兒科疾病診治原則PPT課件.ppt

第三節(jié)小兒體液平衡的特點 小兒體液平衡的特點 水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 液體療法時常用的溶液 液體療法 1 概述 體液是人體的重要組成部分 保持其生理平衡是維持生命的重要條件 體液的動態(tài)平衡依賴于神經(jīng) 內(nèi)分泌 肺 特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能 由于小兒的生理特點 這些系統(tǒng)的功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào) 因此水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見 2 一 小兒體液平衡的特點 1 體液總量和分布 年齡越小 體液總量占體重的比例越多 增加的主要是 3 各年齡期體液的分布 占體重 年齡細(xì)胞內(nèi)液體液總量足月新生兒3538578 1歲40255702 14歲4020565成人40 4510 15555 60 細(xì)胞外液 間質(zhì)液血漿 4 2 體液的電解質(zhì)組成 與成人相似 但早期新生兒的血K Cl 磷和乳酸偏高 血鈉 鈣 碳酸氫鹽偏低 細(xì)胞外液 Na Cl HCO3 細(xì)胞內(nèi)液 K Mg2 HPO42 蛋白質(zhì) 5 血漿電解質(zhì)組成陽離子mmol L陰離子mmol LNa 142HCO3 24K 4 3Cl 104Ca 2 5HPO42Mg 1 1蛋白質(zhì)14其它5 9總量149 9149 9血漿滲透壓300 280 320mmol L 6 3 水代謝特點 水的需要量大 交換率快 不顯性失水多 成人2倍 嬰兒每日水交換量為細(xì)胞外液量的1 2 成人僅為1 7 體液調(diào)節(jié)功能不成熟 小兒腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟 7 二 水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 8 脫水程度 臨床表現(xiàn)輕中重神志精神稍差煩躁不安或萎靡昏睡或昏迷皮膚稍干 彈性可干 彈性差灰白冰冷 彈性極差前囟眼窩稍凹凹陷明顯極度凹陷 眼閉不合唇粘膜稍干干燥干裂尿量稍減顯著減少幾乎無尿末梢循環(huán)好差 四肢稍涼休克 肢厥冷失水量10 估計累積損失50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 9 脫水性質(zhì) 10 二 代謝性酸中毒 A 發(fā)生原因1 體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過多 消化道 腎臟丟失 2 酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多 饑餓 糖尿病 腎衰 缺氧 3 攝入酸性物質(zhì)過多 長期服氯化鈣等 4 靜脈輸入過多的不含HCO3 的含鈉液 11 B 臨床表現(xiàn) 輕癥 呼吸稍快重癥 神萎 煩躁 昏迷 惡心嘔吐 口唇櫻紅 呼吸深快 呼出丙酮味酸中毒時可使細(xì)胞外K 血漿游離鈣增高 12 C 分度輕度HCO3 18 13mmol L中度HCO3 13 9mmol L重度HCO3 9mmol L 13 D 治療 積極治療缺氧 組織低灌注 腹瀉等原發(fā)疾病 采用碳酸氫鈉等堿性藥物 一般主張當(dāng)血氣分析的pH 7 30時用堿性藥物 14 輕度酸中毒 不需糾酸無實驗室檢查條件 先暫提高 HCO3 5mmol L 1 4 NaHCO3按3ml kg可提高 HCO3 1mmol L 治療 15 根據(jù)BE 堿剩余 的測定結(jié)果 所需5 NaHCO3ml數(shù) BE 體重 2一般將碳酸氫鈉稀釋成1 4 的溶液輸入 先給以計算量的1 2 復(fù)查血氣后調(diào)整劑量 根據(jù)CO2結(jié)合力測定結(jié)果 堿劑需要量mmol 22 測得CO2結(jié)合力 mmol L 0 6 體重 糾酸 16 三 低鉀血癥 血鉀 3 5mmol L A 病因 1 攝入不足2 丟失過多 消化液丟失 利尿從腎臟丟失 3 其他途徑 燒傷 透析治療不當(dāng) 4 鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常 堿中毒 胰島素治療等 17 B 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉 興奮性降低 表現(xiàn)為肌無力 腱反射減弱或消失 腸麻痹 心血管 心肌收縮無力 血壓降低 心動過速 心力衰竭 心電圖表現(xiàn)為T波低寬 出現(xiàn)U波 QT間期延長 T波倒置以及ST段下降等 三 低鉀血癥 18 腎臟損害 腎小管上皮細(xì)胞空泡變性 對ADH的反應(yīng)低下 濃縮功能減低 尿量增多 腎小管泌H 增加 回吸收HCO3 增加 氯的回吸收減少 可發(fā)生低鉀 低氯堿中毒 伴反常性酸性尿 三 低鉀血癥 19 C 治療10 KCl1 3ml kg濃度應(yīng)為 0 3 新生兒0 15 0 2 低鉀危象時可用0 4 或以上 但需心電監(jiān)護(hù)速度至少6 8h以上切忌靜脈推注 見尿補(bǔ)鉀 三 低鉀血癥 20 A 臨床表現(xiàn) 脫水 酸中毒糾正后出現(xiàn)抽搐 震顫 B 治療補(bǔ)鈣 10 葡萄糖酸鈣5 10ml用等量葡萄糖液稀釋后慢推補(bǔ)鎂 25 MgSO4每次0 1ml kg im 每天2 3次 四 低鈣 低鎂血癥 21 液體療法FluidTherapy 22 1 非電解質(zhì)溶液 葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳 被認(rèn)為是無張液體 用以補(bǔ)充水分和能量 5 葡萄糖溶液10 葡萄糖溶液 一 常用液體 23 2 電解質(zhì)溶液 0 9 氯化鈉 NS 為等滲液 含氯比血漿高 大量輸入可致高氯血癥 3 氯化鈉溶液 用于糾正低鈉血癥 5 碳酸氫鈉 NB 堿性溶液 用于糾正酸中毒 稀釋3 6倍的1 4 溶液為等滲液 10 氯化鉀 配制成混合溶液后 用于預(yù)防和糾正低鉀血癥 24 3 混合溶液 常用混合溶液的成分和簡易配制溶液成分比例簡易配制 ml NS10 GS1 4 NB10 GS10 NaCl5 NB10 KCl2 1等張含鈉液 2150030471 1液 1 2張 11500202 3 1液 1 2張 23150015244 3 2液 2 3張 43250020331 2液 1 3張 12500151 4液 1 5張 145009生理維持液 1 3張 1450097 5 25 4 口服補(bǔ)液鹽Oralrehydrationsalt ORS WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方成分含量 克 NaCl3 5碳酸氫鈉2 5KCl1 5葡萄糖20水1000ml 26 口服補(bǔ)液鹽 ORS 2 Glucose 保證鈉水吸收滲透壓接近血漿 2 3張 配方Na K Cl 濃度糾正丟失枸櫞酸鈉 NaHCO3糾酸 27 液體療法 A 適應(yīng)證 輕或中度脫水 嘔吐不重 無腹脹B 方法 輕度 50 80ml kg中度 80 100ml kg8 12h內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足 少量多次服用 一 口服補(bǔ)液 28 1 ORS含K 20mmol L 0 15 若低鉀 需額外補(bǔ)鉀 2 ORS中HCO3 30mmol L 若存在酸中毒 需額外糾酸 3 病毒性腸炎時 應(yīng)稀釋使用 以免電解質(zhì)過量 因病毒性腸炎大便Na 低 50mmol L 而ORS中Na 90mmol L C 注意事項 29 二 靜脈補(bǔ)液 1 適應(yīng)證 中或重度脫水 經(jīng)口服補(bǔ)液不見好轉(zhuǎn) 嘔吐 腹脹嚴(yán)重者 2 三定 定量 定性 定速補(bǔ)液總量 補(bǔ)液種類 補(bǔ)液速度 3 原則 三先 兩補(bǔ)三先 先快后慢 先濃后淡 先鹽后糖兩補(bǔ) 有尿補(bǔ)鉀 抽搐補(bǔ)鈣 30 第一天補(bǔ)液 補(bǔ)液總量 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理維持量 累積損失量ml繼續(xù)損失量生理維持液總量輕度脫水5010 3060 8090 120中度脫水50 10010 3060 80120 150重度脫水100 12010 3060 80150 180累積損失量 是由于腹瀉嘔吐丟失量 據(jù)此判斷脫水程度 31 累積損失量 等滲性脫水1 2張常用1 1液低滲性脫水2 3張常用4 3 2液高滲性脫水1 5 1 3張常用生理維持液 繼續(xù)損失量 繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量 1 2張液體 常用1 1液 生理維持量 排尿排便含水 出汗 皮膚不感蒸泄 肺呼吸丟失 1 3 1 5張液體 常用生理維持液 一 液體種類選擇 32 二 補(bǔ)液速度 一 擴(kuò)容階段 對重度脫水有循環(huán)障礙者目的 快速補(bǔ)充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能液體 用2 1等張含鈉液或1 4 碳酸氫鈉20ml kg 總量不超過300ml 速度 30 60分鐘內(nèi)靜脈注入 33 二 補(bǔ)充累積損失量 擴(kuò)容后或不需要擴(kuò)容者從本階段開始 目的是在8 12小時內(nèi)糾正脫水 A 補(bǔ)充量 取決于脫水程度 總量 擴(kuò)容直推量 約為總量的1 2 B 液體選擇 取決于脫水性質(zhì) C 速度 8 12小時內(nèi)滴完 約8 10ml kg h 高滲性脫水補(bǔ)液速度宜稍慢 34 三 維持補(bǔ)液階段 脫水已基本糾正 補(bǔ)充生理維持量和繼續(xù)損失量補(bǔ)充量 總量 累積損失量 約為總量的1 2 液體選擇 1 2 1 3張含鈉液速度 余下的12 16小時輸完 約為5ml kg h 35 三 糾正酸中毒 A 簡易計算公式5 NBml 40 CO2CP 0 5 BW kg 5 NBml ABE 0 5 BW kg BW 體重 先給半量之后 可根據(jù)血氣分析進(jìn)行調(diào)節(jié) B 緊急情況下可以給5 NB5ml kg或1 4 NB20ml kg均可提高HCO3 5mmol L 36 四 糾正低鉀 1 補(bǔ)鉀 補(bǔ)氯化鉀A 輕度低鉀血癥 200 300mg kg d 2 3ml kg d 10 KClB 嚴(yán)重低鉀血癥 300 450mg kg d 3 4 5ml kg d10 KCl2 輕癥患者可口服補(bǔ)鉀 37 補(bǔ)鉀原則 注意事項 1 見尿補(bǔ)鉀 或來診前6小時曾排過尿 2 補(bǔ)鉀濃度 0 15 0 3 0 3 3 禁忌 靜脈直推 可能引起心肌抑制 死亡 4 一日補(bǔ)鉀總量 靜脈輸液時間不能少于6 8小時 5 靜脈補(bǔ)鉀時間 4 6天 因鉀為細(xì)胞內(nèi)離子 為平衡細(xì)胞內(nèi)外鉀液 38 五 鈣 鎂補(bǔ)充 A 出現(xiàn)抽搐 10 CalciumGluconate10ml 25 Glucose10mlIVB 抽搐