中國頭頸部粥樣硬化診治共識ppt課件.ppt

1 中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識 內(nèi)二科 2 背景 缺血性腦卒中發(fā)病率 致殘率和死亡率高 在缺血性腦卒中的防治中 不僅要重視高血壓 糖尿病 血脂異常 肥胖 吸煙等危險因素 還應(yīng)重視頭頸部動脈粥樣硬化的治療 3 研究 2014年中國一項22個中心 納入2864例發(fā)病在7d內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者的前瞻性登記研究顯示 顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率為46 6 其中9 11 合并頸動脈與椎動脈顱外段狹窄 4 頭頸部動脈狹窄目前的形勢 1 導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾與死亡的主要類型 2 伴有頭頸部動脈狹窄或閉塞的腦卒中患者入院時癥狀 體征更嚴(yán)重 住院時間更長 復(fù)發(fā)性腦卒中比例更高 所以 頭頸部動脈狹窄應(yīng)作為腦卒中發(fā)生前一級預(yù)防的重要干預(yù)目標(biāo) 5 怎樣診斷 哪些需要治療 怎樣合理治療 6 解剖分類 7 解剖分類 8 頭頸部動脈粥樣硬化性病變分類 9 動脈斑塊的病理學(xué)分類原則 動脈粥樣硬化典型病變的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過4個階段 第一是脂紋期 脂紋是動脈硬化的早期病變 第二是纖維斑塊期 脂紋進(jìn)一步發(fā)展 演變?yōu)槔w維斑塊 第三是粥樣斑塊形成期 動脈內(nèi)膜表面可見明顯隆起的黃色斑塊 第四是繼發(fā)性病變期 包括 1 斑塊內(nèi)出血 2 斑塊破裂 3 血栓形成 4 鈣化 5 動脈瘤形成 易損斑塊包括動脈斑塊部分III期病變和IV期病變 也稱為不穩(wěn)定斑塊 臨床上血管超聲和CTA可檢測到的斑塊大部分為易損斑塊 10 頭頸部動脈斑塊與狹窄的分類原則 根據(jù)動脈斑塊性質(zhì)分為動脈鈣化斑塊 潰瘍型斑塊 斑塊內(nèi)出血 斑塊附壁血栓 根據(jù)動脈狹窄程度分為輕 中 重度狹窄 動脈狹窄50 以下為輕度狹窄 50 69 為中度狹窄 70 以上為重度狹窄 如果存在2處以上大于50 的動脈狹窄或閉塞 可以定義為多發(fā)性頭頸部動脈硬化 但是 診斷應(yīng)標(biāo)明動脈名稱 狹窄程度 狹窄或閉塞的動脈支數(shù)和左右側(cè) 例如 多發(fā)性頭頸部動脈硬化 4支 左側(cè)大腦中動脈和大腦前動脈嚴(yán)重狹窄 右頸動脈顱外段中度狹窄 左側(cè)椎動脈顱外斷閉塞 11 頭頸部動脈硬化的影像學(xué)診斷方法 1 血管超聲診斷方法 2 血管造影診斷方法 3 DSA診斷方法 12 血管超聲診斷方法 血管超聲檢查可以檢測頸動脈內(nèi)中膜厚度 可以清楚顯示頸動脈的斑塊性質(zhì) 通過超聲灰階圖像可將斑塊分為高回聲斑塊 等回聲斑塊 低回聲斑塊及異質(zhì)回聲斑塊 易損斑塊 經(jīng)顱內(nèi)多普勒超聲 TCD 通過測定血管的血流速度來評估顱內(nèi)動脈狹窄程度 在監(jiān)測狹窄程度 50 的大腦中動脈敏感度和特異度較強 但準(zhǔn)確性受骨窗和操作者技術(shù)影響較大 血管超聲難以檢出鎖骨下動脈和頭臂動脈狹窄病變 13 血管造影診斷方法 CT血管造影 CTA 可以清楚顯示頭頸部動脈的斑塊與狹窄程度 CTA三維成像效果較好 空間分率率高 CT血管分析測量頭頸部動脈粥樣硬化斑塊體積 斑塊構(gòu)成和斑塊類型 可根據(jù)斑塊的密度將斑塊分為 軟斑塊 130HU 高分辨磁共振成像 HRMRI 顯示斑塊形態(tài) 斑塊體積 可以分析斑塊性質(zhì) 斑塊纖維冒 脂質(zhì)核心大小 斑塊鈣化 斑塊內(nèi)出血 磁共振血管造影 MRA 可顯示頭頸部動脈狹窄 并測量狹窄程度 14 DSA診斷方法 DSA 直被作為診斷頭頸部動脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn) CTA或MRA不能明確的頭頸部動脈閉塞性病變 有頭頸部動脈狹窄支架治療指征的患者應(yīng)進(jìn)行DSA檢查 DSA可以明確病變部位 測量管腔狹窄程度及范圍 特別是掌握血流動力學(xué)變化及側(cè)支循環(huán)的建立 DSA作為有創(chuàng)檢查 存在手術(shù)風(fēng)險 造影劑過敏及輻射量較大等問題 15 頭頸部動脈粥樣硬化的診斷分類 16 頭頸部動脈粥樣硬化的治療原則 1 頸動脈內(nèi)中膜增厚的治療 頸動脈內(nèi)中膜增厚為繼Framingham危險因素之后又一重要的腦梗死危險因素 美國心臟病協(xié)會已經(jīng)將頸內(nèi)動脈內(nèi)中膜增厚作為IIa級危險因素寫入指南 推薦意見 1 對于頸動脈內(nèi)中膜增厚患者 無缺血性腦卒中癥狀 建議控制高血壓 糖尿病 血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險因素 I級推薦 A類證據(jù) 如果血脂在正常范圍以內(nèi) 不建議使用他汀類藥物治療 III級推薦 D類證據(jù) 2 對于頸動脈內(nèi)中膜增厚患者 如果近期發(fā)生缺血性腦卒中 建議使用他汀類藥物治療 II級推薦 B類證據(jù) 17 2 頸動脈斑塊的治療 頸動脈斑塊的治療以他汀類藥物為主 其能通過降低血液中的LDL C含量 防止新的動脈斑塊形成 但不能消除已有的動脈粥樣硬化斑塊 推薦意見 1 對于頸動脈斑塊患者 無缺血性腦卒中癥狀 建議控制高血壓 糖尿病 血脂異常和吸煙 飲酒等相關(guān)危險因素 對于頸動脈不穩(wěn)定性斑塊或斑塊伴狹窄50 以上者 無缺血性腦卒中癥狀 無論血脂是否異常 建議使用他汀類藥物治療 使LDL C控制在1 8mmol L以下 I級推薦 B類證據(jù) 對于頸動脈斑塊伴狹窄50 以下的患者 無缺血性腦卒中癥狀 血脂在正常范圍以內(nèi) 可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥的風(fēng)險效益比個體化考慮是否選用他汀類藥物治療 III級推薦 D類證據(jù) 2 對于頸動脈斑塊患者 如果近期發(fā)生缺血性腦卒中 建議使用他汀類藥物治療 參照 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014 I級推薦 A類證據(jù) 18 3 頸動脈顱外段狹窄的頸內(nèi)動脈剝脫術(shù) CEA 與頸動脈支架植入術(shù) CAS 治療 CEA和CAS是頸動脈重度狹窄的主要治療方法 推薦意見 1 對于無癥狀頸動脈狹窄或閉塞 建議控制高血壓 糖尿病 血脂異常與吸煙 飲酒等相關(guān)危險因素 I級推薦 A類證據(jù) 2 對于有癥狀頸動脈狹窄 建議參照 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014 I級推薦 A類證據(jù) 3 對于頸動脈狹窄的CEA和CAS的治療 建議參照 中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2015 I級推薦 A類證據(jù) 19 4 椎動脈顱外段狹窄的治療 推薦意見 1 對于無癥狀椎動脈狹窄 建議控制高血壓 糖尿病 血脂異常和吸煙等相關(guān)危險因素 I級推薦 A類證據(jù) 2 對于有癥狀椎動脈狹窄 建議參照 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014 I級推薦 A類證據(jù) 3 對于椎動脈狹窄的支架介入治療 建議參照 中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2015 II級推薦 C類證據(jù) 20 鎖骨下動脈狹窄與頭臂動脈狹窄的治療推薦意見 1 對鎖骨下動脈或頭臂動脈的狹窄 建議控制高血壓 糖尿病 血脂異常和吸煙等相關(guān)危險因素 I級推薦 A類證據(jù) 2 對于有癥狀的鎖骨下動脈或頭臂動脈的狹窄 推薦抗血小板 他汀等藥物治療 II級推薦 C類證據(jù) 3 鎖骨下動脈或頭臂動脈的狹窄 70 并發(fā)鎖骨下動脈盜血綜合征時 參照 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014 建議使用支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)治療 II級推薦 C類證據(jù) 21 顱內(nèi)動脈狹窄的治療 他汀類藥物對顱內(nèi)動脈狹窄的治療作用存在爭議 抗血小板治療對顱內(nèi)動脈狹窄沒有治療作用 但對顱內(nèi)動脈狹窄引起的缺血性腦卒中有預(yù)防作用 推薦意見 1 對于無癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞 建議控制高血壓 糖尿病 血脂異常和吸煙等相關(guān)危險因素