產(chǎn)前超聲檢查中的認(rèn)知誤區(qū)ppt課件.ppt

產(chǎn)前超聲檢查中的認(rèn)知誤區(qū) 李麗蟾上海交大醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院E mail llchan2001 背景 超聲用于產(chǎn)前檢查在我國(guó)已有三十年的歷史 隨著超聲工作者的經(jīng)驗(yàn)積累以及超聲儀器的不斷改善和更新 超聲檢查在產(chǎn)科方面的用途越來越為廣泛 從妊娠的確診 胎心胎動(dòng)生命指標(biāo)的觀察 胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的檢測(cè) 胎兒宮內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)乃至染色體異常的推測(cè) 分娩方式的評(píng)估 部分胎內(nèi)手術(shù)的監(jiān)護(hù)等等 幾乎都可以通過超聲檢查獲得了解 使人們認(rèn)為超聲在產(chǎn)前檢查中無所不能 因而對(duì)超聲檢查的不足存在著一定的認(rèn)識(shí)誤區(qū) 有時(shí)甚至被誤導(dǎo) 目的 以科學(xué)的態(tài)度了解超聲檢查的新技術(shù) 新進(jìn)展 即客觀了解超聲檢查的 能 與 不能 加強(qiáng)臨床和超聲人員的溝通 進(jìn)一步提高超聲檢查的可靠性和實(shí)用性 努力減少醫(yī)患之間的矛盾 共同協(xié)作可以有益于新技術(shù)的開展 相互了解將更有利于我國(guó)優(yōu)生事業(yè)的發(fā)展 產(chǎn)前超聲檢查隨著儀器的更新 二維 三維 靜態(tài) 動(dòng)態(tài) 黑白 彩色 單幅顯示 連續(xù)回放 定性 部分定量 此外 超聲工作人員的積極探索研究以及經(jīng)驗(yàn)積累 使超聲檢查在產(chǎn)前檢查中有著無可比擬的重要作用 有著更廣泛的用途 但也帶來了部分認(rèn)識(shí)誤區(qū) 誤區(qū)之一 超聲測(cè)量數(shù)據(jù)很準(zhǔn) 超聲測(cè)量數(shù)據(jù)只是相對(duì)準(zhǔn)確 且重復(fù)性差 影響因素 1 儀器因素 使用不同的儀器測(cè)量 假回聲的干擾 凸陣探頭所測(cè)部位與聲源的距離遠(yuǎn)近都會(huì)使測(cè)量結(jié)果發(fā)生誤差 有時(shí)甚至可達(dá)5 的誤差率 2 人為因素 超聲醫(yī)師的測(cè)量手法 測(cè)量解剖部位定位的精確性 胎兒體位影響 圖像的質(zhì)量也可使測(cè)量的結(jié)果發(fā)生誤差 也存在5 的誤差率 超聲預(yù)測(cè)胎兒孕齡 頂臀徑 8 12孕周較準(zhǔn)確雙頂徑 14 24孕周相對(duì)準(zhǔn)確28孕周以后超聲預(yù)測(cè)胎兒孕齡可信度差預(yù)測(cè)的誤差大 標(biāo)準(zhǔn)差隨著孕周而增大可能將孕周錯(cuò)誤的胎兒誤為異常生長(zhǎng)而過度干預(yù) 胎兒體重評(píng)估問題 每個(gè)超聲醫(yī)生的準(zhǔn)確度不一 不同的種族應(yīng)用的計(jì)算方式有所不同 誤差值約為 10 乃至25 或更大 因而對(duì)于臨床界定的某些標(biāo)準(zhǔn)不能機(jī)械的單獨(dú)根據(jù)超聲測(cè)值草率決定干預(yù)方式 下例情況的測(cè)值在超聲上沒有很大的差異晚期妊娠四象限相加羊水指數(shù)的79和81估計(jì)胎兒體重3990克與4010克之間 2490克與2510克之間 但羊水指數(shù)51和79應(yīng)該會(huì)有差別 81和99也會(huì)有差別 建議 當(dāng)羊水指數(shù)處于臨界值時(shí) 超聲工作人員盡可能地測(cè)量準(zhǔn)確 以提供有價(jià)值的輔助診斷 產(chǎn)科胎兒生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的測(cè)量至少間隔一周以上 測(cè)量必須按照統(tǒng)一的解剖定位 對(duì)稱性臟器的測(cè)量盡可能選擇圖像清晰的聲源中近區(qū) 條件允許的情況下 專人專機(jī)測(cè)量將會(huì)減少誤差 產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)孕周及體重的評(píng)估還須結(jié)合臨床病史和體檢 誤區(qū)之二 凡是胎兒畸形超聲都能診斷 超聲檢查是一種形態(tài)學(xué)的檢查 超聲診斷的原理是聲阻抗差別界面反射 差別大反射強(qiáng) 差別小反射弱 胎兒在生長(zhǎng)發(fā)育中 當(dāng)各臟器解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了聲阻抗的明顯差異時(shí)才可能在聲像圖上會(huì)有所表現(xiàn) 或者形態(tài)學(xué)上有明顯的異常時(shí) 超聲才會(huì)有所發(fā)現(xiàn)或懷疑 在有羊水作為透聲窗的異常中由于聲阻抗差別大較容易被發(fā)現(xiàn) 而羊水過少的異常則較難以得到明確診斷 衛(wèi)生部所規(guī)定的產(chǎn)前超聲檢查中不能漏診的六大畸形是 無腦兒 腦膨出 開放性脊柱裂 單腔心 內(nèi)臟外翻 致命性軟骨發(fā)育不良 超聲檢查不能或難于作出的胎兒畸形 一般條件下 非科研機(jī)構(gòu) 1 胎兒存在結(jié)構(gòu)畸形或異常 超聲檢查困難或不能檢出心臟畸形 小房缺 小室缺 冠脈異常 主肺動(dòng)脈間隔缺損 肺動(dòng)靜脈瘺 肺動(dòng)脈起源異常 肺動(dòng)脈分支缺如 肺靜脈狹窄 部分肺靜脈異位引流 主動(dòng)脈左室通道 過渡性心內(nèi)膜墊缺損 半月瓣輕度功能異常 右室流出道狹窄等 因骨骼和胎位影響 難以顯示或不能顯示 單純腭裂 先天性耳畸形等 摘自于2005年11月中國(guó)超聲工程學(xué)會(huì)第二屆超聲診斷醫(yī)學(xué)安全閾值以及胎兒畸形研討會(huì)紀(jì)要 超聲檢查不能或難于作出的胎兒畸形 某些指 趾畸形 某些關(guān)節(jié)異常 某些骨骼發(fā)育不良 隱形脊柱裂 兩性畸形 子宮畸形 陰莖短小 尿道下裂 皮膚血管瘤 先天性白內(nèi)障 先天性巨結(jié)腸 胎兒周圍神經(jīng)系統(tǒng) 肌肉方面的異常等等 可復(fù)性表現(xiàn) 即在超聲檢查期間 剛好恢復(fù)到正常位置 某些臍膨出 膈疝 膈膨升等等 出生后某些結(jié)構(gòu)畸形或異常 而胎兒期屬正常生理結(jié)構(gòu) 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 繼發(fā)孔型房間隔缺損等 只能做出推斷性診斷的結(jié)構(gòu)異常 食道狹窄或閉鎖 腸道狹窄或閉鎖等 摘自于2005年11月中國(guó)超聲工程學(xué)會(huì)第二屆超聲診斷醫(yī)學(xué)安全閾值以及胎兒畸形研討會(huì)紀(jì)要 超聲檢查不能或難于作出的胎兒畸形 2 超聲識(shí)別困難或一般超聲設(shè)備不能診斷的胎心畸形 主動(dòng)脈弓離斷 完全性肺靜脈異位引流 各類心肌病等等 3 胎兒有異常 但各系統(tǒng)或器官無形態(tài)或結(jié)構(gòu)異常 產(chǎn)前聲像圖無異常表現(xiàn) 產(chǎn)前超聲不能檢出 某些染色體異常 基因異常 病毒或細(xì)菌感染未引起結(jié)構(gòu)異常的疾病 胎兒智力 視力 聽力及行為方面異常 血液系統(tǒng)疾病等等 摘自于2005年11月中國(guó)超聲工程學(xué)會(huì)第二屆超聲診斷醫(yī)學(xué)安全閾值以及胎兒畸形研討會(huì)紀(jì)要 建議 在行產(chǎn)前超聲檢查前或檢查時(shí)應(yīng)與孕婦進(jìn)行溝通 告知超聲檢查的內(nèi)容以及 能 和 不能 使孕婦對(duì)自己的檢查內(nèi)容有所了解 以避免誤會(huì)而導(dǎo)致的無謂投訴 誤區(qū)之三 胎兒畸形檢查孕周越大越好 衛(wèi)生部明確規(guī)定檢查胎兒畸形的最佳時(shí)期是在孕18 24周 在此期間 胎兒的活動(dòng)度大 羊水胎體的比值較大 通過羊水的透聲窗作用以及胎兒在宮體內(nèi)不斷地活動(dòng)改變體位 可以進(jìn)行較全面地觀察 因而胎兒大部分異?？梢员话l(fā)現(xiàn) 隨著胎兒的長(zhǎng)大 雖然畸形的部位也在長(zhǎng)大 但由于羊水胎體的比值減小 胎位相對(duì)固定 再加上胎兒骨骼聲影的影響 將會(huì)使部分畸形難以診斷 孕13周起顱骨光環(huán)形成 四肢活動(dòng)可以在一個(gè)探頭的視野內(nèi)顯示 孕18周起各臟器圖像逐步顯現(xiàn) 有部分異常到晚孕時(shí)才會(huì)形成形態(tài)學(xué)的異常 孕28周以后羊水胎體比例下降 孕32周以后胎兒活動(dòng)范圍相對(duì)減小 建議 13 16周無腦兒 四肢缺失 18 24周中期妊娠能檢出大部分明顯畸形 部分急性腦積水到晚期妊娠才出現(xiàn) 部分腎臟異常聲像圖到晚期妊娠才能發(fā)現(xiàn) 在合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行適當(dāng)?shù)某暀z查 誤區(qū)之四 超聲檢查次數(shù)越多越好 超聲是一種聲能 當(dāng)達(dá)到一定劑量時(shí)可以使胚胎絨毛細(xì)胞器質(zhì)性改變以致凋亡 現(xiàn)今聚焦超聲技術(shù)用于各類腫瘤的治療也在探索研究中 目前用于胎兒檢查的超聲劑量是非常小的 檢查時(shí)間一般也很短 對(duì)胎兒并不構(gòu)成危害 但盡管如此 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)在 第二屆超聲診斷安全閾值及胎兒畸形研討會(huì)紀(jì)要 中還是指出 早 中 晚孕各檢查一次為宜 對(duì)正常妊娠使用儀器超聲強(qiáng)度應(yīng)在10mW cm2以內(nèi) 探頭移動(dòng)法不超過5分鐘 固定法不超過2分鐘 建議 建立合理的檢查常規(guī) 儀器上要有能量輸出功率及機(jī)械指數(shù) 熱指數(shù)的顯示 不要進(jìn)行非必須的胎兒超聲檢查 尤其是進(jìn)行性別的測(cè)定 既違規(guī)亦不利于胎兒 誤區(qū)之五 彩超比黑白超清晰 彩色多普勒是利用聲速差頻原理進(jìn)行血流檢測(cè)的一種檢查方法 彩色多普勒和二維超聲使用的目的不一 檢查內(nèi)容也不一樣 二維超聲主要用于檢查各臟器的解剖結(jié)構(gòu)測(cè)量及形態(tài)學(xué)的觀察 彩色多普勒是了解臟器內(nèi)的血流分布 血管位置 血流速度 血流方向是否異常 彩色多普勒和二維超聲的檢查作用不同 但可互為補(bǔ)充 加用彩色多普勒可以了解臟器內(nèi)的血流情況 通過多普勒的彩色顯示可以容易地找到血管 并可與其他管狀結(jié)構(gòu)的組織進(jìn)行區(qū)分 如果沒有二維超聲的檢查 血管的具體位置將不清楚 流向是否正常也不得而知 建議 產(chǎn)前超聲檢查應(yīng)以二維超聲為主 認(rèn)真觀察形態(tài)結(jié)構(gòu)及各生長(zhǎng)值的測(cè)量 當(dāng)需要了解血流分布或檢查胎兒心血管時(shí)應(yīng)加用多普勒檢查 晚期妊娠觀察臍帶情況時(shí)使用彩色多普勒可增加工作效率 誤區(qū)之六 三維超聲可以診斷一切畸形 三維超聲是在二維超聲基礎(chǔ)上進(jìn)行計(jì)算機(jī)擬和的一種新技術(shù) 三維超聲并沒有改變聲的特性和原理 因此 二維不能發(fā)現(xiàn)的異常 三維超聲也難以明確診斷 三維超聲圖像直觀性好 容易理解 因而深受非超聲醫(yī)務(wù)人員以及孕婦的歡迎 動(dòng)態(tài)三維信息量大 有助于直觀地捕獲胎兒的宮內(nèi)活動(dòng)信息 目前三維圖像取樣需要較高的技術(shù)水平 進(jìn)行后處理的診斷時(shí)間要大于二維超聲檢查時(shí)間 因而大部分地區(qū)尚未用于常規(guī)檢查 建議 根據(jù)自己部門的實(shí)際應(yīng)用情況 為便于交流溝通或理解圖像 可積極使用 但須告知三維超聲的基本原理和局限性 二維超聲不能診斷的內(nèi)容 三維超聲也難以明確診斷 而且三維圖像的處理還需要有時(shí)間的保證 誤區(qū)之七 超聲可以診斷染色體異常 目前我國(guó)大部分地區(qū)胎兒染色體異常的診斷必須通過羊水或臍血獲得 也有極少部分地區(qū)開展了通過母血獲得胎兒遺傳物質(zhì)的檢查工作 近年來 早 中孕期的唐氏篩查工作已相對(duì)普及 在很多醫(yī)院進(jìn)行檢查的結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦都被告知須進(jìn)行超聲檢查 希望通過超聲軟指標(biāo)的檢查 運(yùn)用概率學(xué)說和使然比 推測(cè)染色體異常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大小 以減少非侵入性的羊水或臍血檢查 建議 告知孕婦唐篩檢查概率學(xué)說和使然比的實(shí)際意義 強(qiáng)調(diào)超聲不能替代染色體檢查的說明 目前常用的染色體診斷方法是抽羊水 胎兒臍血以及孕早期的絨毛活檢等侵入性操作檢查 可以明確診斷三體征 但須告知侵入性操作的風(fēng)險(xiǎn)概率 誤區(qū)之八 超聲醫(yī)生不用履行告知義務(wù) 超聲醫(yī)生亦是臨床醫(yī)生之一 根據(jù) 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 應(yīng)履行告知義務(wù) 通常 超聲檢查只是作為一項(xiàng)輔助檢查 在臨床需要時(shí)才給予施行 為避免在與孕婦溝通中使用詞匯與產(chǎn)科醫(yī)生不同而引起的誤會(huì) 很多超聲醫(yī)生對(duì)超聲報(bào)告不做解釋 只告知去看醫(yī)生 建議 在自己的工作范圍內(nèi)給予超聲檢查報(bào)告內(nèi)容的告知解釋 尤其