全科教學(xué)查房：糖尿病

全科教學(xué)查房 糖尿病廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科2017 6 背景介紹 糖尿病 diabetesmellitus DM 糖尿病發(fā)病率逐年升高 目前全球發(fā)病率達(dá)8 5 我國發(fā)病率為11 6 已成為嚴(yán)重威脅健康的疾病 糖尿病的各種慢性并發(fā)癥是糖尿病患者致殘和致死的主要原因 糖尿病的早期診斷 合理治療可以防止 延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展 2017年美國糖尿病學(xué)會(huì) ADA 糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)新增章節(jié) 綜合醫(yī)學(xué)評估和合并癥評估 強(qiáng)調(diào)了以患者為中心的協(xié)同管理方案 與我國近年大力推廣的社區(qū)慢病三師共管模式高度契合 今天結(jié)合糖尿病病例 加強(qiáng)糖尿病管理的全科思維訓(xùn)練 病史特點(diǎn) 1 老年男性 慢性病程 2 有典型臨床表現(xiàn) 煩渴 多飲 多尿 經(jīng)專科檢查確診2型糖尿病 先后予口服降糖藥及胰島素治療 血糖控制不佳 近期血糖仍波動(dòng) 雙下肢有襪套樣感覺 3 既往有 高血壓病 高血壓性心臟病 心律失常 陣發(fā)性房顫 外周動(dòng)脈粥樣硬化 骨質(zhì)疏松 等病史 4 查體 血壓140 75mmHg 神清 雙肺呼吸音清 未及干濕性羅音 HR66次 分 律齊 各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音 腹軟 全腹無壓痛反跳痛 雙下肢無浮腫 雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常 下肢腱反射明顯減弱 5 輔助檢查 HbA1c7 6 尿常規(guī)正常 生化 FPG 7 38mmol l CHOL 3 19mmol l LDL 1 57mmol l 肝腎心功能 電解質(zhì)正常心電圖 竇性心律 I度房室阻滯 肌電圖周圍神經(jīng)損害 問題 糖尿病有哪些臨床表現(xiàn) 典型癥狀 三多一少不典型癥狀 并發(fā)癥 有些2型糖尿病患者可能沒有任何臨床癥狀 傷口不容易愈合 皮膚瘙癢 視力減退 下肢麻木 多尿 體重減輕 多飲 多食 糖尿病臨床表現(xiàn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型是什么 糖尿病診斷 1 典型癥狀 多飲 多尿 多食 體重下降 加隨機(jī)血糖大于或等于11 1mmol L 或加上2 空腹血糖大于或等于7mmol L 或加上3 OGTT試驗(yàn)中2h血糖大于等于11 1mmol L 無典型癥狀者需改日重復(fù)檢查 篩查 1 機(jī)會(huì)性篩查a 就醫(yī) b 社區(qū)巡診 年齡 45歲 FPG 5 6mmol L者 進(jìn)一步做OGTT 若正常 每年復(fù)查一次FPG 2 高危人群篩查 每一年做一次FPG 必要時(shí)做OGTT 3 健康體檢 4 收集已確診患者的信息 糖尿病診斷 1 一級親屬有糖尿病2 肥胖 體重指數(shù) BMI 體重 Kg 身高 m 2BMI 24Kg m2為超重BMI 28Kg m2為肥胖 中國標(biāo)準(zhǔn) 3 高血壓 血壓 140 90mmHg4 血脂異常5 有巨大兒 4Kg 分娩史或曾診斷有妊娠糖尿病者6 現(xiàn)在或曾是IGT或IFG者 糖尿病篩查的 高危人群 糖尿病診斷 糖尿病分型 分4型1 1型糖尿病 免疫介導(dǎo)性 特發(fā)性 2 2型糖尿病3 特殊類型糖尿病 胰島素作用遺傳性缺陷 胰島外分泌疾病 內(nèi)分泌疾病 藥物或化學(xué)藥品所致糖尿病 感染等 4 妊娠糖尿病 目前主要診斷 根據(jù)上述糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 分型以及該患者病史 體征及相關(guān)檢查 患者診斷明確 1 2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變2 高血壓病高血壓性心臟病3 心律失常陣發(fā)性房顫I度房室阻滯 4 骨質(zhì)疏松5 外周動(dòng)脈粥樣硬化6 前列腺增生 12 1型糖尿病特點(diǎn) 發(fā)病年齡通常小于30歲起病迅速中至重度臨床癥狀 明顯體重減輕 體型消瘦常有酮癥或酮癥酸中毒空腹或餐后C肽明顯減低或缺如 鑒別診斷 二 與1型糖尿病相鑒別 該患者老年發(fā)病 無明顯體重減輕 無酮癥等 且已經(jīng)內(nèi)分泌?？仆晟茩z查 已明確診斷2型糖尿病 排除1型糖尿病 內(nèi)分泌疾病 甲亢 皮質(zhì)醇增多癥 嗜細(xì)胞瘤等胰腺外分泌疾病 胰腺炎 胰腺腫瘤等藥物所致高血糖 噻嗪類利尿劑 糖皮質(zhì)激素等其他 B細(xì)胞功能缺陷 胰島素作用的基因異常等 鑒別診斷 二 與其他原因所致的血糖升高鑒別 該患者無上述引起血糖升高的原因 可排除其他原因所致的血糖升高 糖尿病并發(fā)癥有哪些 15 糖尿病并發(fā)癥 該患者糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變 周圍血管病變 問題 談?wù)剬μ悄虿≈委煹恼J(rèn)識 糖尿病治療 糖尿病目前沒有根治方法 主要為綜合治療 包括兩方面 1 針對血糖的治療 糖尿病教育 飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療 血糖監(jiān)測 藥物治療 2 控制血壓 血脂和相關(guān)危險(xiǎn)因素 糖尿病治療與管理目標(biāo) 近期目標(biāo) 控制血糖 防止急性并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo) 預(yù)防慢性并發(fā)癥 提高患者生活質(zhì)量 糖尿病治療 控制目標(biāo) 亞洲 太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組 糖尿病治療 監(jiān)測內(nèi)容BMI kg cm2 良好一般差男 25 27 27女 24 26 26 糖尿病治療 美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì) AACE 聯(lián)合美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì) ACE 2017版 AACE ACE糖尿病綜合管理指南 新增內(nèi)容 2型糖尿病及相關(guān)大血管并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)因素 強(qiáng)調(diào)所有超重或肥胖的糖尿病前期患者及2型糖尿病患者均應(yīng)減重 口服降糖藥分類 1 促胰島素分泌劑 磺脲類藥物 格列吡嗪 格列美脲 格列苯脲等非磺脲類藥物 列萘類 瑞格列奈 那格列萘等 特點(diǎn) 作用快 維持時(shí)間短 一般用于餐后高血糖 2 增加胰島素敏感性 噻唑烷二酮類 羅格列酮 曲格列酮 3 雙胍類藥物 二甲雙呱 格華止 4 葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖 伏格列波糖等5 胰高血糖素樣肽類GLP 1 GLP 1受體激動(dòng)劑艾塞那肽 類似物諾和力特點(diǎn)結(jié)構(gòu)與胰高血糖素類似 無胰高血糖素升糖作用6 GLP 1分解酶二肽基肽酶 4 DPP IV 抑制劑 沙格列汀 糖尿病治療 藥物治療 胰島素 insulin 及類似物問題 應(yīng)用胰島素治療的適應(yīng)癥 糖尿病治療 適應(yīng)證 1型糖尿病 經(jīng)用口服降糖藥無效者 急性并發(fā)癥 如酮癥酸中毒 高滲性昏迷及乳酸性酸中毒 合并各種感染 出現(xiàn)明顯的進(jìn)行性慢性并發(fā)癥入糖尿病腎病 視網(wǎng)膜病變 神經(jīng)病變和心血管病變 各種應(yīng)急如嚴(yán)重創(chuàng)傷 大手術(shù) 精神刺激等 妊娠及分娩 藥物治療 胰島素及類似物 糖尿病治療 速效人胰島素類似物 諾和銳 優(yōu)泌樂短效 常規(guī) RI 優(yōu)泌林R 諾和靈R中效 NPH 諾和靈N 優(yōu)泌林N預(yù)混胰島素 諾和靈30R 諾和靈50R 優(yōu)泌林70 30諾和銳30 優(yōu)泌樂25長效人胰島素類似物 地特胰島素 甘精胰島素注意 胰島素治療主要的不良反應(yīng) 低血糖反應(yīng) 過敏反應(yīng) 免疫學(xué)胰島素抵抗 注射部位脂肪營養(yǎng)不良等 常用胰島素及類似物 糖尿病治療 胰島素治療補(bǔ)充治療 替代治療 1 胰島素補(bǔ)充治療 空腹高血糖者 睡前加用中效 長效胰島素類似物 2 補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替代治療 外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代治療 1 先停用口服藥 2 改為胰島素替代治療 3 胰島素替代后 日劑量需求大再聯(lián)合口服藥治療 如胰島素增敏劑 a 糖苷酶抑制劑等 糖尿病治療 診療計(jì)劃 目前患者1 監(jiān)測空腹血糖波動(dòng)于6 2 6 5mmol l 餐后血糖未監(jiān)測 睡前血糖12 15mmol l HbA1c7 6 血糖未達(dá)標(biāo) 2 血壓波動(dòng)于125 155 65 77mmHg之間 未完全達(dá)標(biāo) 3 血脂 CHOL3 19mmol l LDL1 57mmol l 基本達(dá)標(biāo) 一 降糖 1 非藥物治療 飲食指導(dǎo) 適量運(yùn)動(dòng) 監(jiān)測血糖等 2 藥物 瑞格列奈片 伏格列波糖片 甘精胰島素二 針對并發(fā)癥治療 1 降壓 氨氯地平 纈沙坦 2 調(diào)脂穩(wěn)固斑塊 阿托伐他汀鈣 3 改善骨代謝 碳酸鈣D3 骨化三醇 鮭魚降鈣素 4 建議加用抗血小板聚集 阿司匹林5 建議加用改善微循環(huán) 營養(yǎng)周圍神經(jīng)藥物 貝前列素那片 甲鈷胺片 診療計(jì)劃 注意事項(xiàng) 老年人應(yīng)強(qiáng)調(diào)血糖平穩(wěn) 避免低血糖 加強(qiáng)對患者及家屬的教育 包括檢測血糖 低血糖危害及防治等 藥物不良反應(yīng)與藥物之間相互作用 葡萄糖苷酶抑制劑的胃腸道不良反應(yīng)可影響患者食欲 甚至營養(yǎng)狀態(tài) 該藥該藥單獨(dú)應(yīng)用幾乎不發(fā)生低血糖 但與胰島素應(yīng)用 低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加 患者已合并糖尿病周圍神經(jīng)病變 加之高齡 反應(yīng)遲鈍加強(qiáng)糖尿病足教育 避免足部外傷發(fā)生 診療計(jì)劃 注意事項(xiàng) 阿司匹林增加消化道 顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn) 2017ADA 美國糖尿病協(xié)會(huì) 糖尿病診治標(biāo)準(zhǔn)指出 對于伴有ASCVD危險(xiǎn)因素 50歲糖尿病患者 可考慮小劑量阿司匹林作為一級預(yù)防用藥 故建議患者加用阿司匹林 建議用藥前完善13C呼氣試驗(yàn) 用藥后定期監(jiān)測血紅蛋白 大便隱血等情況 2017ADA糖尿病診治標(biāo)準(zhǔn)指出 對于糖尿病合并高血壓者 ACEI ARB 噻嗪類利尿劑 CCB4類降壓藥已被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)對心血管預(yù)后有益 故該患者氨氯地平 纈沙坦合理 繼續(xù)氨氯地平 纈沙坦治療 注意監(jiān)測及防治氨氯地平雙下肢浮腫 纈沙坦增高血鉀等副作用 診療計(jì)劃 診療計(jì)劃 1 尿微量白蛋白 尿肌酐2 頸動(dòng)脈 椎動(dòng)脈彩超3 心臟彩超4 眼底檢查5 必要時(shí)復(fù)查肌電圖6 呼吸睡眠監(jiān)測7 進(jìn)行焦慮量表評估8 指導(dǎo)出院后至社區(qū)行肺炎疫苗接種等 評估該患者糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)一步檢查 結(jié)合2017ADA糖尿病標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病患者除了篩查腫瘤 認(rèn)知障礙 脂肪肝 骨折 聽力受損 阻塞性睡眠呼吸暫停等常見的糖尿病合并癥外 還要評估糖尿病患者合并自身免疫疾病 HIV感染 焦慮癥 進(jìn)食紊亂和嚴(yán)重的精神疾病 建議患者進(jìn)一步完善 糖尿病雙向轉(zhuǎn)診 三級預(yù)防需要多學(xué)科的共同完成 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為糖尿病人建立檔案 并做好系統(tǒng)的管理 對糖尿病患者進(jìn)行隨訪并督促治療 對高危人群進(jìn)行防治糖尿病知識的教育 使之養(yǎng)成良好的生活方式和習(xí)慣 減少糖尿病的發(fā)生 年度的糖尿病并發(fā)癥篩查需要綜合性醫(yī)院糖尿病?？频闹С趾蛶椭?防治與?？漆t(yī)療相結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院?？圃\治相結(jié)合 確保患者得到及時(shí) 合理的有效治療 由社區(qū)立即向二級以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診 新診斷糖尿病的小孩和年輕人 分型不明確大部分新診斷的1型糖尿病患者 尤其是存在酮尿或反復(fù)嘔吐的患者糖尿病伴發(fā)嚴(yán)重感染足潰瘍感染 壞死或壞疽視力突然喪失 視網(wǎng)膜前或玻璃體出血 視網(wǎng)膜剝離或發(fā)生虹膜發(fā)紅出現(xiàn)急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒 高滲性非酮癥昏迷等血糖波動(dòng)明顯或出現(xiàn)低血糖反應(yīng) 糖尿病雙向轉(zhuǎn)診 由社區(qū)向二級以上醫(yī)院普通轉(zhuǎn)診 哺乳期妊娠或準(zhǔn)備妊娠發(fā)生持續(xù)微量白蛋白尿發(fā)生腎臟損害病情穩(wěn)定 按照隨訪要求到綜合醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的檢查和治療需要接受