卒中后肩痛的預防與治療PPT精品醫(yī)學課件.ppt

1 卒中后肩痛的預防和治療 中風后肩痛的發(fā)生率和影響 中風后肩痛的發(fā)生率肩痛的發(fā)生率各家報道不一 估計為48 84 最早兩周就可以出現(xiàn) 經(jīng)典的發(fā)病在中風后2 3個月 最近的一項前瞻性研究中報道中風后34 的患者出現(xiàn)肩痛 28 發(fā)生在兩周 87 發(fā)生在兩個月 病后6個月80 的患者肩痛得到解決 中風后肩痛的不利影響增加患者的痛苦 影響患者的轉(zhuǎn)移 體位轉(zhuǎn)換 日常生活動能力延緩上肢運動功能恢復 妨礙康復治療 延長住院時間 加重整體殘損程度肩痛本身可以造成嚴重的殘疾 主要內(nèi)容 肩關(guān)節(jié)相關(guān)解剖學偏癱肩痛的分類偏癱肩痛的預防與治療 肩關(guān)節(jié)相關(guān)解剖學 1盂肱關(guān)節(jié)Glenohumeral2胸鎖關(guān)節(jié)Sternoclavicular3肩鎖關(guān)節(jié)Acromioclavicular4肩胛胸壁關(guān)節(jié)Scapulothoracic 1 2 3 4 肩袖 肩袖的4塊主要肌肉固定并且旋轉(zhuǎn)肱骨 4塊肌肉的肌腱融合到一起 構(gòu)成一個袖筒樣結(jié)構(gòu)圍繞盂肱關(guān)節(jié)崗上肌 外展肱骨 抑制肱骨頭向上 崗下肌 外旋和水平伸展肱骨小圓肌 外旋和伸展肱骨肩胛下肌 內(nèi)旋肱骨 肩胛肱骨聯(lián)動節(jié)律 上肢外展包括了肩胛骨的旋轉(zhuǎn)和盂肱關(guān)節(jié)的運功 當上肢外展3 時 盂肱關(guān)節(jié)發(fā)生2 的運動 另外1 是肩胛骨旋轉(zhuǎn)所致外展120 時 肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰接觸更進一步的外展靠肩胛骨的旋轉(zhuǎn) 主要內(nèi)容 肩關(guān)節(jié)相關(guān)解剖學偏癱肩痛的分類偏癱肩痛的預防與治療 肌張力降低 肌張力增高 肩袖撕裂 撞擊綜合征 粘連性改變 RSD 周圍神經(jīng)損傷 丘腦綜合征 肩關(guān)節(jié)半脫位 肌張力異常 軟組織損傷 神經(jīng)性改變 異位骨化 NormalshoulderX ray Shouldersubluxation 偏癱發(fā)生后 以三角肌 尤其是岡上肌為主的肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉癱瘓 肌張力低下被認為是肩關(guān)節(jié)半脫位最重要的原因 肩關(guān)節(jié)半脫位 肩關(guān)節(jié)半脫位的特點 中風后早期開始坐或站時 由于抗重力作用而自然發(fā)生的 患臂在體側(cè)懸垂時間過久 有下墜的不舒服感或疼痛 這種疼痛可以由于上肢的被動上舉或把患肢支持在身前的桌子上而立即緩解 肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷 肌張力異常 肌張力異常是比較肯定的中風后肩痛的因素軟癱期肩關(guān)節(jié)周圍組織由于重力的原因而受到過度的牽拉硬癱期肌肉附著的骨膜部位受到持續(xù)牽拉 同時又缺乏反射性肌肉活動 軟組織損傷 肩袖撕裂 中風后由于肌力 肌張力的改變 喪失了患股保護肩袖的正常機制 同時可能伴有某些退變 這均可導致肩袖損傷 研究顯示 22 肩痛患者有肩袖撕裂 軟組織損傷 肩撞擊綜合征 肩撞擊綜合征又稱肩疼痛弧綜合征 是由于肩峰下間隙中組織發(fā)生病變 造成上肢上舉時肩袖與肩峰發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的一系列的癥狀 軟組織損傷 肩關(guān)節(jié)粘連性改變 缺乏主動活動 血循環(huán)緩慢 組織水腫內(nèi)有漿液纖維性滲出物 關(guān)節(jié)囊和肌腱產(chǎn)生粘連 影響關(guān)節(jié)活動度 無菌性炎癥 神經(jīng)性改變 肩手綜合征 在病側(cè)上肢的手突然浮腫 疼痛及病側(cè)肩疼痛 使手的運動功能受限制 嚴重的是可引起手及手指變形 手功能完全喪失 其發(fā)生率約12 5 74 1 常在患中風后一至三個月內(nèi)發(fā)生 肩手綜合征發(fā)生的原因 長時間患肢不活動非良肢位機械作用直接導致浮腫繼發(fā)性外傷肌無力失去泵的作用治療者過度腕關(guān)節(jié)伸展導致的炎癥樣的浮腫和疼痛 長時間患手輸液 長時間反復使用患手 長時間腕關(guān)節(jié)強制性掌屈 Stages 分期 Stage1 疼痛 水腫 溫熱 毛發(fā)指甲過度生長持續(xù)3 6月 Stage2 疼痛明顯 劇烈水腫 早期萎縮 骨質(zhì)疏松 晚期 持續(xù)3 6月 Stage3 皮膚變涼干燥 肌肉萎縮 攣縮畸形 肩手綜合征的預后 1期 持續(xù)3 6個月 立即治療?？煽刂瓢l(fā)展 且自然治愈 2期 平均持續(xù)3 6個月 預后不良 3期 不可逆 患手完全廢用 診斷 X Rays 初始期X線可正常 關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松在后期也許可見 脫鈣30 50 X線才能檢測到 運用此法診斷時需考慮到 卒中一個月后癱瘓上肢的骨密度也開始下降 periarticularosteopenia 神經(jīng)性改變 周圍神經(jīng)損傷 臂叢神經(jīng)腋神經(jīng)肩胛上神經(jīng) 神經(jīng)性改變 丘腦綜合征 少數(shù)中風患者的肩痛是因丘腦 丘腦外側(cè)核的損害引起 NeurogenicHeterotopicOssification NHO 神經(jīng)元性異位骨化 神經(jīng)元性異位骨化是指與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病有關(guān)的異位骨化 病因不清腦外傷 SCI患者比腦卒中患者更常見NHO從我們的臨床實踐來看 NHO在中風患者是常見的 偏癱肩痛的治療與預防 運動療法 被動及主動活動肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動術(shù)肩胛骨的控制訓練 物理因子治療 電刺激療法磁熱療法微波療法超聲波藥物導入治療 藥物治療 1 口服藥物治療2 注射藥物療法3 神經(jīng)阻滯治療 對乙酰氨基酚 雖然單用對乙酰氨基酚對于需要強烈止痛的病人來說效果不好 但是 用它作為輕中度疼痛的主要的或者是輔助的止痛藥來緩解疼痛是有效的 它被確認作為沒有炎性體征的髖膝關(guān)節(jié)炎患者的一線用藥 對乙酰氨基酚 泰諾 Tylenol 與對乙酰氨基酚是經(jīng)常可以互換使用的 對乙酰氨基酚有三種主要的口服制劑 表中列出了給藥方案及最大劑量 抗抑郁藥 抗抑郁藥可用于治療慢性良性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛的藥物 這些藥物不僅能治療精神性的慢性疼痛 而且有證據(jù)表明它們有獨立的止痛效果 TCAs阿米替林10 100mgqn口干和鎮(zhèn)靜作用常見SSRIs氟西汀20mgqd 皮質(zhì)激素類 康復科醫(yī)師最常用的兩種口服類固醇制劑室強的松和甲基強的松龍 但是類固醇可提前掩蓋各種疾病的炎癥反應(yīng) 例如 一個肩峰撞擊綜合征的患者接受了肩峰下類固醇注射后即刻恢復了上舉過頭的活動 但是撞擊的生物力學問題并沒有得到解決 抗癲癇藥 加巴噴丁治療神經(jīng)性疼痛的一線藥普加巴林 普瑞巴林 是更為強效的 與加巴噴丁同類的藥物 肌肉松弛劑 環(huán)苯扎林初始劑量5 10mgPOtid 非甾體抗炎藥 布洛芬 選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑 塞來昔布 注射藥物療法 類固醇激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射局部注射類固醇激素 對緩解劇烈肩痛有效 注射部位包括關(guān)節(jié)腔內(nèi) 肩峰下及其它痛點 也可行肩胛上神經(jīng)阻滯 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 患側(cè)上肢的痙攣模式 菱形肌 斜方肌 肩胛周圍肌肉的痙攣 肩胛骨內(nèi)收 回縮 上提肩關(guān)節(jié)后伸 外展 外旋 屈肌痙攣 肘關(guān)節(jié)屈曲前臂旋前 后 腕和手指屈曲 肉毒素注射研究均證實BTXA在降低肌張力 增加關(guān)節(jié)活動度 緩解疼痛等方面具有確切療效 注射部位包括岡上肌 胸大肌 肩胛下肌 菱形肌等肌張力增高的肌肉 星狀神經(jīng)結(jié)阻滯 被認為是治療RSD的有效方法 脫敏療法 沖擊波療法 神經(jīng)元性異位骨化 預防 良肢位 預防 肩帶 在轉(zhuǎn)移期間保護病人免受損害 在開始步行 轉(zhuǎn)移和站立訓練時 允許治療師有足夠的自由度來控制軀干和下肢 可能防止軟組織牽張 如岡上肌和關(guān)節(jié)囊等 防止上肢過長時間的懸垂 可以減輕神經(jīng)血管束的壓迫 臂叢和肱動脈 支持上肢的重量 使上肢處于無運動需求的狀態(tài) 加重習得性廢用使上肢處于一個縮短的位置 如內(nèi)旋肌 內(nèi)收肌和屈肘肌 易于使患者遭受肩內(nèi)旋肌縮短而出現(xiàn)的肩痛因為不能改變肩胛骨和軀干的對線 不會降低半脫位程度行走時妨礙了上肢交互擺動 阻礙了上肢的平衡反應(yīng)在直立姿勢時 妨礙了上肢功能 如姿勢支撐和搬運 吊帶使用的爭議 surpport against 預防 正確處理上肢 教育家屬恰當?shù)纳现幚砗娃D(zhuǎn)移技術(shù) 教育家人在移動時不要只牽拉患側(cè)上肢遠端 還需注意保護近端 在運動 ADL和步態(tài)活動中避免上肢的拖拉 進行必要的支