急性胰腺炎病因診斷ppt課件.ppt

急性胰腺炎的病因診斷 王春暉胡兵唐承薇四川大學(xué)華西醫(yī)院 概述 急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病之一 隨著治療水平的顯著提高 病死率明顯降低 但急性胰腺炎的復(fù)發(fā)率仍較高 急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作 既增加病人的痛苦 又增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 要求與現(xiàn)狀 按照英國(guó)2005年急性胰腺炎診治指南標(biāo)準(zhǔn) 至少80 的急性胰腺炎患者應(yīng)做出病因診斷 原因不明的急性胰腺炎應(yīng)不超過(guò)20 現(xiàn)狀 由于對(duì)尋找急性胰腺炎病因重要性的認(rèn)識(shí)不足 遠(yuǎn)未達(dá)到這一要求 UKWorkingPartyonAcutePancreatitis UKguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis 2005Gut 54 Suppl3 iii1 9BaiY TangC LiZ SevereacutepancreatitisinChina etiologyandmortalityin1976patients Pancreas 2007 35 232 237 病因分類(lèi) 一 梗阻因素 膽結(jié)石 Gallstones 膽管結(jié)石可引起急性胰腺炎 膽囊結(jié)石和急性胰腺炎之間也有密切的聯(lián)系 膽結(jié)石引起急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理仍然不十分明確 廣為接受的是共同通道學(xué)說(shuō) 研究發(fā)現(xiàn) 小結(jié)石 直徑 5mm 更容易引發(fā)急性胰腺炎 而大結(jié)石更容易引發(fā)膽管炎或膽囊炎 70 80 的正常人群 胰管和膽總管在進(jìn)入十二指腸降段前先形成一共同通道 該段長(zhǎng)約2 5mm 如果壺腹部發(fā)生梗阻 膽囊收縮膽管內(nèi)壓力超過(guò)胰管內(nèi)壓時(shí) 膽汁便反流到胰管內(nèi)激活胰酶原引起自身消化 即所謂的 共同通道學(xué)說(shuō) 舉例 王XX男 41歲術(shù)前診斷 急性重癥胰腺炎 膽囊結(jié)石術(shù)后診斷 急性重癥胰腺炎 膽總管及膽總管結(jié)石 腫瘤 Neoplastic 壺腹癌或胰頭癌 胰液排泌不暢 胰管壓力增高胰腺炎 舉例 劉X男 62歲主訴 上腹疼痛12小時(shí) 入院診斷 急性胰腺炎診療經(jīng)過(guò) 入院時(shí)血淀粉酶 脂肪酶均明顯升高 超過(guò)正常高限3倍 腹部CT平掃提示胰腺體積豐滿 治療5天后 患者癥狀緩解 血AMY LIP恢復(fù)正常 進(jìn)食清淡飲食后 反復(fù)出現(xiàn)腹痛及AMY LIP水平升高 禁食后癥狀緩解 行腹部增強(qiáng)CT 胰腺癌 后轉(zhuǎn)外科手術(shù)證實(shí) Oddi括約肌功能障礙 SOD 繼發(fā)于Oddi括約肌功能障礙的患者通常有擴(kuò)大的主胰管和乳頭內(nèi)狹窄 型功能失調(diào) 或患者有正常主胰管 但Oddi括約肌基礎(chǔ)壓力超過(guò)40mmHg 型功能失調(diào) 其主要發(fā)病機(jī)制是胰液通過(guò)乳頭流出時(shí)受阻 胰腺分裂癥 PancreasDivisum 在胚胎發(fā)育時(shí) 腹側(cè)胰腺和背側(cè)胰腺未融合 主胰管開(kāi)口于副乳頭 分支胰管開(kāi)口于主乳頭 其發(fā)病機(jī)制是胰液通過(guò)副乳頭排出受阻 舉例 胡XX女 36歲主訴 反復(fù)上腹疼痛9月 再發(fā)1天入院診斷 復(fù)發(fā)性胰腺炎診療經(jīng)過(guò) 患者近9月來(lái) 反復(fù)因急性上腹痛入院 先后7次診斷為 急性胰腺炎 多次在院外及我院中醫(yī)科住院 每次經(jīng)治療7 10天后緩解出院 此次為尋找急性胰腺炎病因入我科 既往腹部CT 超聲及MRCP均未見(jiàn)膽道及胰管異常 二 酒精 Alcohol 在大多數(shù)國(guó)家 飲酒是引發(fā)急性胰腺炎的第二個(gè)常見(jiàn)原因 據(jù)統(tǒng)計(jì) 平均每日飲用90g酒精造成急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)和膽結(jié)石造成急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng) 酒精導(dǎo)致急性胰腺炎的確切機(jī)理尚不清楚 可能與飲酒導(dǎo)致胰液分泌增加 十二指腸乳頭水腫 Oddi括約肌痙攣 胰液內(nèi)蛋白含量增高 易形成蛋白栓有關(guān) 三 毒性物質(zhì) Toxic 藥物 Drugs 肯定 L 門(mén)冬酰胺酶硫唑嘌呤雌激素ACEI6 巰基嘌呤戊烷咪柳氮磺胺吡啶丙戊酸鈉可能 蛋白酶抑制劑對(duì)乙酰氨基酚5 氨基水楊酸麥角胺呋塞米異煙肼普魯卡因胺利福平噻嗪類(lèi)利尿藥可疑 卡馬西平皮質(zhì)激素西咪替丁呋喃坦啶甲硝唑四環(huán)素炎痛喜康雷尼替丁蝎毒 ScorpionVenom 四 代謝因素 Metabolic 高血脂 Hyperlipidemia TG 11 29mmol L高血鈣 Hypercalcemia 五 感染因素 Infectious 病毒 Viral 腮腺炎病毒 柯薩奇病毒B HIV細(xì)菌 Bacterial 沙門(mén)氏菌大腸桿菌等 細(xì)菌釋放的毒素基礎(chǔ)上繼發(fā) 寄生蟲(chóng) Parasitic 膽道蛔蟲(chóng) 六 自身免疫 Autoimmune 硬化型胰腺炎 SclerosingPancreatitis 1 激素治療有效2 部分患者有其他免疫疾病3 組織學(xué)上胰管附近有較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 很少或無(wú)胰腺鈣化4 ERCP顯示主胰管不規(guī)則狹窄炎癥性腸病 IBD 系統(tǒng)性自身免疫疾病血管炎影響胰腺 SLE Wegner肉芽腫 白塞氏病 結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎 七 遺傳因素 Genetic 囊性纖維化跨膜調(diào)節(jié)因子 Cysticfibrosistransmembraneregulator CFTR 突變可導(dǎo)致典型的囊性纖維化胰腺炎表型可表現(xiàn)為慢性或急性胰腺炎 沒(méi)有肺部病變 八 醫(yī)源性 Iatrogenic ERCP 持續(xù)劇烈腹痛 胰酶 3 5倍上限 外科手術(shù)后 Postoperative 冠脈搭橋術(shù) CoronaryArteryBypass 九 血管性 Vascular 胰腺缺血 少見(jiàn) 動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病膽固醇栓子 心導(dǎo)管介入 十 其他因素 OtherEtiologies 創(chuàng)傷 Trauma 消化性潰瘍 PepticUlcer 妊娠 Pregnancy 特發(fā)性 Idiopathic 舉例 卿X男 25歲主訴 上腹疼痛5小時(shí) 診斷 急性胰腺炎 外傷性 EtiologiesinUSA 常見(jiàn)癥狀與體征發(fā)生率 癥狀與體征發(fā)生率 腹痛90 100惡心 嘔吐75 85腹脹 腸梗阻70 80發(fā)熱60 80疼痛向背部放射50腹部反跳痛50休克40 60 診斷內(nèi)容 是否是急性胰腺炎 輕癥還是重癥 病因 MAPorSAP 輕癥急性胰腺炎無(wú)明顯器官功能障礙 對(duì)液體治療反應(yīng)良好 重癥急性胰腺炎具有下列之一者 局部并發(fā)癥 胰腺壞死 假性囊腫 胰腺膿腫 器官衰竭 一 生化指標(biāo)肝臟酶學(xué) ALT主要反映膽源性因素 而AST及GGT主要反映酒精性胰腺炎 膽源性胰腺炎時(shí) ALT常超過(guò)正常上限3倍以上 上升和下降速度很快 膽紅素水平 無(wú)肝臟基礎(chǔ)疾病患者 如血清總膽紅素 41 mol L時(shí) 提示可能為膽源性胰腺炎 血脂 如患者TG水平超過(guò)11 29mmol L 結(jié)合患者平時(shí)血脂水平及患者是否有肥胖 應(yīng)考慮有高脂血癥胰腺炎可能 病因?qū)ふ曳椒?二 影像學(xué)腹部超聲 所有急性胰腺炎患者均應(yīng)該行超聲檢查 其價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石 了解有無(wú)膽管擴(kuò)張 具有無(wú)創(chuàng) 簡(jiǎn)便 可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn) MRCP能更加清晰地顯示膽管和胰管情況 與腹部超聲比較 具有不受腸道氣體干擾的優(yōu)點(diǎn) ERCP 更側(cè)重于治療 對(duì)于復(fù)發(fā)性胰腺炎患者是尋找病因的重要手段之一 與MRCP相比 可以比較清晰地顯示十二指腸乳頭病變 對(duì)于診斷Oddi括約肌功能障礙 胰腺分裂癥具有獨(dú)特的作用 EUS 超聲內(nèi)鏡能準(zhǔn)確 安全地檢測(cè)到膽總管結(jié)石 并能為患者是否需要進(jìn)行ERCP治療提供依據(jù) 膽汁分析 顯微