中重度腹腔感染的臨床界定與處置ppt課件(1)

中重度腹腔感染的臨床界定與處置 中重度腹腔感染的臨床界定與處置 外科 手術(shù) 與感染 外科相關(guān)感染或外科手術(shù)相關(guān)性感染是指因外科手術(shù)而引起的或需要外科手術(shù)處理的感染性病變 各種外科手術(shù)均存在引起感染的潛在可能 而對感染的治療也是外科領(lǐng)域固有的一部分 現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展 使外科醫(yī)師能完成越來越復(fù)雜的手術(shù) 術(shù)后由于感染造成的并發(fā)癥和死亡率也越來越低 直到現(xiàn)在 外科手術(shù)相關(guān)的感染還是不能完全杜絕 外科 手術(shù) 與感染 歷史重大事件 第一個通過開腹手術(shù)來治療感染的方法是闌尾切除術(shù) 1889年 查爾斯 麥克伯尼 CharlesMcBurney 首次報道 1902年 英國國王愛德華七世得了闌尾炎 接受了闌尾切除術(shù) 最終活了下來 二十世紀上葉 抗生素的發(fā)現(xiàn)使外科醫(yī)生多了一種有效的武器 外科患者常見的感染類型 一 外科手術(shù)部位感染 二 腹腔內(nèi)感染 三 器官特異性感染 四 外科植入物相關(guān)感染 五 皮膚和軟組織感染 六 術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染 七 與職業(yè)暴露相關(guān)的病原體 外科手術(shù)部位感染 臨床實踐表明 單獨的切開引流而不應(yīng)用抗生素 對于外科傷口的感染是有效的 如果確定有嚴重的蜂窩織炎 或并發(fā)了膿毒綜合征 抗生素的使用是必要的 局部應(yīng)用抗生素的效果尚未證實 腹腔內(nèi)感染 原發(fā)性腹膜炎 應(yīng)用敏感抗生素2 3周繼發(fā)性腹膜炎 有效去除原發(fā)病灶 合理應(yīng)用抗生素 切除感染器官 對壞死組織進行徹底清創(chuàng) 手術(shù)可以明確診斷 取得病原學(xué)證據(jù) 應(yīng)用覆蓋厭氧菌和需氧菌的抗生素 廣譜 聯(lián)合 胃腸道吻合口漏 腹腔感染 腹膜炎 細菌培養(yǎng)會發(fā)現(xiàn)糞腸球菌 表皮葡萄球菌 白色念珠菌 銅綠假單胞菌等 往往同時存在 經(jīng)皮穿刺引流 手術(shù)處理 第三型腹膜炎 原發(fā)和繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)過顯然適當(dāng)?shù)奶幚?至少48小時后 腹腔感染持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作 常見于伴有嚴重的其他基礎(chǔ)病和免疫功能低下的病人 第三型腹膜炎 很可能是難以治療的微生物感染凝固酶陰性的葡萄球菌腸球菌 包括萬古霉素耐藥的菌株 多重耐藥的革蘭陰性桿菌真菌抗生素初始選擇先前的抗生素治療本醫(yī)院和本病區(qū)的病原菌類型和耐藥性 2009年腹腔感染病原菌分布SMART中國研究 大腸桿菌第一位 SMART等研究總結(jié) 大腸桿菌 肺炎克雷伯桿菌 銅綠假單胞菌和不動桿菌依次為腹腔感染最常見致病菌 連續(xù)藥敏監(jiān)測結(jié)果顯示 對腹腔感染主要致病菌敏感性高抗生素有亞胺培南 特治星等 產(chǎn)ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌的耐藥菌株不斷增加 耐藥率并未明顯增加 仍保持較高敏感性的有亞胺培南 特治星 阿米卡星等 胰腺感染 在出血壞死性胰腺炎患者中 10 15 會發(fā)生繼發(fā)性胰腺感染 患者經(jīng)治療后如果全身炎癥反應(yīng) 發(fā)熱 WBC計數(shù)升高或器官功能障礙 不能得到緩解 或者癥狀明顯緩解后2 3周出現(xiàn)膿毒癥的癥狀 經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素可以降低繼發(fā)性胰腺感染的發(fā)生率和嚴重程度 隨機的前瞻試驗表明 應(yīng)用碳青霉烯和喹諾酮類抗生素可以降低胰腺感染的發(fā)生率和死亡率 沒有證據(jù)支持無胰腺壞死的SAP患者能從預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療中獲益CT引導(dǎo)下穿刺引流 引流液標本的革蘭染色和培養(yǎng) 增強CT確定胰腺壞死范圍 ICU密切監(jiān)護 外科手術(shù)治療的指征 術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染 患者住院期間發(fā)生的感染 大多數(shù)由潛在致病微生物引起 常見致病菌多為高度耐藥的細菌 腸桿菌屬 沙雷菌 超廣譜 內(nèi)酰胺酶的菌株 假單胞菌 不動桿菌 多重耐藥性金黃色葡萄球菌 腸球菌等 外科患者在術(shù)后的恢復(fù)過程中 會面臨很多院內(nèi)感染的問題 普外科是醫(yī)院感染的高發(fā)科室 感染率高 菌種復(fù)雜 耐藥菌相對較多 多重感染導(dǎo)致的難治感染發(fā)生率也明顯高于其它科室 外科感染嚴重程度評價 1983年Elebute提出感染評分 涉及原發(fā)感染 發(fā)熱 感染的繼發(fā)影響和實驗室檢查四個方面 1983年Stevens提出感染嚴重程度積分 重癥感染引起的多系統(tǒng)臟器功能衰竭越來越被臨床醫(yī)生所重視 用主要系統(tǒng)臟器功能受損程度來評估感染的嚴重程度 感染的嚴重程度評分標準 感染的嚴重程度評分標準 研究證實 臟器功能受損程度與臨床轉(zhuǎn)歸密切相關(guān) 死亡病人的平均SSS是49分 生存者為29分 P 0 01 感染性休克患者病情評價 1992年 Jean Daniel等提出了專門用于評價感染性休克患者病情評價的兩種評分方法 簡明感染性休克評分 simplifiedsepticshockscore 和完全感染性休克評分 completesepticshockscore 簡明感染性休克評分 simplifiedsepticshockscore SOFA評分標準 感染相關(guān)的器官衰竭評分系統(tǒng) 病原體入侵機體后 病原體被機體清除局限性的感染 通常會導(dǎo)致化膿性改變局灶性的感染 如蜂窩組織炎 淋巴管炎以及進展型軟組織感染等 伴或不伴感染的遠處播散 轉(zhuǎn)移性膿腫系統(tǒng)性全身感染 意味著機體的抵抗力在局部的失利 臨床上有更高的致死率 中 重度感染 尚無確切的區(qū)分方法引入膿毒癥 嚴重膿毒癥 膿毒癥休克的概念 嚴重膿毒血癥及相關(guān)概念 非特異性損傷引起的臨床反應(yīng) 滿足 2條標準 T 38 Cor90bpmRR 20bpmWBC 12 000 mm3or10 桿狀核 SIRS systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS及可疑或明確的感染 1 BoreRC etalChest 1992 101 1644 1655 膿毒癥 全身性感染伴器官衰竭 液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓 SIRS Sepsis SevereSepsis SepticShock 膿毒癥的診斷標準 感染 證實或可疑 和部分以下指標 血流動力學(xué)指標一般指標炎癥指標器官功能不全指標組織灌注指標 嚴重膿毒癥 抗菌藥物經(jīng)驗治療 國家抗微生物治療指南 抗菌藥物經(jīng)驗治療 抗菌藥物經(jīng)驗治療 抗菌藥物經(jīng)驗治療 抗菌藥物經(jīng)驗治療 達成共識的重癥感染抗生素治療模式降階梯治療 初始適當(dāng)經(jīng)驗治療 重視適時降級 廣譜抗生素治療改善預(yù)后 針對病原學(xué)和臨床情況縮窄抗菌譜減少耐藥發(fā)生 提高成本 效益比 膿毒癥休克患者常采用經(jīng)驗性抗菌治療 即在未確定病原體之前經(jīng)驗性選用廣譜抗菌藥物進行治療 強調(diào)膿毒癥患者的抗菌治療應(yīng)該及早介入對膿毒癥休克的抗菌治療進行闡述 內(nèi)容主要包括抗菌治療的原則 起始治療時間 藥物的選擇等膿毒癥休克確診1小時之內(nèi) 1B 或者嚴重膿毒癥無休克者確診1小時內(nèi) 1C 建議盡早開始靜脈注射抗生素 2 CritCareMed 2013 41 2 580 6373 TextorisJetal EurJAnaesthesiol 2011 28 318 3244 Julienetal ExpertRev AntiInfect Ther 2011 9 1 97 109 抗生素治療 用藥前應(yīng)做如下思考 應(yīng)用指征及時機是否留取適當(dāng)?shù)臉吮具M行病原學(xué)檢測最可能的感染部位及能否通過外科手段去除最可能的病原菌及耐藥性如果有幾種抗生素可供選擇 何者最佳是否需要聯(lián)合用藥給藥途徑 劑量 療程培養(yǎng)結(jié)果回報后 治療方案是否需要調(diào)整 治療復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染 cIAIs 的原則 容量復(fù)蘇 Fluidresuscitation CrystalloidsolutionColloidsolution感染源控制 Sourcecontrol SurgicaloperationUSorCTscanguidingpercutaneousdrainage抗生素治療 Antibacterialtherapy 遵循指南正確經(jīng)驗用藥 感染源控制 抗生素不能代替引流 訓(xùn)練有素的外科醫(yī)生是治療外科感染的最佳人選 感染源控制 起著舉足輕重的作用引流清創(chuàng)徹底清除或切除及時有效的感染源控制是治療成功關(guān)鍵 感染源控制失敗的原因 外科手術(shù)干預(yù)過遲疾病嚴重 APACHE 評分 高齡合并癥營養(yǎng)不良腹膜受累程度重持續(xù)性或腹腔內(nèi)感染復(fù)發(fā)吻合口穿孔或瘺形成臟器衰竭 典型病例 患者陳某某 女性 69歲主因突發(fā)上腹脹痛伴惡心 嘔吐 發(fā)熱2天 于2006年6月28日由外院轉(zhuǎn)入我院ICU 既往患膽囊結(jié)石20年 有高血壓 冠心病病史5年 慢性支氣管炎史10余年 無糖尿病病史 T38 3 P153次 分 R38次 分 BP155 95mmHg 急性病容 煩躁 呼吸急促 雙肺呼吸音粗 左下肺可聞及濕羅音 腹膨隆 上腹部壓痛 以左上腹為著 腸鳴音極弱 體格檢查 化驗檢查 血淀粉酶 556 L 血脂肪酶 482 L血鈣 1 9mmol L 血糖 21 3mmol L血白蛋白 29 6g L CRP 13 3mg L尿AMY1676 L 血氣分析 FiO240 pH7 23 Po2 67 2mmHg Pco2 36 6mmHg HCO3 15 3mmol L BE 11 2mmol L 氧合指數(shù) 170APACHE評分 24分 B超 膽囊炎伴膽囊結(jié)石 膽總管輕度擴張 胰腺腫大伴胰周大量積液 雙側(cè)胸腔積液 胸片 雙側(cè)膈角影不清 雙肺紋理增粗 增多 雙肺門影增大 胸腔積液 心臟左室增大 主動脈增寬 主動脈弓突出 影像學(xué)檢查 腹部CT 膽囊增大 胰腺壞死 胰周滲出 無創(chuàng)心排檢查示心輸出量正常 心收縮力下降 外周血管阻力增高 總體胸腔含水量增高 心功能檢查 入院診斷 重癥急性胰腺炎 膽源性 ARDSMODS 肺臟 腸道 膽囊炎膽囊結(jié)石高血壓冠心病慢性支氣管炎 診療措施第一階段 2006 6 28至2006 7 23 液體復(fù)蘇 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 控制血糖 機械通氣 呼吸支持 改善氧合 血液凈化 抑制炎癥 減輕水腫腸內(nèi)營養(yǎng) 免疫調(diào)控 防治感染 中藥清胰陷胸湯胃注 灌腸 血塞通靜脈輸注 2006 7 21腹CT示 胰腺顯示不清 僅鉤突部殘留少量胰腺組織 胰腺區(qū)可見巨大囊狀影 囊內(nèi)密度不均 散在積氣 胃十二指腸受壓 胸腹腔滲液 第二階段 2006 7 23 2006 11 21 手術(shù)干預(yù) 2006 7 23剖腹探查 腐胰清除 膿腔引流 膽囊造瘺 空腸造瘺 腹腔引流術(shù) 抗感染治療 參考體液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素使用 保持腹腔引流 膽道引流通暢 引流管沖洗 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支