病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施91412.doc

_病歷書寫質(zhì)控管理制度及持續(xù)改進措施一、重要性病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（一）病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達，也是醫(yī)院管理水平、科室管理水平、醫(yī)生水平評價的指標(biāo)。（二）病歷書寫的作用是臨床實踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。2、病案質(zhì)控工作要有新的認識高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀1、應(yīng)重點強調(diào)的內(nèi)容：1付費的憑證；2自我保護的工具；3法庭上的證據(jù)。 2、質(zhì)控不良造成的后果：1重視形式，忽視內(nèi)涵；2重視簽字，忽視溝通；3重視計費，忽視記錄；4重視終末，忽視運行，從而造成核心制度落實流于形式。3、病歷質(zhì)量有不同的認識：1病人眼中的病歷質(zhì)量；2醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量；3醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；4律師眼中的病歷質(zhì)量；5質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量。要求認真對待病歷質(zhì)量管理、質(zhì)控、書寫工作，兼顧上述不同認識。4、目前本院病歷質(zhì)控工作中存在的問題：1評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范；2醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差；4培訓(xùn)教育方法簡單。人員更替頻繁；5醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠；6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；7配套獎懲政策不落實，造成檢查效果不理想。 （四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變： 1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益；2、保證醫(yī)療行為可追溯性；3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)-質(zhì)量評價、服務(wù)評價；（五）要求病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變； 2、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變 ；3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變 ；4、由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”；（六）病歷書寫質(zhì)控職能的轉(zhuǎn)變1、病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤：1及時性：未按規(guī)定時限完成；2病歷資料不完整；3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確；4知情同意書缺失或不規(guī)范。2、對病案質(zhì)控進行原因分析1缺乏認識；2病歷書寫能力不夠；3犯錯誤成本低；4科室重視不夠；5質(zhì)控措施不到位。3、解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點（1）重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。 （2）加大培訓(xùn)力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計劃，改進培訓(xùn)方式。 （3）完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系。（4）改變獎懲機制。4、制定實施方案（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性； （2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計劃等； （3）將病歷書寫質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。5、落實方案，加強監(jiān)控（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進行調(diào)查分析； （2）進行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正； （3）實施和持續(xù)改進。二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機構(gòu)建立三級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：科室二線醫(yī)生負責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級：各科室科主任對本科室病歷質(zhì)控質(zhì)量負責(zé)。第三級：病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負責(zé)病歷質(zhì)控。（二）明確各級質(zhì)控組織的職能科室二線醫(yī)生對本小組所有病歷進行考核、糾錯、修改、訂正。科主任負責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。本院病歷書寫質(zhì)控負責(zé)人對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進行全面考核。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進行。1、明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)1醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定； 2中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法；3醫(yī)療機構(gòu)管理條例；4醫(yī)療事故處理條例；5民法侵權(quán)責(zé)任法；2、把握檢查的重點和難點1檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度； 2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。3、立足工作實際和管理標(biāo)準(zhǔn)確定本院質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。（四）明確評價獎懲措施1病歷分級標(biāo)準(zhǔn)；2病歷獎懲標(biāo)準(zhǔn)；3病歷評比結(jié)果公示。（五）及時與科室進行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進的保障1、建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎懲金額數(shù)等。2、每月有整改報告及措施。（六）門診病