/m 80% 2030%中度 1次/d 1次/w 30%重度 頻繁 頻繁 30%2、急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)臨床癥狀 輕 中 重 危重氣短 步行、上樓 稍事活動(dòng) 休息時(shí)體位 可平臥 坐位 端坐呼吸講話(huà)方式 連續(xù) 中斷 單字 不能講話(huà)精神狀態(tài) 焦慮 煩躁 意識(shí)障礙呼吸頻率 30次/min哮鳴音 散在 彌漫 響亮 減弱/消失脈率 200/min 失常用2興奮劑 PEF70% 5070% 50%PaO2mmHg 60 80 60PaCO2 40 45SaO2% 95% 90 95 10條為（+）培養(yǎng):46W見(jiàn)菌落，藥敏34m出結(jié)果。PCR:數(shù)小時(shí)使一個(gè)DNA擴(kuò)增107109倍。3、結(jié)核菌素檢查方法：0.1ml結(jié)素稀釋液左前臂內(nèi)側(cè)皮下 注射，72h后測(cè)量硬結(jié)直徑。結(jié)果判定：4mm （-） 5-9mm （+） 10-19mm （+） 20或伴水皰（+） 城市居民感染率80%， 3歲兒童陽(yáng)性視為活動(dòng)性。4、X線(xiàn)檢查： 主要了解病變部位、范圍、性質(zhì)及演變過(guò)程。5、纖維支氣管鏡檢查6、免疫學(xué)及基因診斷 Elisa檢測(cè)血清抗結(jié)核抗體IgG PCR擴(kuò)增技術(shù)（二）活動(dòng)性的判斷 主要依據(jù) X線(xiàn)、痰菌檢查八、治療（一）常用抗結(jié)核藥物 一線(xiàn)殺菌：INH、RFP、SM、PZA 二線(xiàn)抑菌：EMB、PAS、KM（二）化療理論基礎(chǔ)和基本原則 1、現(xiàn)代化療目標(biāo) 殺菌以控制疾病 防止耐藥性以保持療效 滅菌以杜絕或防止復(fù)發(fā) 2、用藥原則： 早期、聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程、督導(dǎo)（三）初治1、要求:未經(jīng)化療的新病人、不規(guī)則化療未滿(mǎn)3個(gè)月2、治療方案 長(zhǎng)程或標(biāo)準(zhǔn)治療INH、SM、PAS（或EMB）每日服藥1.5年，其中SM應(yīng)用3個(gè)月 短程方案INH+PRF+PZA每日用藥6個(gè)月，其中PZA應(yīng)用2個(gè)月 全程間歇督導(dǎo)治療方案 2H3R3Z3S3/4H3R3 或 2H3R3Z3E3/4H3R3（四）復(fù)治1、要求：初治失敗、不規(guī)則化療3月2、目標(biāo)：細(xì)菌轉(zhuǎn)陰和臨床治愈、控制和穩(wěn)定播散病灶3、依據(jù)初治情況選用藥物手術(shù)治療適應(yīng)癥1、9-12個(gè)月化療后痰菌仍然陽(yáng)性的干酪性病灶；厚壁空洞、再通的阻塞性空洞2、一側(cè)毀損肺、支氣管結(jié)核伴肺不張或化膿癥3、結(jié)核性膿胸或伴支氣管胸膜瘺4、內(nèi)科不能控制的大咯血5、疑似肺癌或合并肺癌九、臨床特殊問(wèn)題糖尿病合并肺結(jié)核：是常人的10倍肺結(jié)核合并支氣管肺癌：手術(shù)首選肺結(jié)核與妊娠和分娩：化療藥物毒性作用肺結(jié)核與肝腎功能障礙免疫抑制患者的肺結(jié)核：HIV和AIDS患者肺外結(jié)核可達(dá)70%。十、預(yù)防 1、建立防治系統(tǒng) 2、早期發(fā)現(xiàn)和徹底治療病人 3、卡介苗接種 我國(guó)規(guī)定：新生兒出生時(shí)接種、每隔5年對(duì)OT陰性者補(bǔ)種(至15歲) 禁忌：結(jié)核病患者、急性傳染病愈后未滿(mǎn)1個(gè)月、患慢性疾病的兒童 4 、化學(xué)預(yù)防：35 歲以下結(jié)素（+ ）者 十一、我國(guó)結(jié)核現(xiàn)狀和任務(wù) 衛(wèi)生部長(zhǎng)張文康在2000年12月21日全國(guó)結(jié)核防治工作電視電話(huà)會(huì)議上的講話(huà)（一）我國(guó)結(jié)核疫情十分嚴(yán)重，流行趨勢(shì)“五多一高”1、感染人數(shù)多：全國(guó)4億感染者2、現(xiàn)患結(jié)核病人多：全國(guó)500萬(wàn)人，傳染性結(jié)核病人200萬(wàn)人，其中75%15-50歲；3、結(jié)核病死亡人數(shù)多：15萬(wàn)/年4、耐藥者多：耐藥率46%5、農(nóng)村結(jié)核患者多：80%在農(nóng)村6、傳染性結(jié)核疫情居高不下：157.8人/10萬(wàn)（二）結(jié)核病防治工作中的主要問(wèn)題1、地方政府認(rèn)識(shí)不足2、經(jīng)費(fèi)不足：調(diào)查14個(gè)省，年人均結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)雪茄水煙 長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙肺癌危險(xiǎn)性增加50%(二)職業(yè)致癌因子石棉、煤煙、焦油、煙草、鎳、鉻、氡等(三)空氣污染 室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境(四)電離輻射 原子彈、中子彈(五)飲食與營(yíng)養(yǎng)(六)其他：結(jié)核、病毒感染、真菌感染、機(jī)體免疫力低下、內(nèi)分泌失調(diào)、遺傳等。三、病理和分類(lèi)(一)依據(jù)解剖學(xué)分類(lèi)1、中央型：發(fā)生在段支氣管以上占3/4、鱗癌和小細(xì)胞癌為主2、周?chē)停喊l(fā)生在段支氣管以下占1/4、腺癌多見(jiàn)(二)依據(jù)組織學(xué)分類(lèi)1、鱗狀細(xì)胞癌:占4050%，有管內(nèi)生長(zhǎng)傾向，多見(jiàn)于老年男性。2、小細(xì)胞未分化癌:占1015%，惡度高，多見(jiàn)于中年人，傾向于向外浸潤(rùn)生長(zhǎng)。3、大細(xì)胞未分化癌：常發(fā)生于肺門(mén)附近。4、腺癌:包括腺泡癌、乳頭狀癌、細(xì)支氣管-肺泡癌，占25%，周?chē)投嘁?jiàn)，傾向于管外生長(zhǎng)。四、臨床表現(xiàn)(一)由原發(fā)腫瘤引起的癥狀咳嗽、咯血、喘鳴、胸悶、體重下降、發(fā)熱( 二) 腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀 胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞、上腔靜脈綜合癥、Hoener綜合癥( 三) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀 腦、骨、肝、淋巴結(jié)等處轉(zhuǎn)移( 四) 肺外表現(xiàn) 五、輔助檢查(一)X線(xiàn)、CT、MRI（最重要的方法）(二)放射性核素掃描(三)痰脫落細(xì)胞檢查（陽(yáng)性率7080%）(四)纖維支氣管鏡檢查（陽(yáng)性率90%）(五)肺活檢或胸膜活檢六、診斷線(xiàn)索-40歲以上，長(zhǎng)期吸煙者 1、無(wú)明顯誘因的刺激性嗆咳23周，一般治療無(wú)效2、咳嗽性質(zhì)改變3、持續(xù)痰中帶血，無(wú)其他原因解釋4、反復(fù)同一部位肺炎5、原因不明的肺膿腫、關(guān)節(jié)疼痛6、X線(xiàn)見(jiàn)局部肺氣腫、肺不張，局限病灶7、無(wú)全身中毒癥狀的胸腔積液8、有其他肺外表現(xiàn)七、臨床分期-國(guó)際抗癌聯(lián)盟1987年制定肺癌的T（原發(fā)腫瘤）N（局部LN轉(zhuǎn)移）M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）分期 隱性肺癌 TxNoMo 0期 Tis原位癌 期 T1NoMo T2NoMo 期 T1N1Mo T2N1Mo a期 T3NoMo T3N1Mo T1-3N2Mo b期 任何TN3Mo T4任何N、Mo 期 任何T任何NM1T1：最大直徑3cm，無(wú)向外侵犯T2：最大直徑3cm，或侵犯臟層胸膜T3：任何大小腫瘤，且直接侵犯周?chē)M織T4：任何大小腫瘤，侵犯大血管、食管，胸液No：無(wú)侵犯N1：支氣管或同側(cè)肺門(mén)N2：同側(cè)縱隔LN和隆突下LNN3：對(duì)側(cè)縱隔LN和對(duì)側(cè)肺門(mén)LNMo：無(wú)M1：有八、治療難點(diǎn)之一: 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是肺癌獲得根治的關(guān)鍵 難點(diǎn)之二: 術(shù)后復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)與再治療 難點(diǎn)之三: 西醫(yī)治療肺癌的不良反應(yīng)直接影響療效 難點(diǎn)之四: 如何解決化療多藥耐藥性問(wèn)題 難點(diǎn)之五: 如何抗肺癌轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞癌治療原則： -a手術(shù)為主的綜合治療 b放療為主的綜合治療 化療為主小細(xì)胞肺癌原則： 化療為主，輔以手術(shù)/放療(一)手術(shù)治療：推薦肺葉切除 No:術(shù)后5年生存率33.753.7%非小C癌 N1: 17.431% N2: 8.923% 腫瘤直徑鱗癌腺癌2、禁忌：全身狀態(tài)差、重要臟器功能不全者3、方法：連續(xù)超分割加速放療： (1.5Gy/次,3次/d,7d/w,總量54Gy/36次,12d) 超分割加速放療： (1.1Gy/次,3次/d,5d/w,總量79.2Gy/72次,48d)(四)其他:介入治療(五)中醫(yī)藥(六)止痛治療 非阿片類(lèi)藥物:阿斯匹林500600mg/d 弱阿片類(lèi)藥物:可待因30120mg/d 強(qiáng)阿片類(lèi)藥物:嗎啡530mg/d用藥原則:有規(guī)律按時(shí)給藥(1/4h),力爭(zhēng)口服九、預(yù)防避免吸入有害氣體普查、早期治療多進(jìn)抗癌食物(海蜇、海藻、牡蠣、甲魚(yú)、慈菇、綠豆、百合、羅卜、藕、大蒜、韭菜、茄子、西瓜、燕窩、紅棗等)十、預(yù)后(5年生存率%)治療方法 期 期 期單純手術(shù) 36 8.1 7.8手術(shù)+綜合 64 35.5 4.4單純化療 13.3 2.5 1.1中草藥 12.3 2 0.6非手術(shù)綜合 13.6 11.9 2.3睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）定義：每晚睡眠7h中，每次發(fā)作呼吸暫停10sec，呼吸暫停發(fā)作30次或睡眠呼吸紊亂指數(shù)（AHI：平均每小時(shí)睡眠的呼吸暫停+低通氣次數(shù)）5次。低通氣：呼吸暫停10sec，呼氣流速40歲阻塞型占69.4%三、病因中樞型：腦炎、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良等。阻塞型：肥胖、鼻部疾病(鼻中隔彎曲、鼻息肉、扁桃體肥大、巨舌、肢端肥大癥)、頸部腫瘤壓迫、會(huì)厭水腫、聲帶麻痹等。四、病理生理與臨床表現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、PH降低調(diào)查顯示： 睡前 呼吸暫停 PaO2(mmHg) 89.3 44.3 PaCO2(mmHg) 52.1 89.3 PH 7.343 7.291 睡眠氣道阻力增加 打鼾 呼吸暫停 肺血管收縮肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭 全身血管收縮高血壓PaO2 迷走神經(jīng)性心動(dòng)過(guò)緩 心律紊亂、猝死PaCO2 心缺血和興奮PH 刺激紅細(xì)胞增生紅細(xì)胞增多癥 喚醒 腦受損白天嗜睡、智力損害 睡眠片刻 個(gè)性改變、行為異常、軀體活動(dòng)增加氣流恢復(fù) 深睡減少 睡眠恢復(fù)五、臨床特征 中樞性 周?chē)哉ｓw形 通常肥胖失眠、嗜睡少見(jiàn) 白天嗜睡睡眠時(shí)經(jīng)常覺(jué)醒 很少覺(jué)醒輕度間歇性打鼾 鼾聲很大抑郁 智力損害.晨起頭痛.夜間遺尿六、診斷病史、體征、入睡后觀察15min，可作出推測(cè)多導(dǎo)睡眠圖上氣道CT掃描七、治療（一）中樞性睡眠呼吸暫停 1、機(jī)械通氣 2、氧氣治療 3、體外膈肌起搏（二）阻塞性呼吸暫停1、內(nèi)科治療 治療相關(guān)疾?。喝绶逝?減少危險(xiǎn)因素：如心腦血管疾病 藥物治療 增加上氣道開(kāi)放如麻黃素 呼吸興奮劑 氧氣治療 持續(xù)氣道正壓2、外科治療 懸雍垂軟腭咽成形術(shù) 下頜骨前移術(shù) 氣道造口術(shù)七、預(yù)后Thorpy等：269名患者，平均隨診6-8年，死亡43例（16%）主要死因：心腦血管疾病呼吸衰竭-內(nèi)科學(xué)第五版定義：各種原因引起的肺通氣和/或換氣功能?chē)?yán)重障礙，以至在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧和/或伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的綜合征。診斷依據(jù)為動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO260mmHg或PaCO250mmHg呼吸衰竭的病因1、呼吸道阻塞性病變2、肺組織病變3、肺血管疾病4、胸廓、胸膜病變5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病6、呼吸肌疾病呼吸衰竭分類(lèi)依動(dòng)脈血?dú)夥治?、型： PaO260mmHg2、型： PaO2 60mmHg PaCO250mmHg依病程1、急性呼吸衰竭2、慢性呼吸衰竭第一節(jié) 慢性呼吸衰竭主要病因：支氣管-肺疾病，如： COPD 重癥肺結(jié)核 肺間質(zhì)纖維化 矽肺一、發(fā)病機(jī)制w 通氣不足 PaO2 PaCO2V/Q失調(diào)w A-V分流 w 彌散障礙w 耗氧量增加二、O2、CO2對(duì)機(jī)體的影響三、臨床表現(xiàn)(一)呼吸困難(二)發(fā)紺(三)精神神經(jīng)癥狀(四)血液循環(huán)系統(tǒng)(五)消化泌尿系統(tǒng)四、診斷(一)呼吸系統(tǒng)原有慢性疾病(二)缺氧和二氧化碳潴留表現(xiàn)(三)血?dú)夥治鑫濉⒅委?一)通暢氣道1.清除口腔分泌物，防誤吸2.刺激或鼓勵(lì)排痰3.祛痰劑的使用:甘草片,必漱平,痰易凈等4.霧化吸入:蒸餾水+糜蛋白酶5.經(jīng)多孔導(dǎo)管或纖維支氣管鏡吸痰6.應(yīng)用氣道擴(kuò)張劑:舒喘靈,博利康尼等7.氣管插管或氣管切開(kāi)(二)氧氣治療1.型呼衰: FiO235% 使PaO260mmHg,Sa