腎臟-一體化治療110419.ppt

1 一體化治療新概念 2 將慢性腎功能衰竭的患者盡早轉(zhuǎn)診到腎臟病中心 透析前病人教育 若無醫(yī)學(xué)禁忌 尊重患者選擇的情況下 腹透作為首選 錢家麒 中國實(shí)用內(nèi)科雜志 201012 1160 1162PeritonealDialysisFirst Chaudharyetal CJASN20116 447 456CovicAetal NDT2010 25 1757 1759 什么是一體化治療 早轉(zhuǎn)診和晚轉(zhuǎn)診的比較 1 NuhadIsmail NDT1998 13 2 246 2502 GTObrador AJKD1998 31 3 398 417 及時轉(zhuǎn)診 CKD最新的轉(zhuǎn)診建議 AndrewS Leveyetal AmJKidneyDis2009 53 S3 S4 S16 常見需轉(zhuǎn)診對象的疾病及就診科室 高血壓 高血壓?？?心內(nèi)科糖尿病 內(nèi)分泌科系統(tǒng)性紅斑狼瘡 風(fēng)濕科腎結(jié)石 泌尿外科 保護(hù)殘腎功能 改善患者預(yù)后 為何PD作為ESRD患者的首選治療 6 保護(hù)殘腎功能的益處有哪些 減少死亡率 對總?cè)苜|(zhì)清除有利 1ml minCrCl 10literCrCl week 便于容量控制 相對自由的飲食和攝水 內(nèi)分泌功能生成EPOCa phosphorusandvitaminD平衡 改善 2 微球蛋白和中分子物質(zhì)的清除 改善營養(yǎng)狀態(tài) 改善生活質(zhì)量 增加總Na的清除 Davies S 2000 JAmSocNephrol2001 12 2158 62 PDI2002 371 79 Jansenetal KI2002 62 1046 1053 Koningsetal NDT2003 18 797 803 Maedaetal Nephron1990 56 118 125 Tattersalletal NDT1993 8 535 538 Termorshuizenetal AJKD2003 41 1293 1302 7 殘余腎功能增加可降低腹透病人的死亡風(fēng)險 3 RoccoMetal KidneyInt2000 58 446 457 4 az BuxoJA LowrieEGetal AmJKidneyDis1999 33 523 534 5 TermorshuizenFetal AmJkidneyDis2003 41 1293 1302 6 PaniaguaR etal JAmSocNephrol2002 13 1307 1320 7 WangAYetal NephrolDialTraNSplant2005 20 396 403 8 BargmanJMetal JAmSocNephrol2001 12 2158 62 在多個隨機(jī)對照和觀察性研究中均顯示殘腎Ccr的增加可降低病人死亡的風(fēng)險 8 初始透析患者中殘余腎功能喪失的預(yù)測因素 MoistLM etal JAmSocNephrol2000 11 556 564 9 目前僅證明使用高通量透析器和超純水時 血透的殘腎功能減退速率與腹透相似 McKaneetal KI 2002 61 256 265 透析方式對殘余腎功能的影響 10 腹透比血透更有利于RRF保護(hù)的可能機(jī)制 Lysaght等認(rèn)為血透過程中滲透壓的快速變化和容量持續(xù)減少引起腎缺血1Moist等報道血透后容量降低引起的低血壓對殘余腎功能有負(fù)面影響2 1 Lysaghtetal ASAIOTransactions1991 37 598 6042 Moistetal JASN2000 11 556 5643 LangSMetal PertDialInt 2001 21 52 57 11 Lang等報道血透中 使用的膜不具有或具有低度激活生物學(xué)途徑活性時 可以使殘余腎功能保存的時間更長3 移植腎功能延遲恢復(fù)的發(fā)生率似比HD低 為何PD作為ESRD患者的首選治療 12 與血透患者相比 腹透患者的移植腎功能延遲恢復(fù)的發(fā)生率更低 來自西班牙單中心1988年 1995年大樣本的回顧性研究 Perez Fontanetal AdvinPD1996 Vol12 101 13 K W Jooetal TransplantationProceedings2007 39 3061 3064 移植腎存活率 PDvsHD 這是一項(xiàng)回顧性研究 來自韓國單中心 1990年 2006年 HD 359PD 72 研究顯示在早期 移植前行PD的患者組相比行HD的患者移植腎存活率似略高 二者總體無顯著差異 14 PD 5年94 8 HD 5年89 2 在腎移植后十年間 腹透患者和血透患者在移植物存活率 患者生存率的比較中具有顯著性優(yōu)勢 來自美國USRDS資料N 9284460 males 70 white 23 black P 0 05 P 0 001 與HD相比 PD作為移植前的腎臟替代治療模式與更好的移植物存活 P 0 05 和病人存活 P 0 001 具有相關(guān)性 移植腎存活率 患者生存率 Goldfarbetal AJKD2005 46 3 537 549 15 細(xì)菌感染發(fā)生率降低防止傳播病毒 哪些因素有利于PD作為首選治療 16 感染相關(guān)住院率 HDvsPD USRDS2010AnnualDataReport 17 近年來亞太地區(qū)腹膜炎發(fā)生率顯著下降 腹膜炎發(fā)生率的下降很大程度上與腹膜透析雙聯(lián)雙袋系統(tǒng)的廣泛使用有關(guān)10 11 1 OtaKetal Kidney16 341 374 腹透并發(fā)腹膜炎感染的新趨勢 腹膜炎發(fā)生率下降 18 亞太區(qū)國家腹透和血透患者丙肝病毒感染率比較 JohnsonDW NephrolDialTranSplant2009 24 5 1598 603 中國 上海 丙肝感染率 澳大利亞 新西蘭 0 5 10 15 20 韓國 日本 泰國 香港 臺灣 馬來西亞 腹透 血透 N 201590 HD173788 PD27802 19 JoseMar aMoralesetal NDTPlus 2010 3 Suppl2 ii41 ii46 丙肝病毒陽性的腎移植患者死亡率高于丙肝陰性患者 提示腎移植后4年里 HCV陽性患者的死亡率比陰性患者高68 這是一項(xiàng)來自西班牙34家移植中心的回顧性研究 N 4304 其中587例有HCV抗體 20 首選PD的優(yōu)勢 保護(hù)殘腎功能 改善患者預(yù)后移植腎功能延遲恢復(fù)的發(fā)生率似比HD低細(xì)菌感染發(fā)生率低防止傳播病毒血流動力學(xué)穩(wěn)定輸血以及EPO的需要量小改善透析患者的生活質(zhì)量 21 22 將慢性腎功能衰竭的患者盡早轉(zhuǎn)診到腎臟病中心 透析前病人教育 若無醫(yī)學(xué)禁忌 尊重患者選擇的情況下 腹透作為首選 什么時機(jī)轉(zhuǎn)換透析模式呢 腹膜透析退出指征 溶質(zhì)清除不足 持續(xù)存在的KT V或Ccr不達(dá)標(biāo)并有尿毒癥癥狀腹膜功能衰竭 超濾失敗難治性腹膜炎或隧道嚴(yán)重感染 暫時退出PD 暫時用HD過渡 真菌性腹膜炎 結(jié)核性腹膜炎腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥 如胸腹漏 腸穿孔 嚴(yán)重疝氣等可暫時退出腹透 并發(fā)癥控制后方可重新進(jìn)行腹透 腹透技術(shù)故障暫時不能正常透析者 陳香美等 腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 SOP 2010 11 23 血液透析退出指征 血管通路無法建立或失敗充血性心力衰竭透析引起的癥狀性低血壓透析中出血傾向 尤其是腦出血 陳香美等 臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊 2009 08王海燕等 腎臟病學(xué) 2009年1月第3版 24 腎移植轉(zhuǎn)腹透或血透 這是一項(xiàng)來自加拿大國家移植數(shù)據(jù)中心 1995年 2005年 的回顧性研究 腎移植失功后 轉(zhuǎn)PD和HD的患者生存率總體相當(dāng) 1 Perletal ClinJAmSocNephrol 2011Jan 132 BadveSVetal NephrolDialTransplant200621 776 783 另一項(xiàng)研究來自澳大利亞 新西蘭透析移植數(shù)據(jù)庫 分析 提示移植失功后進(jìn)行PD與直接進(jìn)行PD治療的患者無異 建議 PD對于移植失功的患者是一個值得推薦的有效治療 N 13947 p 0 382 N 2110 HD1721 PD389 P 0 11 25 26 將慢性腎功能衰竭的患者盡早轉(zhuǎn)診到腎臟病中心 透析前病人教育 若無醫(yī)學(xué)禁忌 尊重患者選擇的情況下 腹透作為首選 1 錢家麒 中國實(shí)用內(nèi)科雜志 201012 116