I放射性粒子治療肝癌ppt課件.ppt

125I放射性粒子治療肝癌 肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤 包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種 人們?nèi)粘Ｕf(shuō)的肝癌指的多是原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌按細(xì)胞分型可分為肝細(xì)胞型肝癌 膽管細(xì)胞型肝癌及混合型肝癌 原發(fā)性肝癌 primarycarcinomaoftheliver 是臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一 據(jù)統(tǒng)計(jì) 全世界每年死于肝癌者約26萬(wàn)人 我國(guó)為肝癌的高發(fā)區(qū) 每年約11萬(wàn)人死于肝癌 年病死率僅次于胃 食道而居第三位 其惡性程度大 病情發(fā)展快 肝癌因其惡性度高 病情進(jìn)展快 故治療難度大 療效差 一般發(fā)病后生存時(shí)間僅為6個(gè)月 人稱(chēng) 癌中之王 嚴(yán)重威脅著人民健康 常規(guī)治療腫瘤的方式有3種 手術(shù)切除 化療和放射治療 以及生物治療等 而這幾種療法并非對(duì)所有腫瘤都適宜 常規(guī)放射性治療由于輻射面積較大 放射性射線(xiàn)劑量大和貫穿人體 對(duì)人體的正常組織結(jié)構(gòu)損傷很大 在肝癌的治療中目前仍以手術(shù)及各種微創(chuàng)治療為主 肝癌患者早期一般沒(méi)有什么不適 一旦出現(xiàn)癥狀就診 往往已屬中晚期 中晚期肝癌手術(shù)切除率僅約5 10 手術(shù)死亡率在10 以上 治療中患者需承受很大的手術(shù)痛苦和費(fèi)用 肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率非常高 根據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所的資料 過(guò)去大肝癌根治性切除手術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為61 5 小肝癌亦達(dá)43 5 雖說(shuō)肝癌的外科治療近年來(lái)已取得了一定的突破 但是臨床所見(jiàn)的肝癌大部分已進(jìn)入中 晚期 能夠?qū)嵤└涡郧谐g(shù)的肝癌只是少數(shù) 隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)步和治療器械的發(fā)展 肝癌治療中創(chuàng)傷小 療效顯著的微創(chuàng)治療已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用 微創(chuàng)觀(guān)念的核心是 既消滅腫瘤 又最大程度保存器官功能和減少對(duì)機(jī)體損害 幾種常用的微創(chuàng)治療方法 氬氦刀冷凍治療經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)無(wú)水乙醇治療 PEI 射頻消融治療 RFA 微波治療高功率聚焦超聲治療 HIFU 肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù) TACE 放射性碘粒子植入術(shù) 自從1898年居里夫婦發(fā)現(xiàn)放射性核素鐳以后 開(kāi)始了放射線(xiàn)治療腫瘤的歷史 某些核素的原子核能夠自發(fā)地衰變釋放出a 等粒子的性質(zhì)稱(chēng)為放射性 具有這種放射性的核素稱(chēng)為放射性核素 放射性核素分為天然的和人工的兩種 到目前為止已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的放射性核素有2500多種 其中絕大部分是人工放射性核素 而用于臨床近距離治療的核素僅有10余種 放射性核素的原子核自發(fā)釋放出a 等粒子而轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N核素的原子核的過(guò)程稱(chēng)為核衰變 放射性核素根據(jù)釋放的射線(xiàn)種類(lèi)分為a衰變 衰變和 衰變 臨床治療主要用 和 兩種射線(xiàn) 而y射線(xiàn)的應(yīng)用多于 射線(xiàn) 雖然射線(xiàn)用于治療腫瘤已有100多年的歷史 但因早期射線(xiàn)能量較低 組織穿透能力較差 在臨床治療腫瘤中受到一定的限制 沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用 近年來(lái) 由于放療設(shè)備的不斷改進(jìn)和放射物理學(xué)和放射生物學(xué)的研究進(jìn)展 使放射治療已成為治療惡性腫瘤的主要手段之一 目前在惡性腫瘤的治療中約有70 左右患者需要放射治療達(dá)到根治和 或 姑息的目的 放射治療使用的放射源主要有三種 放射性核素釋放的a 射線(xiàn) X線(xiàn)機(jī)和各種加速器產(chǎn)生的不同能量的X線(xiàn) 各種加速器產(chǎn)生的電子束 質(zhì)子束 中子束 負(fù) 介子束和其他重離子束等 腫瘤內(nèi)植入放射性粒子是近距離治療的一種形式 1933年由美國(guó)的Graham和singer第1次將放射性氡粒子永久性種植在患者的支氣管殘端 1941年 美國(guó)的MemorialSloan KetlteringCancer enter MSKCC 第1次由Binkley在一位不能切除的肺上溝瘤患者的腫瘤內(nèi)植入222Ra粒子 1952年美國(guó)Baylor醫(yī)學(xué)院的Floceks醫(yī)生將放射性粒子198Au注入前列腺癌內(nèi) 1955年Merschke用放射性同位素192Ir和198Au代替了222Ra 并開(kāi)展了后裝放療技術(shù) 1965年Hilaris使用了低能量的125I 碘 粒子術(shù)中永久植入肺腫瘤內(nèi) 同年Nori使用103Pd治療胸部腫瘤 20世紀(jì)70年代 紐約紀(jì)念醫(yī)院whitmore首先用I 125粒子行恥骨后前列腺組織間植入20世紀(jì)80年代后期 粒子插植適應(yīng)癥擴(kuò)大 圖像分析技術(shù)新放射性核素及模板指導(dǎo)系統(tǒng) 治療計(jì)劃系統(tǒng)相繼用于粒子植入 并發(fā)展外照射與粒子植入聯(lián)合治療 使粒子治療技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展與完善 早年由于沒(méi)有治療計(jì)劃系統(tǒng) 缺乏腫瘤內(nèi)劑量測(cè)定 不知道腫瘤內(nèi)粒子應(yīng)該怎樣排列 致使粒子分布不均 影響了療效 加之高能量的粒子不易防護(hù)等原因 使該技術(shù)一度中斷 粒子植入的現(xiàn)狀 20世紀(jì)90年代中期 影像學(xué) 放射物理學(xué)的飛速發(fā)展以及計(jì)算機(jī)治療計(jì)劃系統(tǒng) 術(shù)后分析系統(tǒng)和新的放射性核素的出現(xiàn) 使這項(xiàng)技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展和完善 粒子治療又引起了國(guó)外腫瘤專(zhuān)家們的重視 1998年 上海中心醫(yī)院 上海胸科醫(yī)院 上海第八醫(yī)院等10家醫(yī)院報(bào)道1000余例粒子植入治療惡性腫瘤病例 共植入2萬(wàn)多枚碘125粒子 全組無(wú)一例出現(xiàn)白細(xì)胞減少 也未出現(xiàn)放射病現(xiàn)象 目前 國(guó)內(nèi)2000多家醫(yī)院均已開(kāi)展了此項(xiàng)工作 并取得良好療效 近幾年的文獻(xiàn)大量報(bào)道了放射性粒子治療腫瘤并取得了較滿(mǎn)意的臨床療效 已廣泛用于前列腺癌 腦瘤 肝癌 肺癌 胰腺癌及盆腔等部位腫瘤的治療 目前國(guó)內(nèi)廠(chǎng)家已開(kāi)始了放射性粒子源的批量生產(chǎn) 并有幾十家醫(yī)院開(kāi)展了臨床治療 取得了較好的近期療效和姑息性治療效果 十一年國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道 來(lái)源中國(guó)知網(wǎng) 在很多人眼中 碘125粒子植入只是治療腫瘤的輔助方式 其實(shí)不然 它不但可以作為治療腫瘤的主要手段 而且對(duì)部分腫瘤可以作為優(yōu)先選擇的治療方法 對(duì)于一些對(duì)常規(guī)放化療不敏感的腫瘤 碘125粒子植入是一項(xiàng)重要的治療措施 如前列腺癌 過(guò)去常用手術(shù)切除 放療和化療綜合治療 其效果并不理想 如今 可以不用手術(shù) 直接植入碘125粒子 抑制腫瘤生長(zhǎng) 達(dá)到常規(guī)治療一樣或更好的效果 而且保留了它的生理功能 另外 對(duì)于不愿行根治性手術(shù)以及一些無(wú)法手術(shù)的癌癥患者 碘125粒子植入也是不錯(cuò)的選擇 此外 對(duì)于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤患者 選用碘125粒子植入治療 可達(dá)到有效控制轉(zhuǎn)移灶生長(zhǎng) 保持器官功能 減輕疼痛的目的 由于身體狀況 腫瘤位置等因素影響 無(wú)法用手術(shù)切除的腫瘤 也可選用植入碘125粒子治療 放射性碘粒子植入術(shù) 放射性碘粒子植入術(shù)是腫瘤放射治療的一項(xiàng)新方法 目前常用的有125碘和103鈀 醫(yī)學(xué)界有人把它形象的稱(chēng)為 粒子刀 125I粒子的結(jié)構(gòu) 125I種子源是用滲過(guò)125I的 0 5 3mm銀棒密封在直徑0 8mm 長(zhǎng)度4 5mm 壁厚0 05mm的鈦管中密封焊接而成的 125I粒子的物理特性 a 半衰期為59 6天 b 主要光子發(fā)射為27 4Kev和31 4Kev 射線(xiàn)和35 5Kev的 光子 屬于低能輻射 c 對(duì)于鉛的半值層是0 025mm d 軟組織的半值層為20mm e 單個(gè)源的活度范圍11 1MBq 37MBq 相對(duì)應(yīng)1米處空氣比釋動(dòng)能率范圍0 38 Gy hr 1 32 Gy hr 放射性粒子治療相關(guān)術(shù)語(yǔ)居里 Ci 舊單位制描述放射性核素強(qiáng)度的單位貝克勒爾 Bq 標(biāo)準(zhǔn)單位制描述放射性核素強(qiáng)度的單位1Ci 3 7 1010Bq戈瑞 Gy 吸收計(jì)量單位 常用粒子活度0 4 0 8mCi1mCi 37MBq1mCi能產(chǎn)生182Gy 高度適形 持續(xù)低劑量率照射 對(duì)周?chē)】到M織沒(méi)有損害 照射距離短 只有1 7厘米 對(duì)醫(yī)生和家屬?zèng)]有損害 它可以持續(xù)24小時(shí)每分每秒不停頓地殺滅腫瘤細(xì)胞 粒子作用時(shí)間長(zhǎng) 可以長(zhǎng)達(dá)180天 放射性粒子為鈦合金封裝的微型粒子 與人體有較好的組織相容性 且不會(huì)產(chǎn)生放射泄漏及治療路徑的污染 局部控制率高 放射性碘125粒子治療特點(diǎn) 放射性碘粒子植入術(shù)的機(jī)制 是通過(guò)手術(shù)或微創(chuàng)方式將多個(gè)封裝好的具有一定規(guī)格 活度的放射性同位素 經(jīng)施源器或施源導(dǎo)管直接施放到人體組織內(nèi)部 并將放射源根據(jù)腫瘤大小和形狀 按一定規(guī)律排列 對(duì)腫瘤組織進(jìn)行近距離 高劑量照射 達(dá)到治療疾病的目的 小小粒子瘤體內(nèi) 核爆炸 125I粒子植入作為一種新開(kāi)展的內(nèi)放射治療方法 在國(guó)外被廣泛應(yīng)用于治療前列腺癌 取得與手術(shù)相似的局部控制率 1 故而此方法治療前列腺癌獲得美國(guó)聯(lián)邦食品和藥品管理局 FDA 的認(rèn)可 由于我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)低于歐美 國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院將此技術(shù)應(yīng)用于其他腫瘤的綜合治療 取得一定的近期療效 2 部分實(shí)驗(yàn)研究及臨床研究亦證明125I粒子對(duì)原發(fā)性肝癌有較為積極的治療意義 3 4 1 RagdeH KorbLJ ElgamalAA etal Modernprostatebrachytherapy Prostatespecificantigenresultein219patientswithupto12yearsofobservedfollom up J Cancer 2000 89 1 135 141 2 羅開(kāi)元 李波 楊嶸 等 125I粒子組織間放射治療惡性腫瘤的臨床應(yīng)用 J 中華醫(yī)學(xué)雜志 2001 81 12 754 755 3 羅開(kāi)元 鄭江華 李波 等 125I粒子永久性植入組織間放射治療肝癌 J 肝膽胰外科雜志 2004 16 1 29 31 4 宋金龍 邵文博 唐憲民 125I粒子近距離照射治療原發(fā)性肝癌的實(shí)驗(yàn)研究 J 腫瘤防治雜志 2005 12 10 750 752 粒子植入治療肝癌 1994年Stervens報(bào)道了全肝常規(guī)外照射 40Gy 75 的病人發(fā)生顯著的肝功能紊亂 1973年Finney對(duì)52例患者行常規(guī)照射 總量55Gy 4例發(fā)生了致死性肝炎 這些研究結(jié)果使肝癌的放療嚴(yán)重受限制 由于肝癌必須有超過(guò)40Gy的吸收劑量才能得到較好的局部控制 而肝臟的耐受劑量?jī)H30Gy 超過(guò)30Gy會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的放射性肝損傷 因此 普遍的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為 常規(guī)的放射治療在肝癌的應(yīng)用受到限制 放射性粒子組織間照射治療是當(dāng)腫瘤靶體積受到高劑量照射時(shí) 腫瘤靶體積以外的正常組織則受到較低劑量的照射 主要特點(diǎn)除最大限度地減少對(duì)周?chē)＝M織的放射量 使整個(gè)腫瘤組織能夠受到較均勻的持續(xù)照射 從而達(dá)到劑量升級(jí) 理論上放射性粒子肝內(nèi)植入組織間照射治療在腫瘤體獲得放射劑量增大的同時(shí) 正常肝組織受到較小的放射照射 這一點(diǎn)已被臨床研究證實(shí) 放射性粒子治療HCC適應(yīng)癥 1 實(shí)體性腫瘤 2 腫瘤最大徑 7cm 由于腫瘤過(guò)大遠(yuǎn)期療效欠佳 且應(yīng)用粒子植入費(fèi)用過(guò)高 對(duì)最大直徑 7cm建議綜合各方因素進(jìn)行治療 3 病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移數(shù)量 5個(gè)的患者可行全部病灶粒子植入 4 對(duì)于轉(zhuǎn)移灶過(guò)多的患者可對(duì)嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量的病灶進(jìn)行姑息性粒子植入以減輕癥狀 5 老年患者 體質(zhì)較弱或多系統(tǒng)受累無(wú)法耐受外科手術(shù) 放化療者或?qū)Ψ呕熌褪苷?放射性粒子治療HCC計(jì)量 1 推薦每顆粒子活度 0 6 0 8mCi2 推薦靶區(qū)計(jì)量D90 120 160Gy 粒子治療HCC規(guī)范 離子治療應(yīng)遵循NCCN規(guī)范與治療原則1 術(shù)前應(yīng)完善血常規(guī) 凝血功能 肝腎功能及甲胎蛋白等指標(biāo)檢查2 CT或超聲引導(dǎo)下植入術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格訓(xùn)練患者平靜呼吸下吸氣末屏氣3 粒子 植入針及植入器術(shù)前嚴(yán)格消毒4 粒子間距大約1cm 粒子植入應(yīng)距大血管1cm 防止粒子進(jìn)入大血管內(nèi)并沿血管遷移5 粒子植入后應(yīng)攝片驗(yàn)證粒子植入數(shù)量及位置 并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)證 定期檢測(cè)血常規(guī)肝功能AFP指標(biāo)6 粒子植入治療后 其場(chǎng)地用輻射儀進(jìn)行探測(cè) 以防粒子散失 粒子植入治療病例選擇 1 無(wú)嚴(yán)重心 肺 肝 腎功能障礙 2 根據(jù)KPS評(píng)分選擇 a KPS評(píng)分50 70分 適合經(jīng)體表的腫物模板種植 b KPS 70分 預(yù)期生存期 6個(gè)月 可適用于各期腫瘤125I種子源的植入 100正常 無(wú)主訴 無(wú)疾病證據(jù)90能正?；顒?dòng) 但有輕微疾病及體征80能勉強(qiáng)正?；顒?dòng) 有某些病狀及體征70生活能自理 但不能從事正常工作60生活尚能自理 但不能從事正常工作50需一定的幫助和護(hù)理40生活不能自理 需特殊照顧30生活嚴(yán)重不能自理 需住院治療20病情嚴(yán)重 需積極支持治療10病危 臨近死亡 KarnofskyPerformanceStatus評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 3 肝局部腫瘤 直徑6 以下的實(shí)體病灶 無(wú)門(mén)靜脈主干瘤栓形成者 4 非彌漫性原發(fā)性肝癌手術(shù)不能切除或不能切除干凈者 原發(fā)灶已切除的非彌漫性轉(zhuǎn)移性肝癌 手術(shù)不能切除或不能切除干凈者 5 肝癌局部或區(qū)域性擴(kuò)散病灶 特別是累及肝門(mén) 膽總管 胰頭者 6 亦可先行肝癌組織內(nèi)125I種子源植入 待腫瘤縮小后II期手術(shù)切除 7 在肝臟腫瘤切除后 在肝殘面及已轉(zhuǎn)移或可能轉(zhuǎn)移的途徑上如腹膜后 胰周 主動(dòng)脈旁進(jìn)行預(yù)防性的植入 8 根據(jù)瘤徑選擇 植入流程 1 根據(jù)CT MRI影像 在計(jì)算機(jī)立體定位計(jì)劃系統(tǒng) treatmentplansystem TPS 上勾勒出靶區(qū) 計(jì)算出植入時(shí)導(dǎo)針數(shù)及種子源數(shù) 2 術(shù)中在B超或CT導(dǎo)引下植入導(dǎo)針 或根據(jù)術(shù)前CT MRI作出TPS植入導(dǎo)針及粒子 3 植入粒子時(shí) 用TPS進(jìn)行劑量?jī)?yōu)化 優(yōu)化劑量要求 正確勾劃實(shí)際腫瘤靶區(qū) 重建核算植入針及粒子數(shù) 計(jì)算靶區(qū)放射性總活度 調(diào)整粒子位置 糾正不均勻度 保護(hù)靶區(qū)相鄰的重要器官 4 粒子植入后 必須進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估 包括2項(xiàng)內(nèi)容 粒子及劑量重建 并發(fā)癥 常見(jiàn)并發(fā)癥 肝功能損傷肝臟轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性升高放射性潰瘍或壞死胃腸道反應(yīng)膽瘺合并化學(xué)性腹膜炎粒子遷移或丟失 甚至引起肺栓塞 周?chē)涨慌K器吻合口炎或吻合口瘺 不完全性腸梗阻 放射性炎癥 引起腸管局部粘連 乳糜腹水植入針刺入過(guò)深傷及淋巴管 可造成淋巴液外露手術(shù)并發(fā)癥 如出血 感染等 出血 氣胸 含咳血 嘔血 胸腔內(nèi)出血 出血 體腔內(nèi) 粒子游走 注意事項(xiàng) 1 經(jīng)皮穿刺粒子植入治療肝癌需要借助CT或超聲引導(dǎo) 術(shù)中可以采用彩色超聲引導(dǎo)2 粒子植入應(yīng)在腫瘤邊緣外0 5cm3 粒子與可能造成功能損害的周?chē)匾鞴俚木嚯x要大于1cm 與大血管距離大于0 5cm4 推薦實(shí)施術(shù)后驗(yàn)證5