醫(yī)療糾紛防范與處理中的維權(quán)意識(shí)PPT課件.pptx

醫(yī)療糾紛防范與處理中的維權(quán)意識(shí) 1 醫(yī)療事故與醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療事故 違反診療常規(guī) 規(guī)范 最低要求醫(yī)療損害 未盡到應(yīng)盡的診療義務(wù) 較高要求 2 2015年受理2016年受理事故鑒定69例42例損害鑒定47例46例 3 自律 維權(quán)的前提客觀事實(shí) 法律事實(shí)轉(zhuǎn)化是維權(quán)的基礎(chǔ) 4 案例一患者 男 65歲 因 進(jìn)行性排尿不暢十年 加重半年 擬前列腺增生入住醫(yī)院 入院查體時(shí)右上臂可捫及一大小約6 4 4cm腫塊 質(zhì)韌 邊界尚清 邊緣尚完整 活動(dòng)度差 無壓痛 并請(qǐng)骨科會(huì)診 因患者拒絕行前列腺手術(shù)治療 住院6天行右上臂腫塊切除術(shù) 術(shù)中在腫塊近端肱肌與肱橈肌之間向近端顯露橈神經(jīng) 鈍性分離肱橈肌肌纖維 見橈神經(jīng)與腫塊粘連 顯露腫塊及其表面橈神經(jīng) 鈍性分離橈神經(jīng) 游離腫塊 見腫塊約4 2 5 2cm 予以切除 5 術(shù)后病理診斷 右上臂 神經(jīng)鞘瘤 術(shù)后患者出現(xiàn)右腕 右拇指 右食指 右中指背伸不能 予脫水消腫 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) 支具固定等治療 功能恢復(fù)欠佳 出院 6 出院后10天 患者因右腕關(guān)節(jié)不能背伸至南京市鼓樓醫(yī)院就診 肌電圖檢查提示右橈神經(jīng)損傷 后患者再次入住該院 請(qǐng)上海華山醫(yī)院主任會(huì)診并行右橈神經(jīng)探查松解術(shù) 術(shù)中見橈神經(jīng)至肘上5cm左右部位大量瘢痕組織增生 包裹 粘連 松解后見橈神經(jīng)連續(xù)性完好 于疤痕部位注射曲安奈德和利多卡因行藥物松解 術(shù)后予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療 術(shù)后患者右腕關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù) 復(fù)查肌電圖仍為右橈神經(jīng)損傷 7 專家意見1 醫(yī)方術(shù)前對(duì)患者右上臂包塊的性質(zhì)未充分評(píng)估 術(shù)中在發(fā)現(xiàn)神經(jīng)和腫塊密切相連 不能排除腫塊來自于神經(jīng)組織的情況下 未與患方溝通即切除腫塊 存在過錯(cuò) 與患者目前損害后果存在一定因果關(guān)系 2 因患者術(shù)前右上臂腫塊神經(jīng)壓迫癥狀不典型 醫(yī)方考慮神經(jīng)源性腫塊存在難度 術(shù)后病理證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤 手術(shù)切除極易損傷神經(jīng) 且在明確神經(jīng)損傷后醫(yī)方積極采取補(bǔ)救措施 故醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任 8 結(jié)論本病例構(gòu)成三級(jí)丁等醫(yī)療事故 醫(yī)方負(fù)次要責(zé)任 思考1 術(shù)前準(zhǔn)備不充分 包括體檢不細(xì) 未分析性質(zhì) 未作B超等探查 2 術(shù)中對(duì)所見的情況不分析 認(rèn)知 未告知切除后可能的后果 9 案例二患者 男 61歲 因 腹部隱痛不適伴便血2月余 入住醫(yī)院 患者入院前2個(gè)月無明顯誘因下出現(xiàn)腹部疼痛 伴大便性狀改變 有間隙性血便 未予處理 后癥狀加重去醫(yī)院就診 入院當(dāng)日查腸鏡示直腸 距肛門4 8cm見不規(guī)則隆起 病理診斷 距肛門4 8cm直腸 腺癌 患者18年前有右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)史 入院診斷 1 直腸惡性腫瘤 2 右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 10 入院后第三天 腹部CT平掃示直腸壁增厚 伴周圍小淋巴結(jié) 第四天行腹腔鏡直腸癌根治術(shù) 術(shù)后病理報(bào)告 直腸鏡下瘤細(xì)胞呈不規(guī)則腺管樣排列 浸潤(rùn)性生長(zhǎng) 細(xì)胞有異型 診斷 直腸 中分化腺癌 癌組織浸潤(rùn)腸壁深肌層 上 下切緣無癌組織浸潤(rùn) 腸系膜淋巴結(jié) 2 11 見癌組織轉(zhuǎn)移 術(shù)后患者肛門一直有分泌物排出 術(shù)后10天出院 出院診斷 直腸腺癌 T2N1M0 右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 出院后患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行化療 后又行放療 效果欠佳 患者于術(shù)后近16月在家中去世 事由 對(duì)手術(shù)方式提出質(zhì)疑 11 專家意見1 根據(jù)現(xiàn)有資料 患者直腸癌診斷明確 醫(yī)方行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)符合手術(shù)指征 術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 是導(dǎo)致患者死亡的直接原因 2 患者為男性 腸鏡檢查在距肛門4 8cm見不規(guī)則隆起 病理診斷腺癌 術(shù)前CT示直腸壁增厚 伴周圍小淋巴結(jié) 手術(shù)方式應(yīng)行Mile s術(shù) 直腸腹會(huì)陰切除術(shù) 而醫(yī)方行Hartmann術(shù) 腹腔鏡直腸切除 結(jié)腸造瘺術(shù) 手術(shù)方式選擇不當(dāng) 影響手術(shù)效果 存在過錯(cuò) 與患者直腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移存在一定因果關(guān)系 其參與度為輕微因素 12 思考1 術(shù)前重大手術(shù)討論 是否形式 2 術(shù)前應(yīng)盡告知義務(wù) 是否具體 3 術(shù)中發(fā)現(xiàn)情況時(shí)談話 履行簽字 補(bǔ)救 是否到位 13 案例三患者 男 76歲 因 活動(dòng)后胸悶 乏力10月 加重一周 入住醫(yī)院 患者入院前10個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶 氣喘 乏力 伴心悸 持續(xù)時(shí)間不等 在外院診斷為 肥厚型非梗阻性心肌病 經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院 后服用 阿司匹林 瑞舒伐他汀 曲美他嗪 等 近一周來患者癥狀加重 自述心率40次 分 查動(dòng)態(tài)心電圖示極度竇性心動(dòng)過緩 竇性停搏伴交界性逸博及逸博心率 房性早搏伴非持續(xù)性房速 陣發(fā)性房顫 偶發(fā)室早 平均心率40次 分 最慢26次 分 最快80次 分 最長(zhǎng)RR間期2 96秒 心臟彩超示非梗阻性肥厚型心肌病 二尖瓣關(guān)閉不全 輕到中 三尖瓣關(guān)閉不全 輕到中 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 輕 肺動(dòng)脈高壓 重 雙房增大 14 查心電圖示竇性停搏 室性逸博心律 心率33次 分 患者有 高血壓病 糖尿病 史 平素予 厄貝沙坦75mg 口服控制血壓 予糖恒康 活力源控制血糖 自訴血糖控制可 入院診斷 病竇綜合征 竇性停搏 肥厚型非梗阻性心肌病 心功能III級(jí) 高血壓病 糖尿病 入院后予以臨時(shí)起搏器安置 查電解質(zhì) 血鉀6 49mmol L 鈉130 7mmol L 尿素21 75mmol L 肌酐251 6umol L 二氧化碳結(jié)合力13 0mmol L 血糖8 96mmol L 予利尿 糾正酸中毒 降血鉀治療 當(dāng)日21時(shí)55分復(fù)查血鉀5 57mmol L 鈉130 0mmol L 尿素22 23mmol L 肌酐228 3umol L 二氧化碳結(jié)合力21 0mmol L 復(fù)查血鉀4 28mmol L 患者繼續(xù)心臟臨時(shí)起搏器治療 15 入院停用自服降糖藥物 予米格列奈鈣片10mg三次 天降血糖 入院第四天行心臟永久起搏器植入術(shù) 復(fù)查電解質(zhì) 血鉀4 23mmol L 鈉133 2mmol L 尿素8 88mmol L 肌酐134 0umol L 二氧化碳結(jié)合力22 0mmol L 出院 出院后繼續(xù)服用米格列奈 10mg三次 天 出院后2天 門診換藥時(shí)患者告知醫(yī)生自測(cè)血糖20 4mmol L 醫(yī)患雙方溝通后改用入院前自服的糖恒康 活力源 16 患者出院后第四天早餐前血糖3 9mmol L 餐后7 0mmol L 且無明顯誘因出現(xiàn)餐后惡心 嘔吐 初為胃內(nèi)容物 至晚間21點(diǎn)共嘔吐十余次無明顯好轉(zhuǎn) 飲水后即出現(xiàn)嘔吐 當(dāng)日21時(shí)39分至該院急診 急查血?dú)夥治鍪?PH7 21PO2116mmHgK 5 5mmol LLac18mmol L 正常值0 5 2 0 GLu6 3mmol L BNP為13762pg ml 診斷 嘔吐待查 永久起搏器植入術(shù)后 心功能不全 高血壓病 腎功能不全 高血鉀癥 予補(bǔ)液 碳酸氫鈉糾酸及絡(luò)賽克保護(hù)胃黏膜等治療 復(fù)查血?dú)夥治鍪?PH7 045PO2137mmHgLac23mmol L 胸部CT檢查示 右肺阻塞性肺炎 于9月2日04時(shí)39分轉(zhuǎn)入ICU 轉(zhuǎn)入后予以吸氧 心電監(jiān)護(hù) 完善相關(guān)檢查 同時(shí)限制液體入量 控制感染 糾正酸中毒 CRRT 測(cè)血糖q4h 保護(hù)重要臟器功能 維持灌注 營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理 17 2天后復(fù)查血乳酸降至正常 1 2mmol L 患者兩中下肺有散在濕羅音 痰培養(yǎng)提示克柔假絲酵母菌 血培養(yǎng)提示木糖葡萄球菌 查BNP 25000pg ml 予以替考拉寧 萬古霉素抗感染 CRRT清除炎性介質(zhì)等治療 病情逐漸加重 18 入院第18天 搶救無效死亡 死亡診斷 感染性休克 膿毒血癥 乳酸性酸中毒 慢性心功能不全急性加重期 心功能 級(jí) 肥厚型非梗阻性心肌病 病竇綜合征 心臟起搏器植入術(shù)后 肺部感染 2型糖尿病 糖尿病腎病 慢性腎功能不全 高鉀血癥 高血壓病 貧血 19 事由 患者轉(zhuǎn)入ICU后 醫(yī)院對(duì)乳酸酸中毒原因不清 囑家人拿出所有近期服的藥物 發(fā)現(xiàn)為米格列奈說明書中記載 1 圍手術(shù)禁忌 2 對(duì)老年 腎功不全者慎用 3 有引起乳酸升高的不良反應(yīng) 疑難病例及死亡病例討論中均考慮乳酸酸中毒與使用米格死奈有關(guān) 20 專家意見醫(yī)方的過錯(cuò)行為與患者死亡存在一定因果關(guān)系 其參與度為輕微因素 思考1 對(duì)所用藥物是否明白 2 是否需咨詢或請(qǐng)?？茣?huì)診 3 習(xí)慣用法是否正確 21 案例四患兒 男 4歲 2015年2月26日下午因 溺水致呼吸心跳停止 于15時(shí)30分由 120 送至醫(yī)院急診科 就診時(shí)患兒刺激無反應(yīng) 全身濕涼 皮膚蒼白 大動(dòng)脈無搏動(dòng) 無自主呼吸 無心跳 腹脹 肌張力無 立即給予清理氣道 胸外按壓 人工呼吸等心肺復(fù)蘇搶救 16時(shí)04分恢復(fù)自主心律 16時(shí)39分載有患兒的救護(hù)車從醫(yī)院出發(fā)轉(zhuǎn)南京市兒童醫(yī)院 17時(shí)37分到達(dá)花旗營(yíng)收費(fèi)站附近時(shí)車輛燃料耗盡 隨即聯(lián)系當(dāng)?shù)丶本炔块T 17時(shí)53分南京市高新醫(yī)院救護(hù)車到達(dá)花旗營(yíng)收費(fèi)站 于18時(shí)45分將患兒送至南京市兒童醫(yī)院 19時(shí)01分患兒入住ICU病房 22 入院診斷 1 溺水 2 缺氧缺血性腦病 3 心肺復(fù)蘇術(shù)后 4 呼吸衰竭 入院后予呼吸機(jī)輔助通氣 心電監(jiān)護(hù) 亞低溫治療 同時(shí)予拉氧頭孢抗感染 腦苷肌肽 奧拉西坦保護(hù)腦細(xì)胞 甘露醇 甘油果糖脫水降顱壓 杜瑪營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療等搶救4天無效死亡 23 專家意見1 患兒系溺水致呼吸心跳停止 造成缺血缺氧性腦病 進(jìn)而引發(fā)多器官功能衰竭死亡 2 醫(yī)院在患兒轉(zhuǎn)院過程中 未能保證救護(hù)車輛的正常運(yùn)轉(zhuǎn) 途中延擱約16分鐘到達(dá)目的地 存在過錯(cuò) 與患兒死亡存在一定因