妊娠期子宮靜脈自發(fā)破裂臨床分析.doc

妊娠期子宮靜脈自發(fā)破裂臨床分析【摘要】目的：探討妊娠期子宮漿膜下靜脈自發(fā)破裂的診斷、治療和預后。方法：回顧性分析本院年內(nèi)發(fā)生的例妊娠期子宮漿膜下靜脈自發(fā)破裂的臨床情況。結果：妊娠期子宮漿膜下靜脈自發(fā)破裂臨床出現(xiàn)：例均有急腹癥表現(xiàn)，子宮張力高，例未聞及胎心，例胎心慢，行胎兒監(jiān)護示自然減速。例床邊超聲：死胎，未見胎盤早剝征像；肝前少量積液，腹腔積液。例行腹腔穿刺抽出不凝血。例急診剖腹探查指征分別為：肝破裂，胎盤早剝，卵巢囊腫破裂，子宮破裂。腹腔出血平均為2 100 mL，輸血量平均為1 200 mL。剖宮產(chǎn)加縫扎止血例，次全子宮切除例。死胎例，活嬰例。產(chǎn)婦均痊愈出院。結論：妊娠期子宮漿膜下靜脈自發(fā)破裂與子宮發(fā)育不良和胎盤植入相關，孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率高,手術治療是唯一手段。 【關鍵詞】 妊娠，子宮；破裂，自發(fā)性；婦科外科手術Clinical analysis of uterine vein spalling during gestational periodLI Yintao, SUN Li, WANG Xiaoyi, et al.(Department of Gynaecology and Obstetrics, the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou, Guangdong 510150，P.R.of China) ABSTRACT Objective: To explore the diagnosis, therapy and prognosis of uterosubserosa vein spalling during gestational period. Methods: Clinical data of 4 pregnant cases with uterosubserosa vein spalling during gestational period in 6 years were analyzed, retrospectively. Results: All 4 cases had symptoms of acute abdomen, high tension of uterus, fetal heart not heard in 3 cases, one fetal heart rate slowed down naturally in fetal monitoring. Bedside ultrasound found fetal death in 3 cases and no sign of placental abruption. But seroperitoneum and anteroliver hydrops were found. Nonclotting blood was extracted by abdominal paracentesis in 3 cases. Exploratory laparotomy were taken in 4 cases due to hepatorrhexis, placental abruption, ruptured ovarian cyst and rupture of uterus. Average abdominal bleeding was 2100 ml, average transfusion was 1200 ml. Cesarean section plus transfixed haemostasis was done in 2 cases, subtotal hysterectomy was employed in 2 cases. Three had fetal death, one had living infant. All puerpera recovered and discharged. Conclusion: Uterosubserosa vein spalling during gestational period is related to hypoplasia of uterus and embedding placenta, mortality rate of puerpera and perinatal are higher. Surgery operation is the only way to cure. KEY WORDS Gestation, uterus; Rupture, spontaneous; Gynecological surgery妊娠期子宮漿膜下靜脈自發(fā)破裂致腹腔內(nèi)出血,是一種罕見的產(chǎn)科并發(fā)癥和外科急腹癥,常無誘因，臨床經(jīng)過隱蔽，易誤診，孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率極高。 近年來本中心共從外院轉(zhuǎn)診4例, 現(xiàn)分析報道如下。1 臨床資料1.1 一般情況 2000年9月2006年9月本救治中心共收治危急重癥病人1 542例，妊娠期子宮漿膜下靜脈自發(fā)破裂4例，均為不明原因急腹癥發(fā)作時外院轉(zhuǎn)入，占轉(zhuǎn)診病人的0.26。孕婦年齡2529歲，平均27歲。初產(chǎn)婦例，經(jīng)產(chǎn)婦例。例有人工流產(chǎn)病史。發(fā)生孕周：孕23+3、28+5、31及38+1周各1例。1.2 臨床表現(xiàn) 例均有腹痛，例有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，例出現(xiàn)胎動消失。2例迅速出現(xiàn)暈厥。體格檢查：例均有全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張，移動性濁音（），子宮張力高，例未聞及胎心，例胎心慢，行胎兒監(jiān)護示自然減速。例行腹腔穿刺抽出 mL不凝血。例急診剖腹探查指征分別為：肝破裂，胎盤早剝，卵巢囊腫破裂，子宮破裂。實驗室檢查:中度貧血， 4.188 /，白細胞增高, 15.2×109 /18×109 /, 例床邊超聲：死胎，未見胎盤早剝征像；肝前少量積液，腹腔積液。1.3 手術情況 術中腹腔內(nèi)出血分別為： 2 000 mL,1 600 L，1 800 L, 3 000 L。子宮靜脈破裂血管分別在：右側(cè)子宮角后壁近卵巢固有韌帶處一條直徑約0.5 cm的靜脈血管曲張破裂；子宮前壁右角漿膜下靜脈怒張淤曲,并有兩條直徑分別約0.8 cm和0.5 cm靜脈彎曲裸露,破裂出血；胎盤穿透性植入子宮右角，右角漿膜下多條靜脈怒張，多條破裂活動出血；胎盤粘連，宮底血管呈蚯蚓狀怒張，左宮角見粗糙面約2 cm×2 cm×2 cm，活動性出血。行剖宮產(chǎn)術破裂血管縫扎術例，例并胎盤植入者因出血多，例本次分娩活嬰，例為經(jīng)產(chǎn)婦均行子宮次全切除術。手術輸血分別為： 800 L， 1 000 L， 1 200 mL和1 800 mL。1.4 妊娠結局 死胎3例，新生兒存活例，體重為3 150 g，Apgar評分1 min3分；5 min7分；10 min9分。孕婦平均住院天數(shù)為 d，均痊愈出院。例1年后再次妊娠，過程順利，孕38周擇期剖宮產(chǎn)，見子宮下段手術疤痕處不完全破裂，胎兒頭發(fā)和羊水清晰可見，僅漿膜層完整，娩出健康活女嬰，體重3 200 g。例年后再次妊娠，剖宮產(chǎn)分娩一足月男嬰，存活。1.5 典型病例 例1,歲，孕1產(chǎn)0，孕23+2周。因右上腹痛 d，胎動消失 d，于2000年12月10日急診入某一級醫(yī)院。入院前 d突發(fā)右上腹痛,逐漸延及全腹,呈持續(xù)性,無伴惡心嘔吐。Hb 70 g/L,胎兒超聲：胎死宮內(nèi)。次日復查Hb 49 g/L,行利凡諾爾引產(chǎn)，羊水清。術后病人腹痛加劇，上腹部穿刺出 mL不凝血，遂轉(zhuǎn)診本院。入院檢查:t 37.8 , 120 min-1, 26 min-1, 95/58 mmHg,重度貧血貌,表情痛苦,腹部膨隆,不能平臥,腹肌緊張,全腹壓痛及反跳痛,腸鳴音弱,子宮底于臍上橫指,子宮敏感,無宮縮,未聞胎心。實驗室檢查: 41 /, 21×109 /, 14.3×109 /, 0.86，Plt 69×109 /L。床邊超聲：肝前少量積液，右腎分離，宮內(nèi)死胎，胎盤未見異常。超聲介導下在右季肋區(qū)抽出 mL暗紅血，擬肝破裂在氣管插管全麻下行剖腹探查術，術中見腹腔內(nèi)積血約2 000 mL,探查肝、脾、腸管未見異常，右側(cè)子宮角后壁近卵巢固有韌帶處一條直徑約0.5 cm的靜脈血管曲張破裂，活動性出血。行剖宮取胎和右側(cè)宮角破裂血管縫扎術。取出一死女嬰。術中輸血800 mL,產(chǎn)婦術后恢復好,7 痊愈出院。1年后再次妊娠，過程順利，孕38周擇期剖宮產(chǎn)，見子宮下段手術疤痕處不完全破裂，胎兒頭發(fā)和羊水清晰可見，僅漿膜層完整，娩出活女嬰，體重3 200 g。母嬰平安出院。 例,30歲,孕2產(chǎn)0,孕38+6周。因突然持續(xù)性腹痛2 于2004年4月8日17:00急診入院。妊娠期偶有腹部墜痛不適，以胃腸炎治療，好轉(zhuǎn)。無外傷史。入院當天14:00下腹持續(xù)性疼痛,逐漸加劇并擴散至上腹,伴惡心,嘔吐2次。檢查:t 37 , 89 min-1, 23 min-1,BP102/8 mmHg。腹脹,腹肌緊張,全腹壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，子宮張力高，不放松，宮高31 cm,腹圍98 cm,胎心110 min-1,胎兒監(jiān)護示自然減速。實驗室檢查:Hb 88 /,RBC 32×1012/,WBC 152×109/, 0.85,擬診胎兒窘迫,胎盤早剝?急診行剖腹探查術,術中見腹腔積血800 L,剖宮產(chǎn)娩出一活男嬰, 體重3 150 g，胎盤未自然剝離,將子宮搬出切口外發(fā)現(xiàn)，胎盤穿透性植入子宮右角，右角漿膜下多條靜脈怒張，多條破裂活動出血，行次全子宮切除術，術中共出血1 600 mL，輸血1 000 L。母嬰痊愈出院。2 討論2.1 病因 妊娠期子宮漿膜下靜脈破裂致腹腔出血急腹癥罕見。據(jù)報道其病因1,2可能為:妊娠晚期子宮血液明顯增加,靜脈血流緩慢,易怒張淤曲,同時妊娠子宮壓迫下腔靜脈盆腔血液回流受阻,子宮靜脈壓升高,而子宮漿膜靜脈表淺,管壁薄無外鞘,如腹壓突然增加或受外力撞擊等則可致其受損破裂出血;在上述病變基礎上如合并子宮內(nèi)膜異位癥或炎癥,則子宮漿膜下靜脈更表淺,迂曲怒張甚至裸露,易于破裂出血;畸形子宮或血管也可能在上述病變基礎上自發(fā)破裂。另外，妊娠子宮生理性右旋，使子宮右側(cè)壁血管迂曲更明顯而發(fā)生，另子宮內(nèi)膜病變致胎盤植入也是子宮血管增生迂曲畸形的原因。本文例發(fā)病均無明顯誘因，例發(fā)生在子宮右角漿膜下靜脈怒張淤曲破裂出血，例胎盤植入，子宮底漿膜面血管呈炎性怒張淤曲破裂出血。2.2 鑒別診斷 腹痛是妊娠期最常見的主訴，但對產(chǎn)科醫(yī)生來說又是最難處理的。孕晚期產(chǎn)科急腹癥因增大的子宮的干擾,而醫(yī)生過多關注于產(chǎn)科合并癥，使該病在術前難以獲得正確診斷,易誤診為肝破裂、胎盤早剝、子宮破裂等急腹癥3。此例誤診的原因為:例患者有死胎、羊膜腔穿刺病史,故誤診為肝破裂。由于內(nèi)出血刺激腹膜,引起腹肌緊張,子宮高張，全腹壓痛、反跳痛，子宮無明顯放松，胎兒宮內(nèi)窘迫，故診斷為胎盤早剝。本文例誤診。妊娠心血管系統(tǒng)生理改變，孕婦血容量增加30%50%，故能耐受大量出血，出血1000 mL血壓不致降低,病情觀察中血壓等生命體征正常,失血體征不典型。也易誤診為急性胃腸炎。本文1例早期誤診為該病。另外，由于內(nèi)出血致胎盤灌注降低引起胎兒宮內(nèi)窘迫,在發(fā)病初期容易簡單地診斷為胎兒窘迫，也易誤診為卵巢囊腫破裂，而出血迅猛型病例又易誤診為子宮破裂，文獻中有相關報道。2.3 診斷和治療 妊娠期子宮漿膜下靜脈自發(fā)破裂, 是一種罕見的產(chǎn)科并發(fā)癥和外科急腹癥,常無誘因,臨床經(jīng)過隱蔽，易誤診，圍生兒死亡率極高,嚴重出血可造成孕產(chǎn)婦死亡。本資料中例發(fā)生胎死宮內(nèi)，例胎兒宮內(nèi)窘迫并新生兒重度窒息。本病臨床特點:該病與子宮發(fā)育不良有關,也與胎盤植入相關;原因不明的持續(xù)性腹痛,惡心、嘔吐并出現(xiàn)暈厥，體查有典型的急腹癥表現(xiàn)，腹腔穿刺可抽出不凝血，血紅蛋白呈進行性下降，超聲提示腹腔內(nèi)積液。不明原因死胎或胎兒宮內(nèi)窘迫。對妊娠晚期發(fā)生持續(xù)性腹痛患者,應排除性診斷考慮及本病。常通過借助超及腹腔穿刺及早做出診斷,及時手術，手術方式文獻報道4,5多主張盡量找到出血點以細針細線縫合及凝血酶、熱鹽水紗布壓迫止血。胎兒存活者,術中應盡量減少對子宮的刺激,以避免術后流產(chǎn)、早產(chǎn)或胎盤早剝。如果子宮張力過高,組織脆,無法止血或者孕周≥34周，為免再次發(fā)病和減少母兒并發(fā)癥,宜剖宮產(chǎn)使子宮血管張力下降后再縫扎止血。若仍不能止血,因發(fā)病與子宮畸形、子宮發(fā)育不良及胎盤植入有關,必要時應果斷切除子宮止血。本文4例處理及時，2例行剖宮產(chǎn)術破裂血管縫扎術，例果斷行子宮次全切除術，平均輸血1 000 mL，無產(chǎn)婦死亡。【參考文獻】 張秀蘭,謝文娟.妊娠晚期子宮靜脈自發(fā)破裂4例J.分析實用婦產(chǎn)科雜志,2000,1