兒科案例課件---川崎病.ppt

2020 1 14 川崎病 1 川崎病 2020 1 14 川崎病 2 前沿綜述 定義 流行病學(xué) 臨床表現(xiàn) 診斷治療 隨訪 注意事項(xiàng) 病因 展望 2020 1 14 川崎病 3 疾病概述 又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合 mucocutaneouslymphnodesyndrome MCLS 是一種主要發(fā)生在5歲以下兒童的急性發(fā)熱出疹性疾病 表現(xiàn)為全身血管炎綜合征 其中心血管損害是影響預(yù)后最重要的因素 是兒童時(shí)期缺血性心臟病的主要原因 川崎病 Kawasakidisease KD 2020 1 14 川崎病 4 1967年日本醫(yī)生川崎富作首次報(bào)道 川崎病 2020 1 14 川崎病 5 流行病學(xué) 各國家地區(qū)發(fā)病率情況 日本 2007 184 6 100 000韓國 2000 04 73 7 95 5 100 000臺(tái)灣 69 100 100香港 2007 53 100 000北京 2000 04 40 9 55 1 100 000上海 2002 16 2 36 8 100 000美國 白人 9 1 100 000 2020 1 14 川崎病 6 發(fā)病率 2020 1 14 川崎病 7 流行病學(xué) 發(fā)病率有年差異 大致平均3年出現(xiàn)一個(gè)流行年 發(fā)病高峰在3 5月 本病可以復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)率為6 89 千人 年 以首次發(fā)病后1年內(nèi)多見 近年大系列的統(tǒng)計(jì)表明 復(fù)發(fā)病例首次和第二次發(fā)病心血管損害發(fā)生率都明顯高于無復(fù)發(fā)的病例 2020 1 14 川崎病 8 川崎病男多于女 男 女約為1 5 1 以嬰幼兒多見 80 在5歲以下 發(fā)病高峰期為1 2歲 川崎病的發(fā)病具有一定的種族差異 2000年美國進(jìn)行的多中心研究提示 5歲以下的小兒中亞太地裔的發(fā)病率最高 為32 5 10萬 白種人最低 流行病學(xué) 2020 1 14 川崎病 9 病因?qū)W 本病病因至今尚未完全明確 大量流行病學(xué)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)KD具有區(qū)域性流行 明顯季節(jié)性 疾病自限性以及高發(fā)于嬰幼兒而成人罕見的特點(diǎn) 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病與感染有關(guān) 高度提示KD的病原是一種自然環(huán)境中普遍存在的微生物 免疫系統(tǒng)高度活化導(dǎo)致的血管炎損害已得到公認(rèn) 2020 1 14 川崎病 10 川崎病 Kawasakidisease 病因?qū)W 感染因素 免疫因素 環(huán)境因素 化學(xué)因素 自身免疫性疾病 自身免疫性疾病 2020 1 14 川崎病 11 發(fā)病機(jī)制 1 目前并不清楚2 與以下一些因素相關(guān) a 感染 各種病原體 如細(xì)菌 病毒 支原體 真菌等 均可能引起 但缺乏直接證據(jù)證明 b 免疫激活及細(xì)胞因子 介導(dǎo)免疫反應(yīng)或自身免疫反應(yīng) 引起細(xì)胞因子分泌增加 血管內(nèi)皮細(xì)胞激活 血管內(nèi)皮功能障礙和細(xì)胞間質(zhì)基質(zhì)金屬蛋白酶 MMPs 表達(dá)異常等 造成血管壁損傷 c 遺傳學(xué)背景 存在易感人群 因?yàn)镵D在亞裔人群發(fā)病率顯著高于白種人群 家族發(fā)病率1 雙胎發(fā)病率13 2020 1 14 川崎病 12 發(fā)病機(jī)制假說 1 超抗原致病學(xué)說 2 細(xì)菌熱休克蛋白作用學(xué)說 2020 1 14 川崎病 13 雖然至今尚未找到直接的致病微生物 但近年來許多研究者認(rèn)為KD是微生物毒素以超抗原介導(dǎo)機(jī)制所引起的免疫性血管炎綜合征 超抗原 某些細(xì)菌產(chǎn)物可使很高比例的T細(xì)胞激活 由于這類物質(zhì)具有強(qiáng)大的激活能力 故被稱為超抗原 主要包括 葡萄球菌腸毒素 中毒性休克綜合征毒素 表皮剝脫性毒素 鏈球菌致熱外毒素 小腸結(jié)腸類耶氏菌膜蛋白 1 超抗原致病學(xué)說 2020 1 14 川崎病 14 川崎病免疫系統(tǒng)異常活化導(dǎo)致的血管炎性損傷 須經(jīng)下述兩個(gè)步驟 該假說最新研究提出 微生物毒素類超抗原引起循環(huán)中TCR2V 制性的T細(xì)胞多克隆激活 由超抗原活化的T細(xì)胞循環(huán)池中的自身反應(yīng)性T細(xì)胞表達(dá)針對(duì)靶器官 血管組織 的歸巢受體 這些表達(dá)歸巢受體的自身反應(yīng)性T細(xì)胞以特殊機(jī)制滲透入血管壁 并識(shí)別血管組織內(nèi)的自生抗原 觸發(fā)細(xì)胞與分子炎性反應(yīng)的級(jí)聯(lián)事件 導(dǎo)致免疫性血管炎的發(fā)生 2020 1 14 川崎病 15 研究發(fā)現(xiàn)川崎病患兒對(duì)結(jié)核菌素試驗(yàn)和純化蛋白衍生物試驗(yàn)有超敏反應(yīng)性 有學(xué)者認(rèn)為 川崎病患兒起病前可能有細(xì)菌感染過程 這種外源性細(xì)菌HSP65與人類同源HSP63具有共同的抗原決定簇 前驅(qū)感染后 因交叉抗原刺激 導(dǎo)致免疫自穩(wěn)機(jī)制的錯(cuò)誤調(diào)節(jié) 使針對(duì)自身HSP63的T細(xì)胞將血管組織作為靶器官 引起血管的廣泛免疫損傷 2 細(xì)菌熱休克蛋白作用學(xué)說 2020 1 14 川崎病 16 病理生理 血管周圍炎 血管內(nèi)膜炎 全層血管炎 增殖血栓擴(kuò)張 川崎病 2020 1 14 川崎病 17 川崎病的病程 非常重要 2020 1 14 川崎病 18 病理分期 期 急性期 期 亞急性期 期 恢復(fù)期 期 后遺癥期 數(shù)月至數(shù)年 血栓形成 阻塞的動(dòng)脈可再通 約1 9天 大 中 小血管炎和血管周圍炎 血細(xì)胞浸潤和水腫 約10 21天 主要影響中動(dòng)脈 彈力纖維及肌層斷裂和壞死 血栓形成 約28 31天 中動(dòng)脈發(fā)生肉芽腫 2020 1 14 川崎病 19 冠脈病變 川崎病 2020 1 14 川崎病 20 冠脈病變 川崎病 2020 1 14 川崎病 21 病理損傷范圍 皮膚 粘膜 心臟 腎臟 肝臟 大腦 肺臟 川崎病 2020 1 14 川崎病 22 年齡 性別 1 發(fā)熱2 多型紅斑3 周圍肢體變化4 眼結(jié)合膜充血5 頸部淋巴結(jié) 1 5cm 5歲以下男性多于女性 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 2020 1 14 川崎病 23 100 患者 39 至少 5天少數(shù)病人 3周或 10天可有體溫退后1 2天復(fù)升 或3次反復(fù) 1 發(fā)熱 2020 1 14 川崎病 24 發(fā)熱后數(shù)天 于手足硬腫周期出現(xiàn)多形性紅色皮疹 播散性紅斑 丘疹 斑丘疹 偶有小膿皰 可相似于蕁麻疹 多形性紅斑和猩紅熱 全身性分布持續(xù)5 7天卡介苗接種處紅斑硬結(jié) 2 多形性皮疹 2020 1 14 川崎病 25 3 四肢變化 急性期 手足末梢出現(xiàn)紅斑 硬腫 2020 1 14 川崎病 26 恢復(fù)期 指趾端脫屑 3 四肢變化 2020 1 14 川崎病 27 4 眼結(jié)膜炎 89 100 患者 急性期發(fā)熱后24 48小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn) 球結(jié)膜充血重于瞼結(jié)膜充血無水腫及分泌物1 2周消退 自限性 結(jié)膜充血 2020 1 14 川崎病 28 5 口腔黏膜病變 發(fā)病后24 48小時(shí)出現(xiàn)持續(xù)9 12天與眼充血時(shí)間相近草莓舌口唇黏膜及皮膚交界處皸裂 2020 1 14 川崎病 29 2020 1 14 川崎病 30 2020 1 14 川崎病 31 臨床表現(xiàn) 冠脈炎動(dòng)脈瘤動(dòng)脈血栓 心梗收縮期雜音心音鈍 遠(yuǎn)心律不齊心影擴(kuò)大心力衰竭ECG 冠脈癥征 2020 1 14 川崎病 32 判斷川崎病冠脈損傷程度的最準(zhǔn)確的方法是冠脈造影 2020 1 14 川崎病 33 冠狀動(dòng)脈損害 二維超聲心動(dòng)圖是診斷和隨訪CAA的主要工具 對(duì)近段冠狀動(dòng)脈的CAA而言其敏感性達(dá)100 特異性93 97 Arjuman等觀察3 16歲小兒 2DE所見左右冠狀動(dòng)脈直徑從2mm緩慢增長到5mm 略大于冠狀動(dòng)脈造影所見 國內(nèi)研究認(rèn)為 各年齡組小兒冠狀動(dòng)脈直徑 主動(dòng)脈內(nèi)徑的0 3倍可認(rèn)為有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)大 2020 1 14 川崎病 34 KD的超聲心動(dòng)圖檢查可參照下列方案 入院時(shí) 第1周末 病程第28天各作一次如無條件多次檢查 則第28天單次檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤的幾率最大病后2年內(nèi) 最好能有定期復(fù)查 CAA的大小與預(yù)后關(guān)系極大一般按Nakano提出的標(biāo)準(zhǔn)劃分為 I 小型 II 中型 III 大型 直徑8mm 冠狀動(dòng)脈損害 2020 1 14 川崎病 35 冠狀動(dòng)脈瘤多在病后第2周出現(xiàn) 3 8周發(fā)展到最大 半數(shù)在1 2 2年內(nèi)消散 1 4有所縮小 另一項(xiàng)隨訪資料表明 直徑 9mm的CAA最終都發(fā)生狹窄 15mm 發(fā)生在右冠狀動(dòng)脈者 30mm 多數(shù)發(fā)生狹窄 冠狀動(dòng)脈損害 2020 1 14 川崎病 36 6 頸部淋巴結(jié)腫大 70 病人發(fā)生 發(fā)病后1 2天出現(xiàn)持續(xù)約10天頸淋巴結(jié)腫大1 5cm以上多單側(cè)發(fā)生非化膿性 觸痛不明顯偶有頜下彌漫性腫脹 可能被誤診為 腮腺炎 2020 1 14 川崎病 37 7 多器官侵犯 消化系統(tǒng) 1 3 1 4急性期泌尿系統(tǒng) 1 3急性期骨骼肌肉系統(tǒng) 1 3急性期及亞急性期中樞神經(jīng)系統(tǒng) 15 急性期心血管系統(tǒng) 1 2急性期及亞急性期 2020 1 14 川崎病 38 發(fā)熱皮疹眼睛紅口唇干裂淋巴腫手足硬腫后脫皮川崎特征見分明川崎危害何處有警惕冠狀動(dòng)脈瘤 2020 1 14 川崎病 39 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞增高血小板增高血沉增高C 反應(yīng)蛋白增高 末梢血檢 輔助檢查 2020 1 14 川崎病 40 實(shí)驗(yàn)室檢查 球狀囊狀串珠狀 超聲心動(dòng)圖 冠狀動(dòng)脈改變 2020 1 14 川崎病 41 心臟并發(fā)癥 冠狀動(dòng)脈瘤 coronaryarteryaneurysm CAA 1 定義 1 5 2倍2 發(fā)生率 20 30 3 分型 小中巨4 時(shí)間 亞急性期5 危害 破裂猝死 2020 1 14 川崎病 42 冠脈病變 2020 1 14 川崎病 43 冠脈病變 2020 1 14 川崎病 44 診斷標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)發(fā)熱超5天 結(jié)膜充血 口唇充血楊梅舌 硬性水腫脫皮 多形性紅斑 淋巴結(jié)腫大 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2020 1 14 川崎病 45 診斷標(biāo)準(zhǔn) A 依據(jù)臨床表現(xiàn) 發(fā)熱為必備條件 上述5項(xiàng)主要表現(xiàn)具備4項(xiàng)者 即可診斷B 5項(xiàng)只具備3項(xiàng)或以下 需心臟彩超證實(shí)有冠脈擴(kuò)張或冠脈瘤 亦可確診 2020 1 14 川崎病 46 不典型KD特點(diǎn) 持續(xù)發(fā)熱伴有無法解釋的 激惹現(xiàn)象 頸部淋巴結(jié)腫大僅位于胸鎖乳突肌前緣卡介苗接種部位出現(xiàn)紅腫結(jié)節(jié)肛周潮紅脫皮陰囊皮膚潮紅血小板計(jì)數(shù)明顯增高心臟彩超提示冠脈擴(kuò)張或瓣膜返流 約60 冠脈擴(kuò)張出現(xiàn)在病程10天內(nèi) 70 心包積液出現(xiàn)在病程8天內(nèi) 川崎病 Kawasakidisease 2020 1 14 川崎病 47 卡疤 頸淋巴結(jié) 川崎病 Kawasakidisease 2020 1 14 川崎病 48 2020 1 14 川崎病 49 鑒別 猩紅熱 敗血癥 類風(fēng)濕 傳單 2020 1 14 川崎病 50 減輕或緩解血管炎抗凝血或防止血栓 治療 2020 1 14 川崎病 51 發(fā)熱30 50mg kg d熱退3 5mg kg d 阿斯匹林 抗炎 抗凝 血沉 血小板恢復(fù) 治療 2020 1 14 川崎病 52 阿司匹林 ASA 具有抗炎 抗血小板作用 為治療本病的首選藥物 日本學(xué)者推薦中等劑量 即口服劑量為30 50mg kg d 熱退后10 30mg kg d 一般持續(xù)用藥達(dá)3個(gè)月 美國心臟病協(xié)會(huì) AHA 提出 大劑量ASA口服劑量為80 100mg kg d 持續(xù)服藥至病程第14天 以后3 5mg kg d 至病程6 8周 治療 2020 1 14 川崎病 53 大劑量靜脈丙種球蛋白 1984年起多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明與阿司比林聯(lián)合應(yīng)用 療效十分肯定 迅速退熱 炎癥反應(yīng)指標(biāo)恢復(fù)加速 用此方案治療近期冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生率僅8 遠(yuǎn)期降至2 遠(yuǎn)好于單用阿司比林的對(duì)照組 分別為23 和11 而且已有資料說明IVIG治療后即使發(fā)生CAL 在1 2年內(nèi)消散的也更多 治療 2020 1 14 川崎病 54 治療 IVIG治療的機(jī)理可能的解釋包括 丙種球蛋白使單核細(xì)胞 血小板或血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的Fc受體飽和 阻斷免疫激活過程 中和可能存在的病原和致病物質(zhì) 通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)抑制抗體生成 使抗獨(dú)特型 idiotype 抗體修復(fù) 對(duì)抗原的特異抗體產(chǎn)生達(dá)到一定量時(shí) 引起抗Ig分子獨(dú)特性的免疫應(yīng)答 即抗抗體的產(chǎn)生 它維持免疫應(yīng)答對(duì)穩(wěn)定平衡 抑制血小板源生長因子 PDGF 受體途徑的激活 2020 1 14 川崎病 55 治療 IVIG已成為嚴(yán)重KD病例的首選治療 美國心臟協(xié)會(huì)建議所有KD病例使用IVIG 但本品價(jià)格昂貴 作為生物制品理論上尚不能完全排除傳播其他疾病的可能 并要求在起病7 10日使用才有肯定療效 最近有資料提示 5天使用IVIG可能是部分病例耐藥的原因 2020 1 14 川崎病 56 治療 IVIG應(yīng)在起病10日內(nèi)給予 一般而言若已出現(xiàn)蛻皮 熱退已數(shù)日的病人不再使用IVIG 因?yàn)镮VIG不可能預(yù)防其CAL的發(fā)生 但是 如果10天后仍持續(xù)發(fā)熱 IVIG仍然應(yīng)當(dāng)考慮 因?yàn)榘l(fā)熱本身是CAL的危險(xiǎn)因素 新近的美國心臟學(xué)會(huì)建議指出10天后仍有臨床或?qū)嶒?yàn)室炎癥證據(jù)者 SR CRP 應(yīng)使用IVIG 2020 1 14 川崎病 57 400mg kg Dx5d1g 2g kg Dx1 2d 丙種球蛋白 退熱 防治冠脈病變 嬰兒C 反應(yīng)蛋白增高早期PTS小于20萬 冠A病高危因素 治療 2020 1 14 川崎病 58 目前多采用原田計(jì)分法判斷 1 白細(xì)胞數(shù) 12 109 L 2 血小板數(shù) 350 109 L 3 CRP強(qiáng)陽性 40 0mg L 4 紅細(xì)胞壓積 0 35 5 血漿白蛋白 35g L 6 年齡 12個(gè)月 7 男性 治療 IVIG療法適應(yīng)證為冠狀動(dòng)脈瘤高?；颊?發(fā)病7d以內(nèi)計(jì)分 每項(xiàng)為1分 計(jì)分4分以上者為IVIG的適應(yīng)證 2020 1 14 川崎病 59 死亡率 丙球治療前3 治療后0 5 主要死因 心肌梗死冠脈瘤破裂 2020 1 14 川崎病 60 潘生丁3 5mg kg d維生素E20 30mg kg d心肌保護(hù) 其他治療 注 一般不用激素 治療 2020 1 14 川崎病 61 皮質(zhì)激素 一般情況下不用 如合并心肌炎 無法得到大劑量丙球時(shí)及IVIG治療不反應(yīng)時(shí)且病情難以控制時(shí) 可考慮與阿司匹林和潘生丁合用 治療 2020 1 14 川崎病 62 恢復(fù)期有關(guān)問題 IVIG使用后 非經(jīng)口的減毒活菌苗如麻疹 腮腺炎 水痘 風(fēng)疹的預(yù)防接種應(yīng)延遲至6 11月之后 以免IVIG中的特異抗體成分干擾對(duì)疫苗的免疫反應(yīng) 此間若接觸水痘 口服阿司比林應(yīng)考慮暫停而代之以潘生丁等 2020 1 14 川崎病 63 恢復(fù)期有關(guān)問題 小 中等大小CAA長期服阿司比林 不限制一般體力活動(dòng)但要避免競技性和耐力性體育 年長兒可做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 幼兒不合作者可做多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn) 若這些負(fù)荷試驗(yàn)提示缺血?jiǎng)t有冠動(dòng)脈造影指針 多發(fā)性CAA或巨大型CAA在阿司比林之外應(yīng)考慮用或不用華法令抗凝 這種病例在10歲以內(nèi)可不限制體力活動(dòng) 以后則應(yīng)在負(fù)荷試驗(yàn) 心肌灌注掃描的基礎(chǔ)上決定 若這些試驗(yàn)陽性應(yīng)作冠動(dòng)脈造影 2020 1 14 川崎病 64 隨訪 KD并發(fā)冠脈擴(kuò)張和冠脈瘤的高峰期約在病程15d左右 與KD發(fā)熱高峰并不在同一時(shí)間點(diǎn) 多數(shù)出院的患兒仍有發(fā)生冠脈擴(kuò)張和冠脈瘤的危險(xiǎn)性 中等以上的冠脈瘤消退時(shí)間常以年為單位 在KD慢性期 部分冠脈瘤可發(fā)展為冠脈狹窄或冠脈瘤腔內(nèi)血栓形成 引發(fā)心肌梗死甚至猝死 因此正確的KD隨訪策略非常重要 2020 1 14 川崎病 65 隨訪 參照日本循環(huán)學(xué)會(huì)和美國心臟病學(xué)會(huì)制定的KD隨訪指南 建議KD隨訪策略如下 1 在病程中無冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或急性期冠狀動(dòng)脈僅呈短暫性擴(kuò)張者 出院后口服阿司匹林3 5mg kg d 8周后可停用阿司匹林 無需限制日?；顒?dòng) 發(fā)病后4周 8周 6個(gè)月 1年和5年 隨診體檢 復(fù)查2 DE和ECG 最后1次隨訪時(shí)建議加做負(fù)荷ECG檢查 2020 1 14 川崎病 66 隨訪 2 小到中等冠脈瘤 每天應(yīng)口服阿司匹林3 5mg kg治療 直到冠脈瘤消失 冠脈瘤消退多發(fā)生在病后1 2年 1年內(nèi)隨訪內(nèi)容和時(shí)間同無冠脈擴(kuò)張和短暫擴(kuò)張類型 1年內(nèi)冠脈瘤如能夠消退 之后每年復(fù)查2 DE和ECG至升入初中 如果心臟負(fù)荷試驗(yàn)提示心肌缺血或2 DE提示冠狀動(dòng)脈狹窄 建議做冠脈造影檢查 此后每隔4 5年進(jìn)行1次包括負(fù)荷ECG在內(nèi)的隨訪 直至升入大學(xué) 對(duì)于殘留冠脈瘤即冠脈瘤發(fā)病1年后仍不消退者 升入初中后建議每2 5年行1次負(fù)荷ECG 并持續(xù)服用阿司匹林或其他抗血小板藥物治療 該類患兒病程第8周后不應(yīng)限制日?；顒?dòng) 根據(jù)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果決定限制體力活動(dòng)與否 2020 1 14 川崎病 67 隨訪 3 巨大冠脈瘤或多個(gè)中等冠脈瘤 如無冠狀動(dòng)脈梗死者 應(yīng)長期服用阿司匹林 3 5mg kg d 華法林抗凝治療 需終生隨訪 并須個(gè)體化隨訪 對(duì)巨大冠脈瘤者 應(yīng)限制日常活動(dòng) 禁止體育活動(dòng) 至少每6個(gè)月復(fù)查1次ECG 每年復(fù)查1次2 DE和胸部x光平片和負(fù)荷ECG 若心臟負(fù)荷試驗(yàn)或2 DE檢查提示冠狀動(dòng)脈狹窄 則需冠狀動(dòng)脈造影確診 這類巨大冠脈瘤難以自然消退 如有心臟缺血表現(xiàn) 應(yīng)積極選擇冠脈搭橋手術(shù) 2020 1 14 川崎病 68 隨訪 4 冠狀動(dòng)脈狹窄