心臟聯(lián)盟學術會議.pptx

第四屆天津心臟高峰論壇 冬季 第三屆晉冀魯豫京津心臟聯(lián)盟學術會議2015 12 26 12 27天津醫(yī)科大學天津市心臟學會 THA 主辦護理專場天津市級繼續(xù)教育項目 心血管患者在院與出院前規(guī)范化健康教育護理培訓班天津醫(yī)科大學護理學院403會議室2015年12月26日下午13 30 17 00主辦 天津市心臟學會 THA 協(xié)辦 天津市心臟學會護理專業(yè)委員會 2015年心肺復蘇指南解讀 心臟驟停是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學領域中最危急的情況之一 表現為心臟機械活動突然停止 患者對刺激無反應 無脈搏 無自主呼吸或瀕死嘆息樣呼吸 如不能得到及時有效救治 常致患者即可死亡 即心臟性猝死 suddencardiacdeath SCD 我國SCD的發(fā)生率為每年41 84 10萬 0 04 以13億人口推算 我國每年發(fā)生SCD54 4萬例 即使在美國 SCD搶救成活率仍小于5 心肺復蘇 cardiopulmonaryresuscitation CPR 是針對心跳 呼吸停止所采取的搶救措施 即用按壓心臟的方法形成暫時的人工循環(huán)并并恢復自主搏動和血液循環(huán) 用人工呼吸代替自主呼吸達到恢復 蘇醒和搶救生命的目的主要包括 1 基礎生命支持 basiclifesupport BLS 2 高級心血管生命支持 advancedcardiovascularlifesupport ACLS 心肺復蘇術CPR CPR開始的時間CPR成功率1分鐘 90 4分鐘內60 6分鐘內40 8分鐘內20 10分鐘內0 心臟驟停分類 1心室顫動 VF 常見于急性心肌梗死 復蘇成功率高2無脈室速 pulselessventriculartachycardia 3心搏停頓 Asystole 多見于麻醉 手術意外和過敏休克其心臟應激性降低 復蘇成功率低4心電機械分離 pulselesselectricalactivity 常為終末期心臟病 心肺復蘇的發(fā)展歷史 1950 1960 200020052010 1985 1966 美國的PeterSafar和Elam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復蘇病人 封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結合 心肺復蘇術誕生 ZOLL提出電擊除顫 和人工呼吸胸外按壓構成了現代心肺復蘇術 強調了心肺復蘇術中腦和神經系統(tǒng)功能的恢復 誕生了心肺復蘇的新標準 發(fā)展為心肺復蘇學 每隔5年更新心肺復蘇指南 2016美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南 心肺復蘇2011中國專家共識 2015年10月15日 新版的 美國心臟學會CPR和ECG指南 隆重登場 時隔5年 AHA對CPR進行了1個關鍵問題及要點更新 1 完善救治體系 急救系統(tǒng)分類 SPSO架構過程系統(tǒng)結果 人員操作規(guī)范項目滿意度培訓政策組織設備程序文化 架構 過程 系統(tǒng) 患者預后 質量安全 持續(xù)質量改進綜合 合作 衡量 基準確立 反饋 2 生存鏈 一分為二 院內心臟驟停 IHCA 與院外心臟驟停 OHCA 生存鏈 院內心臟驟停 高級生命維持和驟停后護理 快速除顫 及時高質量心肺復蘇 識別和啟動應急反應系統(tǒng) 檢測和預防 院外心臟驟停 識別和啟動應急反應系統(tǒng) 及時高質量心肺復蘇 高級生命維持和驟停后護理 基礎及高級急救醫(yī)療服務 快速除顫 三 確定研究方法和研究對象 1 研究方法和研究對象 現況調查 無需研究假設和不設對照 抽樣調查 抽樣必須隨機化 樣本必須足夠大 病例對照研究 病例和對照 代表性 可比性 匹配 隊列研究 暴露組和對照 代表性 可比性 1 現況調查 影響因素 預計的患病率高低或標準差大小 對研究結果準確性 值 要求 容許誤差的大小 計量資料 均數 樣本大小估計公式 d 容許誤差s 標準差計數資料 率 樣本大小估計公式 P 患病率Q 1 P 2 病例對照研究 影響因素 1 對照組或人群暴露率 P0 2 病例組暴露率 P1 或OR 3 值 4 把握度 1 3 隊列研究 影響因素 1 非暴露人群或一般人群的發(fā)病率 P0 2 暴露人群發(fā)病率 P1 或相對危險度 RR 3 值 4 把握度 1 四 資料收集 1 確定研究因素 包括 人口學資料 疾病指標 相關因素 暴露 調查表 又稱問卷 questionnaire 2 資料收集方法 面訪 信訪 電話訪問 網絡調查 自填問卷 體檢 實驗室檢查等 3 培訓調查員及質量控制 標準化 預調查 抽樣檢查 復查等 病歷簡介 患者張某 男 66歲 主因間斷下肢水腫三個月于2015 8 29入腎內科治療查體 T 37 1 HR 116bpm R 18次 分 BP 130 80mmHg 心肺 肝脾未及 雙下肢指凹性水腫化驗檢查 尿常規(guī) 蛋白3 血鉀 3 4mmol L 肝功能 69 3umol L心電圖 竇性心動過速 預激綜合征 無STA T變化 HR 116bpm 術后治療 患者PCI術后轉入CCU 仍處于昏迷狀態(tài) 間斷躁動 繼續(xù)呼吸機輔助呼吸心電 血壓及血氧飽和度檢測替格瑞洛180mg 阿司匹林30mg鼻飼替羅非班0 05ug kg min輸注4小時后停用低分子肝素皮下注射胺碘酮靜點多巴胺強心 升壓持續(xù)水化治療奧美拉唑抑酸甘露醇降顱壓 呋塞米利尿 納洛酮保護腦細胞冰帽降溫腦保護電氣褥預防壓瘡 CPR護理 執(zhí)行C A B的搶救順序 盡早電除顫迅速予高級生命支持迅速建立2條近心端靜脈通路 準確執(zhí)行醫(yī)囑給藥搶救團隊之間的緊密配合CPR注意事項 盡可能使用雙向波除顫器除顫隨時密切觀察病人的神志 生命體征變化關注復蘇相關并發(fā)癥 如誤吸 胸骨肋骨骨折 臨近臟器損傷等 血栓并發(fā)癥的觀察與預防 患者CPR復蘇術后 支架植入術后 腎病綜合征均易并發(fā)血栓 且術前應用激素 環(huán)磷酰胺藥物等可引起血液高凝狀態(tài) 患者術前意識不清 未能口服阿司匹林 瑞比格雷抗凝 為血栓高危病人對策術中冠狀動脈內推注負荷量替羅非班兩次 總劑量1 4mg 并0 05ug min kg持續(xù)靜點 即可予替格瑞洛180mg 阿司匹林300mg鼻飼 此后予替格瑞洛90mgBID 阿司匹林100mgQD 并聯(lián)合低分子肝素抗栓 抗凝治療密切觀察消化道反應 注意有無嘔吐癥狀 必要時予追加抗血小板藥嚴密觀察心電監(jiān)測 注意心電圖ST T的改變注意雙下肢皮溫 顏色及有無腫脹 術后12小時撤除彈力繃帶 給與患者被動肢體活動 預防下肢靜脈血栓形成 預防出血 延長靜脈取血及注射部位的按壓時間至10分鐘以上警惕消化道出血 注意有無血尿 便血 嘔血等停用阿司匹林 改用西洛他唑抗凝 注意監(jiān)測凝血結果注意穿刺點 注射局部出血 觀察皮膚 黏膜有無淤斑警惕顱內出血 注意有無劇烈頭痛 嘔吐 眼底出血 對比劑腎病的預防 術前評估患者腎功能 術中根據血肌酐計算對比劑用量 最大劑量 5 ml 體重 Kg 血清肌酐術中選用等滲對比例嚴格控制對比劑用量 110ml 術后即可予0 9 氯化鈉1ml Kg h持續(xù)靜脈泵入水化治療 并根據腎功能結果判定治療時間監(jiān)測術后24 48 72小時腎功能變化準確記錄液體出入量 術后4小時尿量達1000ml以上24小時腎功能正常 停水化 護理 并發(fā)癥的觀察與預防 呼吸機相關 呼吸機相關性肺炎感染導管堵塞氣壓傷 心臟疾病相關心律失常心力衰竭栓塞心臟破裂乳頭肌斷裂 導管相關 CVC 尿管 胃管 導管血液相關感染靜脈血栓栓塞導管堵塞氣栓 呼吸機相關性肺炎預防 頭部抬高30 45 避免反流嚴格無菌操作護士嚴格落實手衛(wèi)生及時吸痰 清理分泌物 保持呼吸道通暢氣道濕化非常重要保留胃管 警惕食物反流至吸入性肺炎周圍環(huán)境的消毒 通風保持口腔 皮膚清潔 舒適 預防感染 高舉平臺法妥善固定管路落實預防管路相關性感染的各項措施中心靜脈導管敷料24 48h更換 嚴格無菌操作集尿袋低于膀胱水平 及時傾倒尿液 避免反流每天外陰擦洗2次監(jiān)測體溫變化 4次 天 注意觀察有無感染征象 營養(yǎng)支持 適應癥 術后氣管插管 處躁動狀態(tài) 不能自主進食腎病綜合征合并低蛋白血癥營養(yǎng)支持途徑白蛋白20g靜點qd 3 糾正低蛋白血癥鼻飼飲食 150 200ml 次tid場外營養(yǎng)支持 總熱量20 25kcal kg d 分別計算出糖 占50 60 蛋白質 15 20 脂肪 占20 30 的量 撤除呼吸機后停用場外營養(yǎng)支持脫機后2小時即鼓勵患者進食 由流質 半流質 軟食 低鹽低脂并優(yōu)質白蛋白飲食 營養(yǎng)支持 經CVC輸入腸外營養(yǎng)液的護理要點 現用現配 24小時內輸完 暫不用保存在4 冰箱勻速輸入 12 16h 單獨通道 不應加入其他藥物并發(fā)癥的觀察與預防 代謝并發(fā)癥 消化道并發(fā)癥 肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥等監(jiān)測液體出入量監(jiān)測血糖 同時單獨通道輸入胰島素 體會與思考 心臟性猝死 是指由于心臟原因所致的突然死亡 表現為突然意識喪失 在急性癥狀出現后1小時內死亡 據統(tǒng)計91 以上的心臟性猝死是心律失常所致 體會與思考 早期識別心臟性猝死的高危病人掌握搶救時機 黃金4分鐘 每延遲1分鐘 搶救成功率下降7 10 及早救治 時間就是生命 黃金4min 從猝死至首次放電時間 4min 生存率高達60 75 早期有效的救治 團隊配合至關重要胸外心臟按壓與電除顫同步進行優(yōu)質的護理 并發(fā)癥的觀察與預防非常重要 心源性猝死的風險預測及防治 我們的任務 健康的心臟更好的生活 隨著心血管疾病發(fā)生率的日益增加 心臟性刺死的上升勢頭超乎想象減少中國人群心血管疾病所致的過早死亡 心源性猝死的風險預測及防治 一 概述心源性猝死 suddencardiacdeathSCD 指各種心臟原因引發(fā)的 急性癥狀發(fā)作 癥狀發(fā)作1小時內 以意識突然喪失為特征所致的自然死亡 特點 突發(fā) 迅猛 自然 心源性猝死的風險預測及防治 二 危險預測左室射血分數評價 EF 遠程心電監(jiān)護 iHolter 動態(tài)心電圖監(jiān)測 Holter 常規(guī)心電圖活動平板負荷試驗 心源性猝死的風險預測及防治 五 心源性猝死診斷依據1 突然意識喪失 呼之不應 昏迷 多在心搏驟停10 20秒內出現 面色由開始蒼白迅速呈現發(fā)紺 2 大動脈搏動小時 3 心跳停止 心音消失4 呼吸停止 呼吸呈嘆息樣 隨即停止 停搏后20 30秒鐘 5 瞳孔散大 心臟停搏后30 60秒鐘6 心電圖示 心跳停止或心室顫動 心源性猝死的風險預測及防治 六 風險評估 一 GRACE風險評分系統(tǒng) 急性冠狀綜合癥患者使用 預測院內死亡出院后6個月門診隨訪評估 心源性猝死的風險預測及防治 ACS患者危險評估標準 GRACEACS風險模型 心源性猝死的風險預測及防治 病例1患者男性 20歲 學生 2011年1月11日主因 反復發(fā)作意識喪失4月余 就診 14 30攜Holter監(jiān)測返校 從下午開始發(fā)現大于2秒的長間歇64次 2011年1月12日凌晨2 49出現長達17 23秒的長間歇 電話通知患者 囑咐再有人的陪同下接受急診入院治療 心源性猝死的風險預測及防治 病例2患者男性 77歲 主因 慢性咳喘40年 加重15天 入院 既往有冠心病 高血壓病史 2011年4月16日18 05iHolter提示心臟停搏長達48 9秒 立即與相關科室醫(yī)護人員取得聯(lián)系 成功救治病人 心源性猝死的風險預測及防治 七 心源性猝死的防治1 強調預防 識別與針對高危人群2 采取有效措施控制危險因素3 預見性防御措施降低心源性猝死發(fā)生率 心源性猝死的風險預測及防治 一 一般措施 高危人群保持良好心態(tài)戒煙 限酒適度運動勞逸結合健康飲食 心源性猝死的風險預測及防治 二 治療原發(fā)心臟病心肌梗死后并左室射血分數降低及室性心律失常治療重點改善心肌缺血 使用藥物及心肌血運重建心肌病治療 藥物改善心功能和非藥物心臟再同步化治療預激綜合征合并房顫 射頻消融術緩慢性心律失常合并暈厥 永久起搏器治療 心源性猝死的風險預測及防治 三 抗心律失常藥物治療 受體阻滯劑抗心律失?？剐募∪毖纳菩墓δ?心源性猝死的風險預測及防治 五 做好風險評估急性冠脈綜合征的患者做好風險評估有可能發(fā)生心源性猝死患者交待病情 告知患者家屬或轉入重癥監(jiān)護室做好入院評估 對有家族遺傳病史者 高危人群掌握高危人群的病情 做好交接班 備好除顫器和急救物品準備避免誘發(fā)因素 保持排便通腸 心源性猝死的風險預測及防治 值班發(fā)現患者心源性猝死 怎么辦 早期預警不要離開就地搶救安全轉運 心源性猝死的風險預測及防治 2015修改要點1 生存鏈一分為二建議對生存鏈進行劃分 把在院內和院外出現心臟驟停的患者區(qū)分開來 確認患者獲得救治的不同的途徑 院內 院內心臟驟停的患者依賴于專門的監(jiān)控系統(tǒng) 例如快速反應或早期預警系統(tǒng) 來預防心臟驟停 如果發(fā)生心臟驟?；颊咭蕾囉卺t(yī)療機構各個部門和服務間的順暢溝通 以及由專業(yè)醫(yī)療人員 包括醫(yī)生 護士 呼吸治療師等組成的多科學團隊 院外 院外心臟驟停的患者將依賴他們的社區(qū)獲得救助 非專業(yè)救護人員必須識別出心臟驟停 進行呼救 開始心肺復蘇并給予除顫 即 公共場所除顫 直到接受過緊急醫(yī)療服務培訓的專業(yè)團隊接手后 將患者轉移到急診室或者心導管室 患者最終會被轉移到重癥監(jiān)護病房接受后續(xù)救治 心源性猝死的風險預測及防治 1 體征評估從 3步 變成了 2步 相對于2010年的指南 在評估患者意識之后在分別評估患者呼吸 脈搏 這樣的按部就班 2015年的指南傾向于評估患者意識后同時評估呼吸和脈搏 不超過10秒 之后再啟動應急反應系統(tǒng) ERS 或求助 這樣 有效 同時的評估可減少啟動ERS的延遲 心源性猝死的風險預測及防治 2 先按還是先電 盡快除顫一直是CPR中保證患者存活的關鍵一環(huán) 在2010年的指南中 在自動體外除顫儀 AED 或除顫器準備就緒時 先進行1 5 3分鐘的CPR 然后再除顫 今年的指南則表示 一旦除顫器的獲得和準備就緒 就直接除顫 當然 在AED和除顫器的獲取和準備過程中 還是需要CPR的 在安放AED電極片的同時再應實施心肺復蘇 知道AED可以分析患者心律 心源性猝死的風險預測及防治 3 不能 拼命 按壓 2010年的指南一個比較重的改動就是按壓程度 規(guī)定了胸外按壓的下限 頻率 100次 分 深度 5厘米 但這樣就會出現按壓過度的問題 這樣造成的后果是 患者因為按壓受到傷害 比如胸骨和肋骨的骨折 按壓人員會因為長時間的按壓而消耗大量體力 不能保證后續(xù)有效的按壓 按壓幅度不足與按壓頻率過快有關 頻率在100 120次 分 心源性猝死的風險預測及防治 4 按壓間隙不依靠患者胸部2010年的指南中強調按壓間隙需要保證胸廓充分回彈 但是絕大多數實際臨床過程中 每次按壓間隙時我們的重心還是偏向患者 現在指南對此進行了更加嚴格的規(guī)定 要求按壓間隙不能 依靠 在患者胸廓 這就意味著在按壓間隙 不能有任何力量施加在患者胸部 這對施救者的重心調整提出了更高的要求 手可以放在患者胸上 但是不能有任何力量 心源性猝死的風險預測及防治 5 按壓比例限定 減少中斷盡可能減少按壓中斷 是為了在CPR是盡可能增加冠脈灌注和血流 今年的指南提出可一些硬性規(guī)定 每次中斷必須控制在10秒之內 按壓操作在整個CPR過程中不得低于60 這意味著 在1分鐘需要做100 200次按壓 根據按壓呼吸比30 2中間要做3 4次人工呼吸 不僅每次人工呼吸的時間限制在10秒之內 而且還要保證每分鐘至少有36秒在按壓 這對單個施救者的操作熟練程度提出了更高的要求 心源性猝死的風險預測及防治 6 設定固定的高級氣道通氣頻率對于實施了高級氣道措施 氣管插管 喉罩等 的患者 2010年指南要求通氣頻率為每分鐘8 10次 這次為了更方便的學習和實施 將通氣頻率設定為每6秒1次 即10次 分 同時進行持續(xù)胸外按壓 心源性猝死的風險預測及防治專業(yè)人員該怎么做 BLS中承認高質量心肺復蘇的注意事項 心源性猝死的風險預測及防治 冠心病史心臟病刺死的常見病因新暫付性猝死通常不可預測 對心臟性猝死的分層的目的是識別高危人群 無創(chuàng)檢查和評分表是常用的分層技術治療原發(fā)病 使用受體阻滯劑心臟復律除顫器是預防心臟性猝死的最有效的措施 什么是淀粉樣變心肌病 淀粉樣變心肌病為淀粉樣蛋白質物質趁機在心肌組織內所引起的一種限制性心肌病臨床表現多樣化且缺乏特異性 患者 男 58歲 高中學歷 退休入院原因 間斷胸痛 胸悶9年余 間斷喘息 憋氣2個月 加重伴四肢水腫是3天入院診斷 淀粉樣變心肌病心功能III IV級 NYHA 淀粉樣變腎病腦梗塞后遺癥侵襲性胸腺瘤放療后 原發(fā)性患者在1 4年內死亡若出現充血性心力衰竭預后極差 平均在4個月家庭性淀粉樣變往往死于心臟猝死 因為其病變多伴有神經病變和腎臟病變 預后多不良 洋地黃類藥物由于淀粉樣蛋白能夠選擇性的與洋地黃類藥物結合 及時小劑量應用 也會引起嚴重心律失常負性肌力作用藥物尤其是鈣拮抗藥也能夠結合于淀粉樣纖維 增強心肌的負性變應力 可能會加重新帥癥狀 慎用藥物 心衰 傳導系統(tǒng)受累 心房活動減弱 植入起搏器 特征性心電圖 標準肢體導聯(lián)低電壓 胸前導聯(lián)R波遞增不良 病理性Q波 常伴有房顫和傳導阻滯特征性超心心電圖 心室壁及室間隔明顯對稱性增厚 左室心腔正?；蛘呖s小 左室舒張功能減退 心肌回聲增強 顆粒樣閃爍 病理檢查剛果紅染色陽性 偏光下產生蘋果綠樣折射是淀粉樣90變性最特異的染色 也可在電子顯微鏡下觀察淀粉樣物質沉積以往認為心內膜活檢是確診的唯一方法 但如果心臟以外部位 如舌頭 皮下脂肪墊 腎臟 骨髓 胃黏膜 直腸粘膜等 活檢發(fā)現淀粉樣物質在組織中沉積 結合超聲心動圖特征性改變 也可診斷 無需再做心內膜活檢 對于淀粉樣變的治療 秋水仙堿1 0 1 5mg馬法蘭2mgqd潑尼松40 60mgqd但是上述治療常常令人不滿意 針對此類疾病 目前更多的是對癥治療 心衰 小劑量利尿劑和擴血管藥物但是要注意電解質紊亂和低血壓的風險特別注意 無創(chuàng)呼吸機的使用 對于緩解患者的心衰癥狀有益 同時2002年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南提出淀粉樣變性導致舌體肥大是該病的主要危險因素之一 可給予無創(chuàng)氣道正壓通氣治療 心血管表現 收縮壓降低 由于心排血量降低往往引起收縮壓降低以致脈壓變小 約10 患者發(fā)生直立性低血壓 老年高血壓患者未予治療而收縮壓逐漸降低 以致恢復正常 應該懷疑本病 什么是淀粉樣變性 心臟是淀粉樣變性常累及的器官 心血管表現 進入失代償期后心律失常 可以呈現各種心律失常 尤以房顫多見 也可發(fā)生病竇綜合征或不同程度房室和束支傳導阻滯 由于發(fā)生惡性室性快速心律失常 可以發(fā)生猝死 心血管表現 進入失代償期后限制性心肌病 右心衰竭癥狀 頸靜脈怒張心尖搏動減弱 右室奔馬律肝臟脾大輕中度腹水四肢凹陷性水腫后期也可出現左心衰竭表現 但是很少發(fā)生急性肺水腫部分患者發(fā)展為難治療性充血性心力衰竭 常因此就診 病因和發(fā)病機制 原發(fā)性 是由一種單克隆漿細胞生成的免疫球蛋白輕鏈 AL蛋白 形成繼發(fā)性 多為慢性炎癥 慢性感染或腫瘤引起家族性 是一種產染色體顯性遺傳性疾病 其淀粉樣物質是甲狀腺素載運蛋白的前白蛋白老年性 由心房尿鈉肽樣蛋白或甲狀腺素載運蛋白 均屬于前白蛋白 引起 心血管表現 代償期無臨床表現 或僅有頭暈 乏力 勞累后心悸 氣急等 心悸淀粉樣變性病理表現 輕度心房擴大 做右心附壁變厚 堅硬 順應性差淀粉樣物質存在于心肌纖維之間尤其乳頭肌的廣泛沉積常引起心臟瓣膜的局灶性增厚 但一般不會影響瓣膜功能 什么是淀粉樣變性 1850年 德國病理學家Virchow發(fā)現人體組織細胞間有一種沉積物 與碘接觸后呈現淀粉顏色反應 稱其為淀粉樣物質 并將沉積該物質的組織稱為淀粉樣變性 病例分享 一例淀粉樣變心肌病患者的護理 FFR測定中ATP的配置和準備 1靜脈給藥 需使用高流量注射泵 流速 999ML 小時2ATP初始濃度為20MG 2ML 需配制濃度為 1MG ML3配制方法 5支ATP 20MG 2ML 加入90ML生理鹽水 配制為1MG ML4靜脈通路 肘正中靜脈或股靜脈 不能選擇外周靜脈 如手背靜脈 線路長 代謝快 使冠脈無法達到最大充血狀態(tài) FFR值被抬高 且FFR值會受呼吸影響 上下波動 5針頭需選擇18 22G套管針 18G最佳6輸液泵流速換算公式建議為輸注速度140ug Kg min經換算為體重 Kg 8 4 輸注速度 ml 小時 7當FFR壓力導絲到達狹窄的最遠端時 開始打開輸液泵輸注 一般30 40秒起效 血壓下降10 15 一般觀察2分鐘 輸注過程中 患者大多有憋氣的癥狀 需要提醒患者 心血管表現 心絞痛 由于心排血量降低 冠狀動脈受到侵犯或并存冠心病 患者常有冠心病 患者常有胸悶 心前區(qū)隱痛或典型心絞痛 壓力導絲及分析儀3 使用一根PressureWire壓力導絲和一臺儀器 可以測量FFR CFR和溫度FFR是標準配置 CFR和溫度是可選配的可移動 輕巧緊湊 4 4公斤 壓力導絲及分析儀4 友好的圖形用戶界面 屏幕說明和分布指南使設置迅捷而又簡單帶有顏色的快速鏈接頭時導線的連接很簡單一個夾桿螺絲 使得靜脈輸液架安裝快速簡單結構牢固適用于每個導管室的使用 壓力導絲及分析儀5 和大多數的主要勝利檢測儀都可以兼容高速PC連接傳輸數據至RadiView軟件按鍵和無線遙控操作 血流儲備分數FFR在冠心病介入治療中的應用及配合 如何測量FFR 1 冠脈壓力測量必須條件 壓力導絲 壓力感受器 最大血管擴張藥物Xpress機器 如何測量FFR 2 冠脈的遠端壓力的測量時通過一根0 014導絲稱為PressureWire 距離前端3cm處的一個微小的壓力感受器測得 為什么FFR 1 Iskander的研究已經表明患者的狹窄病變可誘發(fā)心肌缺血 其死亡和心梗的比率遠遠高于帶有不誘發(fā)心肌缺血病變的患者 所以識別這兩種狹窄病變是非常關鍵和重要的 為什么FFR 2 在考慮對狹窄病變施行血運重建之前 必須找到心肌缺血的證據如果一個狹窄病變引起的心肌缺血 導致患者出現心絞痛的癥狀 那么可以通過支架術可以緩解患者的癥狀 改善生活質量和降低長期心臟事件發(fā)生率的風險 對不誘發(fā)心悸癥狀和預后 FFR為證明心肌缺血提供了一種非常好的方法 為什么FFR 3 為什么在冠脈介入治療中結合測量FFR 圖像形態(tài)學的方法如血管造影術 IVUS和多層螺絲CT MSCT OCT 光學干涉斷層成像 并不能識別造成患者心肌缺血的病變 圖像形態(tài)學方法可能高估或低估病變的嚴重程度 導致需要治療的病變沒有處理或過度的處理 圖像形態(tài)學方法沒有考慮側枝循環(huán)或心肌異常的情況 無創(chuàng)評估通常不能給醫(yī)生病變的確切的信息 為什么FFR 4 DEFFR研究屋面隨訪 針對單根血管PErcutaneousCoronaryInterventionofFunctionallyNonsignificantStenosis 5 yearFollow upoftheDEFFRstudy JournaloftheAmericancollegeofcardiology2007 49 21 北京 對沒有缺血證據的中度狹窄的病變行PCI手術 其收益還沒有被證明過 目的是研究對沒有功能性意義的狹窄病變行PCI的恰當性 方法 325個有中度狹窄的患者 分成三個組 Defer組 Reference組 Perform組 隨訪五年之后的無心臟事件的生存率 為什么FFR 5 DEFFR研究在確定冠脈狹窄病變是否是造成遠端心肌缺血的原因 測量FFR具有重要的預示作用 FFR 0 75 介入是合適的 結果明顯改善 FFR 0 75 介入并沒有給患者帶來益處 無論從功能性還是不良事件方面 為什么FFR 8 僅憑造影會有1 3的缺血病人被忽略僅憑造影會有20 的沒有缺血的病人被過度治療在造影認為的3支病變中 經FFR測量14 是3 VD43 是2 VD34 是1 VD9 是0 VD 為什么FFR 9 無論狹窄病變看起來怎么 為了理解狹窄病變對于患者的意義 僅僅需要知道的重要數字是最大血管擴張時遠端灌注壓力和正常灌注壓力的比值這個比值決定了狹窄病變的生理學意義和其對患者的影響 為什么FFR 10 FFR的特性 3 1理論上 每個人 每支動脈 每個心肌床的FFR的正常值都為1 3 2FFR有很清晰的閾值 3 3FFR不受全身血流動力學的影響 測量重復性高 3 4FFR把側枝循環(huán)的影響考慮在內 3 5FFR評價狹窄程度與所支配灌注區(qū)的面積相關 3 6FFR擁有極高的空間分辨率 什么是FFR 1 冠脈造影及血管內超聲均被認為是診斷冠心病的 金標準 但他們只能對狹窄程度進行影像學評價 而狹窄到底對遠端血流產生了多大影響 功能評價 卻不得而知 1993年Pijls提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標 血流儲備分數 FractionalFlowReserve FFR 經過長期的基礎與臨床研究 FFR已經成為冠脈狹窄功能性評價的公認指標 什么是FFR 6 在最大血管舒張的情況下 心肌的微血管阻力被打掉 壓力的血流成正比 這就是FFR的確切定義 冠脈遠端的壓力和主動脈壓力的比值 PdFFRmyo pa 什么是FFR 2 FFR血流儲備分數是一個冠脈狹窄功能性評價指標 FFR的定義 指存在狹窄病變時 血管的最大血流量比上假設不存在狹窄病變時所能獲得的最大血流量 什么是FFR 9 NormalFFR 1 0Pa PdPdFFRmyo 1Pa 什么是FFR 10 存在狹窄病變時FFRPd PaPdFFRmyo 1Pa 什么是FFR 11 是否具有臨床意義 FFR0 75 心肌缺血的可能性非常小 敏感度88 什么是FFR 12 是否行介入治療 FFR0 80最佳的藥物治療0 75 FFR 0 80加大血管擴張藥物的劑量 再重新測定FFR結合其他的指標及臨床情況 綜合判斷 什么是FFR 13 FFR解釋了以下的相互關系 心外膜下血管狹窄的嚴重程度心肌灌注面積的范圍心肌血流量是否可誘導心肌缺血 存在病變時血管的最大血流量FFRmyo 正常狀態(tài)下血管的血流量Pd為指導管測量的主動脈壓 Pa為壓力導絲測量的冠脈狹窄遠端壓力 值得注意的是 FFR是指最大充血狀態(tài)下 不存在 靜息FFR 這個概念 預防潛在并發(fā)癥護理要點壓瘡 與水腫 長時間臥床有關 1 保持床單位清潔 干燥 平整2 加強巡視及交接班 認真觀察患者皮膚情況3 高危部位預防性使用水膠體敷料4 加強宣教 協(xié)助患者定時翻身 減少局部皮膚受壓時間 預防潛在并發(fā)癥護理要點靜脈炎 與靜脈維持多巴胺液體泵入有關 1 加強巡視 密切觀察靜脈穿刺部位皮膚情況2 使用靜脈留置針 最好使用中心靜脈置管 保護表淺靜脈 同時有利于藥物吸收3 使用復方七葉皂苷預防 低血壓護理要點與心輸出量減少有關 1 遵醫(yī)囑予多巴胺液體泵維持血壓2 監(jiān)測血壓 做好記錄3 臥床休息 減少活動 防止突然改變體位引流血壓驟降 預防潛在并發(fā)癥護理要點窒息 與淀粉樣變性至舌體肥厚有關 1 氧氣吸入并觀察末梢氧變化使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣密切觀察生命體征 神志及病情變化 預防潛在并發(fā)癥護理要點低鉀血癥 與長期使用利尿劑有關 1 觀察尿量并記錄2 遵醫(yī)囑定期檢測血鉀3 心電監(jiān)護 觀察心電波形變化 Q T間期延長 S T段下降 T波低平 增寬 雙向 倒置 U波出現 4 遵醫(yī)囑靜脈或口服補鉀 進食含鉀高的食物5 給予安全防護措施 移去危險物品 加床擋 適當約束 加強巡視 監(jiān)護等 血液超濾 機理 在超濾泵負壓吸引下 利用半透膜兩側建立的壓力梯度濾出水分中及中小分子物質 蛋白和血細胞不能透過濾膜孔而被留存 形成超濾液 機械脫水 根據病人負荷狀況 確定需要清除的鈉和水的總量 實現可調 可控 可預測的機械脫水無電解質和酸堿平衡紊亂 超濾后血漿鉀 鈉 氯 碳酸氫鹽等變化不明顯隨著超濾量的增加 肺毛壓 PWP 和右房壓 RAP 逐步下降